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第三节 慢性心力衰竭的实验室检查
心力衰竭( heart failure)是一种复杂的临床综合征,因各种原因的初始心肌损伤引起心脏结构和功能的改变,逐渐导致心室泵血功能低下,心脏不能泵出足够的血液满足组织代谢的需要,或者在提高充盈压力后才能泵出组织代谢需要的相应血液。按照心力衰竭发展的速度可将心衰分为急性与慢性,慢性心力衰竭(chronic heart failure)是临床极为常见的危重症,是各种不同病因器质性心脏病的主要并发症。我国慢性心衰住院率占同期心血管疾病的20%,而死亡率占40%,随年龄增长发病率与死亡率显著增加。心钠素(cardiac natriuretic peptides, cNP)是心肌细胞产生的一种神经激素,其主要功能是增加尿/钠排泄,降低血管紧张素-醛固酮引起的血管收缩及血压升高。cNP主要分为ANP (大量储存于心房)、B-型尿钠肽(BNP,主要储存和释放部位在心室)和CNP (主要储存在血管)三种。其中以BNP最稳定,近年来被作为心力衰竭的实验室诊断指标。
一、 实验室分析路径（图6-7）
二、 相关实验
多项实验室常规检查有助于对心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据,指导治疗。血清或血浆B-型尿钠肽或N末端前脑型尿钠肽与左室功能不全的程度呈正相关,是目前作为判定心衰严重程度的最新检测指标。对于临床疑似心衰患者通常进行血浆或血清B-型尿钠肽或N末端前脑型尿钠肽的定量检测。
1. 血清或血浆B-型尿钠肽和N末端前脑型尿钠肽检测
B-型尿钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)和N末端前脑型尿钠肽(N terminal pro-Brain Natriuretic Peptide, NT-proBNP)是由心室肌细胞合成,右心室容量负荷增加,室壁压力增加,心肌细胞损伤等因素是导致BNP代偿性分泌增加的主要原因。BNP和NT-proBNP是pre-proBNP的酶解产物,两者以等量的方式释放入血,并以BNP发挥生物学作用,主要参与扩张血管,维持血压动态平衡,促进尿钠排泄和利尿,拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统等作用。NT-proBNP和BNP的代谢方式不完全一致,分别以肾脏排泄或受体-配体途径代谢, NT-proBNP的生物半衰期较BNP更长,因此其检测敏感性更高。
图6-7 慢性心力衰竭实验室分析路径图
血清或血浆NT-proBNP的检测主要采用电化学发光免疫法、双抗体免疫荧光法、化学发光免疫法和微粒体增强酶联免疫荧光法等。体内BNP和NT-proBNP水平基本不受体位改变和日常活动的影响,且不存在日内波动和日间波动,因此其采血无需固定体位,没有时间要求。但血清或血浆NT-proBNP水平受测试者年龄和性别影响,因此其参考值范围具有年龄和性别差异。BNP>100pg/ml即可诊断心功能不全或心衰。
2. 血细胞分析
心衰患者常伴有贫血,贫血是加重心衰的因素之一,如果白细胞增加及有核左移提示有感染,也为心衰发生常见诱因。
3. 甲状腺功能检测
甲状腺功能亢进或减退均是心衰的病因和诱发加重的重要原因。
三、 结果判断与分析
正常情况下BNP在心肌细胞内以前体(pro-BNP)形式存在,当心肌损伤或心功能不全时,心室压力增高,容积增大时,心肌细胞内的pro- BNP分子水解为活性形式的BNP和非活性形式的NT-proBNP,从心肌细胞内大量释放入血,血液中BNP或NT-proBNP的浓度升高提示心衰时心室压力升高及容积的增加,其含量均能反映心力衰竭的程度,且与心功能评价指标(NYHA分级)有很好的相关性,随纽约心脏病协会(NYHA)心功分级增加而呈现指数性增加。2001年和2004年欧洲心脏病协会(ESC)和美国临床生化科学院(NACB)均已将BNP/NT-proBNP的检测列入了“心衰诊断及治疗指南”和“心肌标志物的应用指南”。
（一） 心衰诊断
BNP或 NT-proBNP的检测可提高心衰诊断的准确性,心衰患者无论有无临床症状, 其BNP或 NT-proBNP水平均有明显升高,升高幅度与心衰严重程度成正比。BNP或 NT-proBNP水平在心衰早期即可升高,因此BNP或 NT-proBNP检测可用于无症状性心衰诊断和心衰早期诊断的筛选指标。由于BNP或 NT-proBNP检测的灵敏度( 97%)和阴性预测值( 96%)都非常高,当BNP或 NT-proBNP检测水平不高的疑似心衰患者基本上可排除心衰诊断。
（二） 心衰分级
由于BNP或 NT-proBNP升高幅度与心衰严重程度成正比,结合临床症状可根据BNP 或 NT-proBNP水平对心衰进行分级。美国NYHA关于心衰分级与对应的BNP与NT-proBNP水平见表6-1,原则上BNP或 NT-proBNP可作为预测慢性心力衰竭及严重程度的独立指标,但是在诊断心衰时必须结合临床。
表6-1 NYHA心衰分级与BNP/NT-proBNP水平相关性
注: *为对数转换数据
（三） 呼吸困难鉴别诊断
NT-proBNP或BNP可用于鉴别诊断心源性或肺源性所致的急性呼吸困难,血清或血浆NT-proBNP或BNP的异常增高则高度提示呼吸困难可能为心衰所致,肺源性呼吸困难时NT-proBNP或BNP水平不会增高。
（四） 心肌梗死后心功能监测与预后判断
在急性心肌梗死患者,发病早期血清/血浆BNP/NT-Pro-BNP的水平均会显著升高,一周后达高峰,但此时患者不一定出现心衰表现,但连续监测患者血清或血浆NT-proBNP或BNP水平可协助监测心肌梗死患者的心功能状况和判断预后。