一般资料:

患者,男性, 68岁,既往健康,因上腹持续性隐痛7小时就诊。伴恶心,无呕吐、腹胀、腹泻等。无胸闷、胸痛、气短,无肩背疼痛。曾就诊于当地卫生所,未查心电图,诊断为“急性胃炎”,给予肌注山莨菪碱10mg,无缓解。

体格检查:

心肺听诊未见异常,腹平软,上腹轻度压痛,无反跳痛,肌紧张。

实验室检查:

CK 2300IU/L, LDH 3210IU/L,肌钙蛋白19.3ng/ml。

分析:

该患者最可能的诊断为急性心肌梗死,因为心肌酶结果和肌钙蛋白结果提示,进一步做心电图示:急性下壁心肌梗死。

诊断意见:急性心肌梗死。

一般资料:

患者,男性, 53岁,因心悸胸闷7天入院。活动后气短,并有下肢水肿。

体格检查:

T36.8℃, P110次/分, R28次/分, BP100/60mmHg,急性痛苦病容。

实验室检查:

心肌酶谱示CK-MB 160u/L,心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现坏死性Q波、ST段呈弓背向上抬高。肌钙蛋白22.8ng/ml, NT-proBNP 1620pg/ml。

分析:

该患者最可能的诊断为急性心肌梗死,因为心肌酶结果和肌钙蛋白结果提示,心电图结果也支持, BNP结果反映出患者由于心肌梗死,表现出的心衰。

诊断意见:表现为心衰的急性心肌梗死。

一般资料:

患者男性, 22岁,因胸痛13天入院。13天前患者在跑步中突发心前区压榨性疼痛,向双上肢放射,伴有胸闷、气短、大汗淋漓,恶心、呕吐胃内容物,四肢无力、面色苍白,休息后症状持续2小时不缓解。1年前有脑出血史。

体格检查:

体温36.5℃,脉搏80次/分,血压110/80mmHg,颈静脉无怒张,双侧颈动脉未闻及杂音;双肺呼吸音清,未闻及啰音;心界不大,心律齐,心尖部闻及2/6级全收缩期杂音,无震颤及传导;腹软,剑突下轻压痛,肝脾不大,肠鸣音正常;双下肢无水肿,神经系统查体无异常发现。

实验室检查:

血细胞分析:白细胞(WBC) 4.67×10 ⁹/L,中性粒细胞(Neu) 69.1%,血红蛋白(Hb ) 138g/L,血小板(Plt) 239×10 ⁹/L;尿常规(-) ;肝肾功:丙氨酸转氨酶(ALT ) 41U/L,钾(K ⁺) 3.3mmol/L,肌酐、尿素氮正常;血脂:总胆固醇(CHO) 3.5mmol/L,甘油三酯(TG ) 1.31mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 0.69mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 2.34mmol/L,心肌酶正常, C反应蛋白(CRP)正常,腹部B超(-) ECG:Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高0.1mv, V ₁～V ₃呈QS型。

分析:

该患者最可能的诊断为急性心肌梗死,因其胸痛特点和心电图表现符合,以上病例由于不是发作早期入院,故检测心肌酶学意义不大,肌红蛋白也无意义,应进一步检测肌钙蛋白,肌钙蛋白I (cTnI ) 17ng/ml,诊断急性心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是急性心肌梗死最常见原因,但并非所有心肌梗死都由冠心病所致,患者没有任何冠心病危险因素,血脂正常排除了原发性家族性高脂血症。

诊断意见:结合脑出血病史,病因上要考虑冠状动脉畸形或冠状动脉栓塞。

一般资料:

男性, 55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包。

体格检查:

T36.8℃, P100次/分, R20次/分, BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5～6次/分,心尖部有S ₄,肺无啰音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

实验室检查:

CK 1500IU/L, LDH 1980IU/L,肌红蛋白285ng/ml。

分析:

该患者最可能的诊断为急性心肌梗死,因为心肌酶结果和肌红蛋白结果提示,进一步做心电图示: ST段V ₁～V ₅升高, QRS波群V ₁～V ₅呈Qr型, T波倒置和室性期前收缩。

诊断意见:急性心肌梗死。

一般资料:

某男性患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后出现压榨性疼痛,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。

体格检查:

基本体征正常,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,有期前收缩5～6次/分,心尖部有S ₄,肺无啰音,下肢不肿。心电图示: ST段V ₁～V ₅升高, QRS波群V ₁～V ₅呈Qr型, T波倒置和室性期前收缩。

实验室检查:

Myo: 80μg/L, CK-MB mass: 10μg/L, cTnI: 0.2μg/L;行溶栓治疗后, Myo: 323μg/L, CK-MB mass: 69μg/L, cTnI: 2.1μg/L。

分析:

根据症状和心电图结果可主要诊断为急性前壁心肌梗死。考虑溶栓治疗,根据溶栓治疗标准:①胸痛发作时间在<6小时;②年龄<80岁;③血压≤160/100mmHg,血压超标者经降压后溶栓;④无溶栓禁忌证。此患者符合溶栓标准。随行溶栓治疗。检测实验室相关指标进行溶栓效果评价,溶栓治疗后90分钟其血清或血浆心肌损伤标志物较治疗前明显增加: Myo:增加≥150μg /(L•h)或增加4倍以上; CK-MB mass:增加>24μg /(L•h)或增加>4倍; cTnI或cTnT:增加比率>0.2μg /(L•h)或增加>6.8倍,可判断心肌梗死溶栓治疗后心肌标记物升高。

诊断意见:急性前壁心肌梗死,行溶栓治疗有效。

一般资料:

患者,男性, 74岁,感冒数日,数小时前静卧休息时突然出现严重的呼吸困难,咳嗽,患者自吸支气管扩张剂给予治疗,但未见明显好转,迅速送医院急诊处理。患者既往有高血压、冠心病史及慢性阻塞性肺病史。

体格检查:

患者呈急性痛苦病容,口唇轻度发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,平静呼吸时未闻及干性啰音。心界稍有增大,心音低钝,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。检查结果:心电图示: STV ₁～V ₅升高, QRS V ₁～V ₅呈Qr型, T波倒置。

实验室检查:

血清NT-proBNP: 1210pg/m l(血清NT-proBNP参考值(≥51岁男性) :≤227pg/ml)。肌钙蛋白I (cTnI) : 0.34ng/m l(参考值:≤0.15ng/ml)。

分析:

根据患者的症状和体征,提示需要鉴别诊断患者是慢性阻塞性肺病急发所致的呼吸困难,还是由于心源性问题导致的呼吸困难。因此,我们将按流程为患者进一步确诊。

诊断意见:心肌梗死后所致左心衰,应即时行溶栓和抗心衰治疗。

一般资料:

患者,男性, 65岁。风湿性心脏病病史20年。近日感冒后出现胸闷、气促、夜间不能平卧,腹胀,双下肢水肿。查体:颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性。双肺可闻及湿性啰音。心界向两侧扩大,心音低钝,心尖部可闻及Ⅲ级舒张期隆隆样杂音。肝大,肋下三指。

超声心动图检查:

二尖瓣口面积<0.1cm ²;三尖瓣相对关闭不全,致其反流最大速度>3.0m/s。

实验室检查:

NT-proBNP: 2100pg/m l(参考值(≥51岁男性) :≤227pg/ml)。

分析:

根据患者症状和体征高度怀疑心脏疾病,行超声心动图检查后诊断为心脏瓣膜病,结合症状提示可能为右心衰。检测心衰标志物NT-proBNP远高于正常值,应判断为心衰。

诊断意见:风湿性心瓣膜病所致右心衰。

一般资料:

患者,男性, 56岁,高血压史5年,糖尿病病史2年,近1年来发现血脂增高,当天因心前区不适于急诊科就诊。

体格检查:

T36.8℃, P 98次/分, R24次/分, BP190/100mmHg。

实验室检查:

胸痛5小时后,心电图正常,心肌酶谱示Myo, CK-MB mass和hsTnT均正常。IMA 150KU/L。胸痛8小时后,再次复查心肌酶谱各指标, Myo和CK-MB mass均正常, hsTnT为40ng/L。

分析:

该患者最可能为心肌缺血期,尚未出现大面积的心肌坏死,但是略有增加的hsTnT提示医生注意患者发生心肌坏死,而敏感性较低的Myo和心肌坏死晚期指标CK-MB mass尚未出现异常。此结果提示医生需对患者及时进行治疗,防止进一步出现大面积心肌坏死。

诊断意见:心肌缺血,尚无大面积心肌坏死。

一般资料:

患者,女性, 47岁,因“胸闷,心慌6 ⁺个月”就诊入院。

体格检查:

T 36.4℃; P 69次/分; R 18次/分; BP 120/90mmHg;心前区可听见心脏杂音。

实验室检查:

心脏彩超显示:风湿性心脏病联合瓣膜损害,主动脉瓣狭窄(轻度) ,反流(中-重度) ,二尖瓣狭窄(轻度)反流(轻度) ,三尖瓣反流(轻度) ,肺动脉瓣高压(轻度) ,左室收缩功能测值正常。

分析:

诊断为风湿性心脏病联合瓣膜损伤,建议行瓣膜置换术。围术期中对患者血清hsTnT检测分析。结果显示:

诊断意见:心瓣膜置换术后患者心功能不断恢复, hsTnT能很好地反映心脏手术后恢复情况。