血管性血友病(von Willebrand disease, vWD)是由于血浆中von Willebrand因子(vWF)数量和(或)质量异常所致的一种出血性疾病。该病可有TBT、APTT延长、FⅧ: C降低,诊断时应与血友病A鉴别。TBT、APTT、血小板计数是vWD诊断常用的筛选试验; vWF抗原(vWF: Ag )、vWF瑞斯托霉素辅因子(vWF: Rcof)、vWF胶原结合分析(vWF: CBA)检测是vWD诊断的特异性试验;同时检测vWF: Ag和vWF: CBA有利于vWD分型诊断。

实验室分析路径见图3-6。

vWF在正常生理性止血中的作用一方面是在初期止血中作为桥梁介导血小板黏附于受损血管内皮下的胶原上,另一方面作为FⅧ的载体,防止蛋白酶对FⅧ的水解,因此, vWD患者有初期止血功能障碍,同时也可出现二期止血功能障碍。实验室检测包括筛选试验、特异性试验和鉴别分型试验。分型试验对vWD的治疗、预防和基因咨询是必需的。

1. 血浆凝血酶原时间(PT )测定。

2. 血浆活化部分凝血活酶时间(APTT )测定。

3. 出血器测定出血时间(TBT)。

4. 血小板(PLT )数量检测。

5. 封闭时间(closure time, CT)检测 PFA-100 ^TM检测CT,是使用一次性反应杯,内有一层有微孔的膜,孔上覆盖着胶原、肾上腺素或ADP。当抗凝血从膜的小孔中抽吸出来时,血小板在诱导剂作用下发生聚集并将小孔阻塞,所需时间称“封闭时间”。该法可以快速而方便地确定vWF依赖的血小板功能,这种使用全血模仿体内高切力的状态能非常敏感地筛选出vWD。

6. vWF抗原(vWF: Ag)检测。

7. vWF胶原结合分析(vWF: CBA)检测。

8. 凝血因子活性检测。

9. 瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验(ristocetin induced platelet aggregation, RIPA ) 在特定的搅拌条件下,在待检富血小板血浆中加入瑞斯托霉素,使其血小板发生聚集,悬液的浊度随之下降,光电池将光浊度的信号转换为电讯号,在记录仪上记录下电讯号的变化。根据描记曲线予以计算血小板聚集的程度及速度。采血过程中应避免血小板激活,否则影响结果判定。各实验室根据使用的仪器、诱导剂及浓度建立参考范围。大部分vWD患者RIPA减低或缺如。

10. vWF瑞斯托霉素辅因子(vWF Ristocetin cofactor, vWF: Rcof) 检测用新鲜或甲醛固定的正常人血小板加上待检血浆和瑞斯托霉素,其血小板发生聚集,悬液的浊度随之下降,光电池将光浊度的信号转换为电讯号,在记录仪上记录下电讯号的变化。根据描记曲线予以计算血小板聚集的程度可得到vWF: Rcof的量。正常范围为500～1500U/L。大多数vWD患者vWF: Rcof降低。

11. vWF多聚体分析 一般采用SDS-凝胶电泳分析。将患者血浆标本先进行SDS琼脂糖凝胶( 1%～1.4%)电泳,然后用 ¹²⁵I标记的抗vWF单抗进行反应,作放射自显影分析,不同相对分子质量的多聚物区带可明显地分开。本法在vWD的分型诊断中有较大的应用价值。

TBT作为一期止血缺陷的筛检试验,反映血管壁和血小板的功能。vWF缺陷时影响血小板黏附功能 因而大多数vWD的患者, TBT延长,由于该试验敏感性不高, TBT正常也不能排除诊断。

vWF数量或功能障碍时, FⅧ活性丢失,患者APTT延长而PT正常,轻型vWD患者, APTT可能正常。

vWF缺陷影响血小板功能而非数量,因此血小板计数和形态为正常,以此可鉴别vWD与血小板减少引起的出血。

该试验使用全血模仿体内高切力的状态确定vWF依赖的血小板功能,可以非常敏感地筛选出vWD。vWD时通常CT延长。

不同筛选试验对vWD筛查效能不尽相同(见表3-2 )

该试验是vWF数量的检测,其水平在1型和3型vWD患者降低;在 2型vWD患者可正常。

vWF数量或功能障碍时,其对FⅧ的保护功能丧失, FⅧ活性丢失。在大多数严重的vWD (包括严重的1型和3型)、2A型和2N型vWD, FⅧ: C降低;轻型患者, FⅧ: C也可以正常。

瑞斯托霉素是一种在vWF存在时可诱导血小板发生聚集的抗生素,即vWF具有瑞斯托霉素辅因子的活性。因此,大多数vWD 患者vWF: Rcof降低( 2N型vWD除外)。

vWF是由相同亚单位组成的一系列大小不等的多聚体,多聚化程度对vWF生物活性具有重要意义,多聚化程度越高分子量越大,其生物活性越高。vWF不同多聚体的缺乏表现为不同类型vWD。

瑞斯托霉素是一种在vWF存在时可诱导血小板发生聚集的抗生素,加入外源性瑞斯托霉素后评价血小板的聚集程度,可判断受检血浆中vWF的功能。大多数vWD患者RIPA降低或缺如, 2B型可增高。

该试验检测vWF与胶原结合的能力,即同时检测vWF的数量和质量。在没有条件开展vWF多聚体分析的实验室,使用vWF: Ag与vWF: CBA比值可对vWD进行分型诊断。

不同分型试验对vWD诊断的效能不同(见表3-3)。

①自幼发病,以皮肤、黏膜出血为主,表现为皮肤瘀点瘀斑、鼻出血和齿龈出血,女性月经增多。重者可发生内脏出血。关节、肌肉血肿少见。②多为自发性出血或外伤、手术后过度出血。③在出血程度上有较大的个体差异,部分1型vWD患者无自发性出血表现。④有或无出血表现家族史,有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。

①全血细胞计数;②APTT/PT;③血浆纤维蛋白原测定:筛选检查结果多正常或仅有APTT延长且可被正常血浆纠正。

①血浆vWF抗原测定(vWF: Ag ) ;②血浆vWF瑞斯托霉素辅因子活性(vWF: RCo) ;③血浆FⅧ凝血活性(FⅧ: C)。

①血浆vWF多聚体分析;②瑞斯托霉素诱导的血小板聚集(RIPA ) ;③血浆vWF胶原结合试验(vWF: CB) ;④血浆vWF与FⅧ结合活性(vWF: FⅧB )。对有明确出血史或出血性疾病家族史患者,建议分步进行上述实验室检查,以明确vWD诊断并排除其他出血相关疾病。

①有或无家族史,有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。②有自发性出血或外伤、手术后出血增多史,并符合vWD临床表现特征。③血浆vWF: Ag<30%和(或) vWF: RCo<30%, FⅧ: C<30%见于2N型和3型vWD。④排除血友病、获得性vWD、血小板型vWD、遗传性血小板病等。

vWD分型诊断见表3-5。