皮质醇增多症又称库欣综合征(Cushing syndrone )是肾上腺皮质疾病中最常见的一种,由多种原因引起肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素(主要为皮质醇)所致。皮质醇增多症按病因可分为ACTH依赖性和非依赖性皮质醇增多症两大类。主要临床表现为满月脸,多血质面容,向心性肥胖,皮肤紫纹,痤疮,高血压和骨质疏松等。肾上腺的病变可为增生、腺瘤或癌。儿童患者癌较多。

实验室分析路径见图5-6。

皮质醇增多症的诊断包括功能诊断和病因诊断,尽管部分皮质醇增多症患者有典型的临床症状和体征,但明确的诊断及病因诊断要依靠实验室检查的支持。

皮质醇是肾上腺皮质分泌的一种类固醇激素,在生理状态下, 89%以上的循环血中的皮质醇与皮质类固醇结合球蛋白(corticosteroid binding globulin, CBG)和白蛋白相结合,其中大部分与CBG结合,皮质醇的降解主要在肝脏。

标本要求:血清或肝素、EDTA或枸橼酸钠抗凝的血浆均可。用枸橼酸钠抗凝的血浆测定结果要比用肝素、EDTA抗凝的血浆低10%左右。标本在室温下放置不宜超过8小时, 2～8℃下放置不宜超过48小时。超过48小时不能检测的标本应置-20℃以下保存,避免反复冻融。

检测方法:放射免疫分析法、发光免疫分析和电化学发光免疫分析。

参考范围(ECLIA) :上午8时: 147.3～609.3nmol/L;下午4时: 64～340nmol/L;午夜12时: ≤165.6nmol/L。

标本要求用24小时尿,加10ml甲苯防腐混匀,量尿液总体积(ml ) ,再取混匀尿液约20ml准备用于萃取提纯。室温下放置不宜超过8小时, 2～8℃下放置不宜超过3天,标本禁用叠氮钠防腐。

检测方法为放射免疫分析法和高效液相色谱法等。

参考范围(ECLIA) : 5～165nmol/24h。

检测方法为比色法。 标本: 24小时尿。参考范围:成年男性13.8～41.4μmol/24h,成年女性11～28μmol/24h。

检测方法为化学显色法和气相色谱法。标本: 24小时尿。参考范围:成年男性28.5～61.8μmol/24h,成年女性20.8～52.1μmol/24h。

检测方法为放射免疫分析法、酶免疫分析法、电化学发光免疫分析法等。标本收集当天受检者应戒烟,停用甘草制剂和咀嚼烟草;标本收集前3小时不刷牙;禁饮禁食15～20分钟,清水漱口后,静息,弃去第一口唾液,将唾液收集器中的棉棒置于舌下,待唾液自然流入,防止混入水、血和痰,使棉棒饱和。唾液标本在室温下可储存7天, 5℃下储存3个月, -20～80℃下储存1年。室温下储存1个月,浓度降低9.2%( 95%可信区间3.8%～14.3%) ,冻融次数在4次以内并不影响其浓度。影响因素:使用皮质激素类药物如抑郁症患者、糖尿病患者、高血压患者及患牙龈炎、口腔溃疡、口腔有伤者。

促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH)是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。它的合成和分泌是腺垂体在下丘脑促皮质素释放激素(CRH)的作用下,在腺垂体嗜碱性粒细胞内进行的。标本要求用血浆。血浆用塑料管分装,不应用玻璃试管。冰水送检,送检后立即检测。

检测方法为放射免疫分析法、免疫放射分析法、发光免疫分析和电化学发光免疫分析法等。

参考范围: 0～18.9pmol/L。

硫酸脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone sulfate, DHEA-S )主要来源于肾上腺皮质网状带,女性几乎全部来自肾上腺皮质,男性95%来源于肾上腺。DHEA-S有极微弱的雄激素活性,几乎不显示任何的昼夜节律波动。

检测方法为放射免疫分析法、电化学发光免疫分析法。

参考范围(ECLIA ) :男性: 0.44～13.4μmol/L;女性: 0.26～11.0μmol/L;儿童: 0.01～16.5μmol/L。

小剂量地塞米松抑制试验、大剂量地塞米松抑制试验、美替拉酮试验、CRH兴奋试验。

血细胞分析、血电解质及血气分析和糖耐量试验等。

午夜血皮质醇水平波动在280～740nmol/L,则诊断皮质醇增多症的特异性可达98%。午夜血皮质醇水平易受各种应激因素影响,波动较大,疾病早期常在正常范围,假阴性多,单次测定意义不可靠。皮质醇增多症患者皮质醇的分泌通常失去正常的昼夜节律,即晨间分泌高于正常,午夜的分泌不低于正常或高于午后的分泌水平。血皮质醇昼夜节律消失为筛选库欣综合征敏感性最强的检测指标,对于血皮质醇节律,三点法( 8∶00, 16∶00, 24∶00)敏感性高于两点法( 8∶00, 16∶00或8∶00, 24∶00)。影响因素:口服雌激素、避孕药,或妊娠、情绪紧张、疼痛、焦虑、抑郁等情况下血皮质醇水平往往增高。在使用泼尼松龙、甲泼尼龙或泼尼松治疗的患者会出现假性皮质醇升高。美替拉酮试验可导致11-脱氧皮质醇升高,由于交叉反应也可出现假性皮质醇升高。患21-羟基酶缺损的患者,体内21-脱氧皮质醇升高,因而可出现皮质醇升高。

①1mg地塞米松过夜抑制试验:清晨8时采血测皮质醇,午夜一次口服地塞米松1mg,次晨8时测皮质醇。②标准小剂量地塞米松抑制试验:第一、二天,收集24小时尿测尿游离皮质醇,尿17-羟皮质类固醇和肌酐;第三、四天口服地塞米松,每次0.5mg、每日4次,或每次0.75mg、每日3次,同时收集24小时尿测定尿游离皮质醇, 尿17-羟皮质类固醇和肌酐,第四天16时取血测皮质醇。

小剂量地塞米松抑制试验是确诊库欣综合征的经典方法,正常人血皮质醇抑制率超过50%。单纯性肥胖者尿17-羟皮质类固醇可偏高,小剂量地塞米松抑制试验后可同正常人。库欣综合征患者垂体ACTH对皮质醇的负反馈作用有一定的抵抗性,肾上腺腺瘤患者皮质醇分泌呈自主性,小剂量地塞米松不能受抑,仍高出对照值50%以上。在使用放射免疫吸附法检测时,地塞米松与皮质醇一般无交叉反应。1mg地塞米松过夜抑制试验有较高的假阴性率, 2mg地塞米松相当于4倍的皮质醇生理分泌量,故2mg地塞米松抑制试验较1mg地塞米松过夜抑制试验更为可靠。试验的结果往往与基础皮质醇的水平呈正相关,即基础皮质醇水平越低,抑制试验阴性率越高。

具有生物活性的游离皮质醇经唾液腺腺泡细胞扩散进入唾液,成为唾液皮质醇,能反映大约70%的血清游离皮质醇水平。皮质醇在血液和唾液中5分钟内就能迅速达到平衡。因其不受血清CBG变化的影响,一般认为唾液皮质醇能反映血中具有生物活性的游离皮质醇水平,并且其浓度不受唾液流速的影响。欧洲内分泌学会在2008年库欣综合征的诊断指南中推荐将午夜SC的检测作为CS的筛查指标之一。无论何种病因引起的库欣综合征其唾液皮质醇的高峰及低谷值都是明显升高的,且其昼夜节律往往消失。正常人群午夜唾液皮质醇水平多低于3.0～4.0nmol/L。单纯性肥胖患者的午夜唾液皮质醇均值为0.6～3.8nmol/L,而库欣综合征患者的均值为22.7～89.8nmol/L。

血皮质醇大部分与CGB结合,不具有生物活性,具有生物活性的血游离皮质醇可随尿排除,即尿游离皮质醇。测定尿液游离皮质醇比测定血中总皮质醇更能准确反映肾上腺皮质的分泌功能,是目前诊断皮质醇增多症最可靠指标,敏感性可达95%。为提高测定的准确性,可连续测定2～3天后取平均值。24小时尿游离皮质醇正常上限波动范围在80～120μg/24h。水平高于正常上限支持皮质醇增多症的诊断。异位ACTH综合征患者24小时尿游离皮质醇水平明显高于其他类型的患者。肾上腺皮质癌表现为皮质醇增多症者, 90%以上尿液游离皮质醇在200μg/24h以上,而正常人应低于100μg/24h。

17-羟皮质类固醇为皮质醇的主要代谢产物,测定24小时尿17-羟皮质类固醇排量可间接反映24小时皮质醇的分泌情况,理论上优于单次血皮质醇测定。尿17-羟皮质类固醇增高主要见于各种原因所致的皮质醇增多症,尤以肾上腺皮质肿瘤增高最为显著,往往大于70μmol/24h。肾上腺癌或异位ACTH综合征患者尿17-羟皮质类固醇,尿17-酮皮质类固醇往往非常高,尿17-羟皮质类固醇常大于138μmol/24h,甚至高达267μmol/24h,和(或)尿17-酮皮质类固醇大于174μmol/24h。单纯性肥胖者尿17-羟皮质类固醇也会高于正常值。一些肝酶诱导剂可加快可的松的代谢而不形成带有Porter-Silber色谱原的衍生物,导致假阴性结果。葡萄糖、果糖、维生素C、尿酸、胆红素、丙酮以及某些药物如磺胺嘧啶、奎宁、肼屈嗪、司可巴比妥等也会产生Porter-Silber反应产物而对结果造成干扰(完成Porter-Silber颜色反应的Porter-Silber比色法是测定尿17-羟皮质类固醇的常用方法)。

尿17-酮皮质类固醇是肾上腺皮质激素和雄激素的代谢产物,皮质醇增多症患者尿17-酮皮质类固醇增高,但由于受睾丸和卵巢内分泌功能的影响, 尿17-酮皮质类固醇比尿17-羟皮质类固醇特异性差。当肾上腺癌伴或不伴皮质醇增多症时,其值较尿17-羟皮质类固醇增高显著,而肾上腺腺瘤却降低或正常。正常人和ACTH依赖性皮质醇增多症患者中,尿17-酮皮质类固醇排泄量是尿17-羟皮质类固醇的1.5～2.0倍。

ACTH的检测主要用于ACTH依赖性和非ACTH依赖性皮质醇增多症的鉴别诊断。传统RIA可检测ACTH的低限为2.2pmol/L。当ACTH高于正常高值时,则支持ACTH依赖性皮质醇增多症。如检测不到,则支持非ACTH依赖性皮质醇增多症。用IRMA法可检测ACTH的低限为1.1pmol/L。此法检查肾上腺腺瘤,自主性双侧肾上腺增生所致的皮质醇增多症的血ACTH持续性低于1.1pmol/L时,可确诊为ACTH依赖性皮质醇增多症。一般库欣综合征患者血ACTH升高,通常在16.5～44pmol/L。异位ACTH 综合征患者的血ACTH明显升高,通常>44pmol/L。

①经典大剂量地塞米松抑制试验( 3日法) :试验第1天留24小时尿,测定尿游离皮质醇作为对照。第2天起口服地塞米松2.0mg,每6小时1次,连续2天。在服药的第2天再留24小时尿,测定尿游离皮质醇,若下降到对照值的50%以下为经典大剂量地塞米松抑制试验被抑制,反之则为不被抑制。②过夜8mg地塞米松抑制试验:过夜8mg地塞米松抑制试验为简化的大剂量地塞米松抑制试验,即在午夜零点一次服用8mg地塞米松,次日晨血皮质醇降低50%以上为被抑制。目前仍作为鉴别ACTH依赖性皮质醇增多症病因的重要试验。如用药后相同时间点血皮质醇抑制程度达到或超过基础值的50%即可诊断库欣综合征。本试验的特异性为100%,敏感性约为92%。肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征的患者多不能达到满意的抑制。

每4小时口服美替拉酮500～750mg,共24小时,留服药前一日、服药日及服药次日的24小时尿,测尿17-羟皮质类固醇,服药次日8时测定血浆11-去氧皮质醇和皮质醇。美替拉酮为11-β-羟化酶的抑制剂,可阻断11-去氧皮质醇转化为皮质醇,使皮质醇合成停留在11-去氧皮质醇阶段,因而皮质醇合成减少,血中皮质醇降低,对下丘脑-垂体的负反馈抑制作用减弱, ACTH分泌增多,进一步刺激肾上腺皮质,使11-去氧皮质醇及其代谢产物明显增加。尿17-羟皮质类固醇升高超过基础值70%或血11-去氧皮质醇较基础值显著升高,常作为诊断库欣综合征的标准,库欣综合征患者约有70%出现阳性反应,但异源性ACTH患者无阳性反应。因为肾上腺肿瘤为自主性分泌,不受ACTH调节,故无反应。

患者休息2小时后,一次性静脉注射100μg人工合成的羊CRH _1-41,分别测定注射前30分钟时、注射后30分钟、60分钟、90分钟、120 分钟CTH和皮质醇的水平。正常反应为刺激后ACTH和皮质醇峰值≥基础值100%。绝大部分库欣综合征患者在注射CRH后ACTH 较基础上升35%以上,血皮质醇上升20%,而异位ACTH 综合征和肾上腺肿瘤者无反应。本试验可提高对ACTH 依赖性皮质醇增多症的鉴别能力。注射CRH后的常见不良反应有短暂轻微的兴奋状态,面部轻微充血、潮红及口腔内金属味,一般均能耐受。

肾上腺皮质腺瘤的特征之一是不分泌雄激素,而腺瘤以外的肾上腺皮质随内源性ACTH分泌减少而趋于萎缩,血清DHEA-S低于1μmol/L时支持肾上腺皮质腺瘤的诊断。肾上腺癌往往合并雄激素高于其他类固醇,合成的雄激素以DHEA-S为主要代表,与其他肾上腺皮质类固醇相比DHEA-S浓度越高,越有理由怀疑肾上腺癌。

几乎所有的异位ACTH综合征患者的血钾都偏低,通常<3.0mmol/L。一些患者还伴有低钾性代谢性碱中毒。明显的低钾性碱中毒还常见于肾上腺癌。但约10%库欣综合征患者也有低钾血症,需结合其他检查加以鉴别。异位ACTH综合征患者血中 往往大于30mmol/L。

皮质醇增多症实验室诊断主要是判断患者血液、唾液皮质醇昼夜节律消失,午夜血皮质醇,唾液皮质醇浓度明显升高,尿游离皮质醇排泄增加, ACTH升高多支持异位ACTH综合征,库欣综合征诊断, ACTH降低多支持肾上腺腺瘤诊断。