溶栓和抗凝过程必须进行监测以达到最佳溶栓和抗凝效果并避免出血并发症的发生,临床常用凝血酶时间、纤维蛋白原和纤维蛋白(原)降解产物检测来监测溶栓效果和调整用药剂量。抗凝药物不同监测实验不同,不同疾病状况抗凝目标也不尽相同。口服抗凝剂时检测PT,得到其INR值作为监测指标;普通肝素最常使用APTT检测作为其监测指标;低相对分子质量肝素应采用抗FⅩa试验检测抗FⅩa活性作为其监测指标。无论何种类型肝素,剂量多少,都应监测血小板数量,以发现肝素诱发的血小板减少症。

溶栓治疗及抗凝治疗的监测实验室路径见图3-10、图3-11和图3-12。

不同种类药物的溶栓和抗凝作用点不同,应根据其特点选择不同的检测试验,调整药物剂量以达到最佳目标。

1. 纤维蛋白原(FIB )测定。

2. 凝血酶时间(TT )检测。

3. 纤维蛋白(原)降解产物(FDPs )检测　在经过一定比例稀释的待测血浆或血清中加入FDPs抗体包被的胶乳颗粒悬液,胶乳颗粒与FDPs结合后发生凝集,凝集强度与样本中FDPs含量成正比。通过标准曲线可准确定量样本中FDPs含量。

4. 血浆凝血酶原时间国际标准化比值(international normalization ratio, INR)测定　INR=(患者PT/正常人平均PT ) ^ISI,检测PT可由仪器自动计算得到INR值。

5. 血浆活化部分凝血活酶时间(APTT )测定。

6. 活化凝血时间(activated clot time, ACT)　在待检全血中加入白陶土部分凝血活酶悬液,可充分激活FⅫ、FⅪ,启动内源性凝血途径,引发血液凝固。该试验是内源性凝血系统敏感的筛选试验之一,常用于监测体外循环肝素用量。

7. 抗FⅩa试验　可用毛细血管血、全血或血浆检测。未组分肝素或低分子量肝素与AT-Ⅲ形成复合物,加入过量的Ⅹa与之中和,用发色底物法测定剩余Ⅹa,可推算出血中未组分肝素或低分子量肝素的含量。引起血小板4因子(肝素有力的抑制剂)释放的因素,均会造成错误结果,如不能使用玻璃容器,血样收集后应在1小时内离心,并充分离心。

8. 血小板计数。

9. AT: A测定。

10. 血小板聚集试验(PAgT)　各实验室应建立不同诱导剂的参考范围。

11. 血小板4因子(platelet factor 4)抗体检测 常用ELISA法。其原理为用血小板4因子包板,待检标本的血小板4因子抗体其与结合,再加入酶标记的单抗显色,其吸光度与待检标本的血小板4因子抗体量相关。不同的试剂盒其参考范围不同。

12. 5羟色( 5-hydroxy-tryptamine, 5-HT )胺释放试验　常用荧光光度法进行检测,其原理是血小板从外周血中摄取5羟色胺,并贮存于致密颗粒,血液中90%的5羟色胺集中在致密颗粒内。当血小板活化时5羟色胺从致密颗粒释放到细胞外。血浆或血小板中的5羟色胺与邻苯二甲醛进行缩合反应,产生荧光发色团。用荧光光度计进行测定,与同样处理的标准物比较,求得5羟色胺含量。5羟色胺含量血浆中为( 54±1.8 ) ng/L,血小板中为( 603±14 ) ng/10 ⁹血小板。

该试验反映血浆中纤维蛋白原水平,并受血液循环中纤维蛋白(原)降解产物(FDPs )的影响而延长。溶栓药物激活纤溶系统,使纤维蛋白原水平降低,并产生FDPs,使TT延长。当TT小于正常对照的1.5倍,提示纤溶活性不足,但TT大于正常对照的3倍时,其临床出血并发症增加3倍。目前多数学者认为溶栓目标一般应将TT控制在正常的1.5倍。

溶栓药物激活纤溶系统,使纤维蛋白原降低,直接测定FIB可判断溶栓效果。当FIB大于1.5g/L时,提示纤溶活性不足,但FIB小于1.2,其临床出血并发症增加3倍。因此溶栓时FIB维持在1.2～1.5g/L为最佳。

当FDPs小于300ug/L时,提示纤溶活性不足, 但FDPs大于400ug/L时,其临床出血并发症增加3倍。因此溶栓过程中检测FDPs,使其维持在300～400ug/L最为适宜。

肝素与其辅因子抗凝血酶Ⅲ结合后能灭活凝血酶,中和活化的Ⅺa、Ⅹa、和Ⅸa,从而延缓和阻止纤维蛋白形成。小剂量普通肝素(UFH ) ( 5000～10 000U/24小时) ,可以不作实验室监测,但在应用中等以上UFH (>10 000U/24小时)时,必须进行实验室监测。通常在应用肝素6小时后检测,使APTT达到正常的1.5～2.3倍为宜,在此范围内可获得最佳抗凝效果而出血风险最小。APTT达到正常对照的1.5倍时,定为肝素起效阈值,超过2.5倍时,出血几率增加。值得注意的是,在用肝素过程中,如采用静脉滴注者应停止滴注后2小时方可做本试验。否则,不易判断是否是由于肝素过量所致的凝血时间延长。

低分子量肝素(LMWH)的药理作用与普通肝素相似,但使用方法简便,效果优于普通肝素,出血发生率为普通肝素的1/3。因此,每天使用一剂5000AFⅩaU 的LMWH皮下注射时,可不作监测。使用低分子量肝素治疗时随着其剂量的增加,凝血酶形成受阻,凝血酶生成时间延长, APTT延长,但这些检测结果与治疗的效果常不一致。监测低分子量肝素治疗较好的方法是抗因子Ⅹa试验。该法快速、可靠、重复性好。临床用药安全有效的血浓度范围是0.5～0.8A FⅩaU/ml。

口服抗凝剂的药理作用主要是维生素K拮抗作用,可抑制维生素K依赖的凝血因子——FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的活性。由于FⅦ的半衰期较短,因此用PT监测口服抗凝剂的量比APTT更敏感。PT检测凝血因子,其灵敏度依赖于组织凝血活酶的质量,组织凝血活酶来源不同、制备方法不同,使各实验室间及各批次试剂间PT测定结果差异较大,可比性差,对口服抗凝剂疗效的判断影响较大。ISI (international sensitivity index, ISI)是组织凝血活酶试剂国际敏感指数, ISI越小,组织凝血活酶试剂越敏感。INR= (患者PT/正常人平均PT) ISI,仪器检测PT自动计算报告INR值。使用INR结果可缩小各实验室PT测定技术和试剂的差异,使抗凝治疗监测中,各种PT结果具可比性。抗凝剂量应根据患者的个体反应和手术种类依所需达到的效果而调整。口服抗凝药物易受多种药物、食物以及机体代谢水平的影响,产生协同或拮抗作用。

在体外循环和血液透析过程中,需使用较大剂量UFH (>5U/ ml )作为抗凝剂。此时需选ACT作为监测指标。UFH在1～5U/ml范围时, ACT下肝素浓度有较好的相关性。在体外循环过程中, ACT维持在300～400秒为宜,手术结束后用鱼精蛋白中和肝素后ACT应恢复到正常范围(<125秒)。

肝素抗凝治疗的副作用之一是血小板减少,常发生于肝素使用后2～14天。无论肝素类型,剂量多少,建议在治疗前和治疗中作常规血小板计数,以发现肝素诱发的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT )。用药前及用药后每周1～2次,若低于50×10 ⁹/L或血小板减少超过基线的50%以上,则需停药。

肝素与AT的亲和性是其抗凝活性的关键, AT: A的正常血浆水平为80%～120%,此时使用UFH有较好的抗凝效果。在较大剂量和持续应用肝素时AT消耗性减少,当AT: A低于70%, UFH的抗凝效果降低;低于50%时, UFH几乎失效;若在AT水平尚未恢复时停用肝素,易诱发血栓形成。因此,在使用UFH的全程中,均必须定时检测AT: A,使其维持在参考范围,以判断UFH是否有效。若AT: A小于70%,需及时补充血浆或抗凝血酶制剂。

APTT和肝素定量测定的结果不总是相关的,作为一个反映患者总体凝固水平的APTT试验,其结果常被以下几种情况影响:①肝素的存在(导致APTT延长) ;②可能有炎症存在(FⅧ: C和FIB水平升高,对抗因肝素影响的APTT延长)。基于这一原因,血浆肝素水平的测定是对APTT结果的一个必要补充。APTT和血浆肝素水平不一致的情况见于:①肝素水平正常, APTT轻微延长:如炎症(常见于手术后) , AT缺乏。②低肝素水平, APTT延长很多:存在止血紊乱(循环中抗凝物、凝血因子缺乏等)。血浆肝素的安全有效剂量范围是0.3～0.7U/ml。

肝素诱导的血小板减少是由于机体产生了血小板4因子抗体,引起血小板激活,形成血小板血栓而导致血小板减少。正常人血小板中加入疑似HIT患者血清和肝素后若不能发生正常聚集,则提示患者血清中存在相应抗体。

HIT患者阳性。

HIT患者血小板受到激活,血小板内5羟色胺因释放降低可证实HIT的诊断。