当对医疗卫生的需求明显大于现有医疗卫生资源时，必须决定怎样最好的分配有限的医疗卫生资源。医疗卫生资源分配的决策可以出现在多个层面，从国家卫生系统（宏观层面）到紧急大型事故中的伤员抢救、运输（微观层面），检伤分类（triage）就是一种医疗卫生资源分配决策系统，用于急诊部门、大型事故及灾难中大量病人治疗和转运优先顺序的分配。在事故和灾难中，对伤员进行分类是每个医护人员需要最先完成的重要任务之一。

检伤分类表示“分类、排序”的意思。最早由战时的紧急需要催生，之后民用检伤分类系统被不停地改进和发展，现已广泛地应用于急诊部门和灾难救援中。

发生灾难时，造成的伤亡超过了当地卫生部门的承受能力，医疗需求与医疗资源之间存在着严重的不平衡，在这种情况下，检伤分类需要决定谁先得到治疗而谁暂时无法得到治疗。遭受自然灾害和人为灾害时所使用的检伤分类标准是不一样的，要根据伤员的数量、受伤的严重程度、发生事故的地理位置和支援资源的到达时间而定。检伤分类执行员除了要具备快速熟练评估分类的能力之外，还需要了解灾害的起因和重大程度、附近医疗机构的地点、承受能力以及医疗水平等。总之，灾难检伤分类是一种理念，其目的就是尽最大努力抢救最多数量的伤员。以下是世界医师协会推荐的灾难检伤分类标准：①生命垂危，需要立即治疗，而且有望救活的伤员（红色标志，优先1级）；②生命没有立即的危险，需要紧急但不是立即处理的伤员（黄色标志，优先2级）；③不需要或仅需要简单处理的伤员（绿色标志，优先3级）；④心理受到创伤需要安慰和镇静的病人（没有特别的分类标志）；⑤病人的伤情超过目前已有的救治能力，如严重的辐射伤害或者严重烧伤，当时当地无法救治，或者复杂手术病例迫使医生不得不在这个病人和其他病人之间作出取舍（黑色标志，放弃治疗）。

较完善的灾难检伤分类需要三个阶段：现场分类（初级分类）；医疗分类（二级分类）；伤员后送。

（1） 现场分类由当地受训过的救援人员或医疗人员或第一批进入现场的救援人员开展。

（2） 可以在现场或现场附近的检伤分类区进行。

（3） 根据伤员伤情（呼吸、循环和意识状态）的严重程度，对伤员进行分类（详见本节“三、检伤分类的方法”）。

（4） 如果条件允许，可以用红色、黄色、绿色和黑色四种颜色对伤员进行标记。

现场检伤分类可以使救援、治疗和转运工作及时、有效地进行，并能优化医疗资源和后勤支援人员的配置。

（1） 现场分类以后，医务人员需要快速对伤员进行进一步的伤情评估（按照现场分类的优先顺序进行），以判断具体受伤部位和受伤程度。

（2） 在伤员收集区（CCP），由资深的医生担任检伤分类主任，根据伤员的伤情进行分类，以确定其需要的医护级别。

（3） 掌握不同创伤的预后至关重要（如烧伤，爆震伤，挤压伤或是与化学、生化或核武器接触造成的伤害）。

（4） 优先治疗那些从现场治疗中受益最大的伤员，而对那些不治疗也能存活和即使治疗也会死亡的伤员则暂时不予治疗。

伤员后送的首要任务是把重伤员运送到医疗资源相对充足的地方，使其及时得到进一步救治。根据二级分类，也就是伤员伤情的严重程度及现有的设备，合理运送伤员。

为了使伤员能得到及时治疗，初级分类和二级分类的分类区应靠近灾难现场，但又要相对远离现场以确保安全。检伤分类区的位置选择要考虑以下几点，即：①靠近灾难现场；②选择远离危险源和污染源的上风向的安全场所；③选择免受气候条件影响的地方；④选择伤员容易看到的地方；⑤选择有便于陆地和空中运输通道的地方（图3-1）。

灾难检伤分类中，在世界上较广为接受的是美国人提出的START系统，另外还有Careflight、Triage Sieve、STM等方法；还有适用于儿童的JumpSTART和PTT方法。它们的特点是使用快速、简单，对专业医疗技能要求不高，如果希望检伤分类的效果能够确实体现，应当使该方法在灾害现场所有不同专业工作人员中尽量普及。

目前还没有证据表明其中一种方法优于其他方法。但不论采用哪一种分类方法，最终通常都将患者分为四类。红色颜色码：危重但应可以救活的伤员；黄色：中度受伤的伤员；绿色：轻伤的伤员；黑色：在现场条件下不治或伤势太重即将死亡或死亡可能性很大的伤员。

我国目前还没有自己的检伤分类系统，下面介绍START系统。

START（simple triage and rapid treatment简单分类，快速治疗）是1983年由美国加州Newport Beach的Hoag医院和the Newport海岸警备队所提出的。

其主要内容是要求对每名伤员的分类时间＜ 60秒。在整个检伤分类的过程中，只进行手法开放气道和直接按压止血两项处理，而不进行更高级的抢救措施，如辅助通气、心肺复苏等。

有学者提出，毛细血管再充盈时间不能很好地预测低血容量。因此，1994年出现了改良START，用桡动脉的搏动代替毛细血管再充盈时间来判断循环状态。

1995年，Hodgetts和Mackway-Jones提出了Triage Sieve的检伤分类方法，目前在英国和澳大利亚部分地区使用。Triage Sieve与START的区别在于呼吸和循环的评估。Triage Sieve把呼吸频率＜ 10次/分或＞ 30次/分都定义为异常；并将脉率＞ 120次/分的伤员分类为“immediate”（紧急）。

现场分类以后，要根据优先顺序对伤员进行进一步的检查以更详细地评估伤情，为下一步的医疗分类提供信息。同时，如果现场情况允许，给予初步的抢救措施以保存伤员的生命。具体步骤如下：

检查气道是否通畅。检查患者的口腔内有无异物，颌面部、主气管有无可能引起气道梗阻的外伤。如果气道存在问题，应立即使用手法开放气道，并清除口腔内分泌物或异物。凡是存在明显受伤机制的创伤患者，都应怀疑有脊椎损伤的可能，除非后来被除外。所以对这类患者，开放清理气道的同时要注意保护颈椎（使用抬下颌法）（见第六章/第六节/二、脊柱损伤）。

检查呼吸。用看、听、感觉的方法检查呼吸，还可以把手放在患者胸壁上感觉呼吸运动。需要评估通气的质量，包括频率、深浅（潮气量）、模式以及对称性，以确定是否存在通气不足或通气过度。充分暴露胸部，通过视、触、听、叩的方法，查找严重胸部创伤的线索。应着重辨别有无张力性气胸、开放性气胸、大量血胸、连枷胸，如存在这些创伤，需要立即做紧急处理（如果条件允许）。

检查循环。检查桡动脉（婴儿为肱动脉）搏动，注意脉搏的频率、节律、强弱。如果患者清醒或者可以触及外周动脉，则没有必要触诊颈动脉。能够触及桡动脉搏动提示我们收缩压至少在80～90mmHg，如果仅能触及颈动脉搏动提示收缩压可能在60～90mmHg之间。同时注意皮肤的颜色、温度、毛细血管再充盈时间。皮肤苍白、湿冷，脉搏细数，意识水平下降是早期判断低灌注（休克）的最好指标。检查有无明显的外出血。如果有，立即控制出血（大多数的出血可以通过直接压迫法止血）。

神经功能检查。评估伤员的意识水平，瞳孔大小和对光反射，偏瘫征象和脊髓损伤平面。国际上广泛采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断意识水平。这是一种简单、快速的方法（表3-1）。

暴露/温度控制。进行检查时要充分暴露受检部位，以免遗漏伤情。通常使用敷料剪来剪开伤员的衣物。检查完毕后，要注意保温，可以使用保温毯或其他可以使用的材料遮盖伤员的身体，以防出现失温。

第一步检查是为了发现危及生命的伤情，并立即进行保命的抢救措施，可以避免出现可预防性死亡，为进一步的高级生命支持赢得时间。

对于被发现的危及生命的伤情立即给予相应的抢救措施，可以提高伤员的生存率。抢救措施基于“边检查，边抢救”的理念，仍然遵循ABC的顺序。

气道。如果气道有梗阻（窒息、打鼾、咯咯声、喘鸣音）或存在气道梗阻的风险，应立即使用适当的方法解除梗阻，如抬颏法（chin-lift）和推下颌法（jaw-thrust），清除异物，使用吸引器，口咽导管或鼻咽导管。如果患者存在喘鸣音，若现场条件允许可能需要立即建立高级气道。

呼吸/通气/氧合。早期可严重影响通气功能的外伤包括：张力性气胸、连枷胸、大量血胸和开放性气胸，应尽早发现并处理这些外伤。如：张力性气胸穿刺减压、封闭胸壁开放性伤口、固定连枷胸。如果通气不足（R ＜ 8次/分或呼吸表浅），立即使用硅胶复苏球辅助通气。如通气过度（呼吸过快），给予高流量氧气。所有多发创伤的患者都应给予高流量氧气（如果现场条件允许）。使用便携式脉氧仪监测SpO ₂有助于判断氧合状况。

循环/控制出血。控制出血非常重要，同时可能需要建立静脉通路进行补液治疗。使用大口径的套管针至少建立两条静脉通路，一般选取上肢的静脉。需要注意的是，积极的补液不能替代确切的止血。有些情况下，输液过多可能导致出血量增加，如腹腔内出血。

其他的抢救措施还包括：固定穿刺异物和将伤员固定在担架上。

只有当第一步检查完成，所有抢救措施已经开展，患者的生命体征稳定后，才开始第二步检查。第二步检查是从头到脚的详细体检，目的是发现在第一步检查可能被遗漏的、不会危及生命的损伤。何时进行第二步检查要视情况而定，最好是在脱离现场的伤员收集区进行。

第二步检查就是运用视、触、叩、听的方法进行全面的体格检查，同时收集伤员的病史。检查步骤如下：

包括血压、脉搏、呼吸和氧饱和度（如果可以测量）。在情况允许的时候，生命体征的检查可以与第一步检查同时进行。不过，对于严重创伤的患者，在初期取得血压、脉搏和呼吸的准确数字并不重要。测量这些数值可以留待为伤员完成必需的抢救措施、病情稳定以后再进行。生命体征需要定期检查、记录。一般重症伤员每5分钟检查一次，病情稳定的患者每15分钟检查一次。在伤员病情变化和给予治疗后也要检查。

需要迅速地获得伤员的病史，并记录。以下英文单词可以帮助记忆，用以提醒病史的主要成分。如：Symptoms、Allergies、Medications、P-Past History、L-Last Meal、 E-Events，等等。

要特别注意患者的主诉，这可以提示创伤的部位，并会影响进一步的体检。寻找严重创伤的线索，如发生过的意识丧失，气短，颈部、背部、胸部、腹部或者盆腔的疼痛等症状。注意询问上次进食/水是什么时候，吃的是什么？很多伤员需要外科手术，因此需要了解最后的进食时间。同时要记录伤员的既往史、过敏史、药物史。

头部、颌面部有无挫伤、擦伤、裂伤、出血和畸形；注意有无Battle征（乳突瘀斑），熊猫眼，脑脊液鼻漏或耳漏（以上均为颅底骨折的表现）；检查颅骨、面部、眼部、外耳、口腔及下颌骨有无异常。检查瞳孔大小和对光反射。

颈部有无挫伤、擦伤、裂伤和畸形，有无颈静脉怒张（见于心脏压塞、张力性气胸），有无气管移位，有无皮下气肿，颈椎有无压痛和畸形。

胸部胸壁有无伤口、挫伤、擦伤和畸形。触诊胸壁检查有无骨折，必要时行胸廓挤压实验。双侧呼吸音是否存在，是否对称（双上肺及下肺），有无啰音或喘鸣音。如果呼吸音不等或消失，叩诊确定是否有气胸或者血胸。听诊心音。

腹壁有无伤口、挫伤、擦伤，有无腹部膨隆；触诊四个象限，注意有无压痛和肌紧张。腹部的叩诊和听诊在院前作用不大。

骨盆有无伤口、挫伤、擦伤和畸形。行骨盆挤压试验，按压耻骨联合，检查骨盆的稳定性。不稳定的骨盆骨折不要再次检查。

四肢有无伤口、肿胀和畸形；有无压痛、不稳定和骨擦感；注意四肢的末梢循环、运动和感觉以判断神经血管功能。

背部有无伤口和出血。可以听诊背部的呼吸音，触诊脊椎有无压痛和畸形。如果怀疑伤员有脊椎损伤，此步骤应在使用轴线翻转法将伤员转移到脊柱板担架的时候进行。

当对伤员的伤情进行充分的评估以后，收集的信息可以用来进行二级分类。二级分类一般在伤员收集区进行，应由现场最有经验的外科医生负责。目前国际上有两种用于二级分类的方法：SAVE Triage和Triage Sort，它们为合理安排治疗的优先顺序提供了更具体的指南。

SAVE Triage是专门为巨大灾难如大地震设计的，这时现场的医疗资源有限，而后送伤员接受确切治疗的时间延误。它需要与START联合使用。SAVE Triage中认为灾区的伤员应该被分为三大类：①无论接受多少治疗都将死亡的患者；②不管是否接受治疗都将存活的患者；③在野外接受治疗将明显受益的患者。只有最后一组患者可以预期病情的改善。SAVE Triage的目的是把有限的医疗资源应用于那些最有希望从中受益的伤员，使资源的分配更加合理。首先要评估各种外伤患者的存活率，然后把治疗的预期收益与资源消耗以及存活率结合在一起，计算出治疗价值。描述这种关系的等式如下：

治疗能产生最大价值的患者拥有最高优先权。如果把挽救生命的预期收益定为100分，则其他的预期收益的分数可能如下：

生命= 100；挽救肾脏= 75；挽救肢体= 50；避免感染= 25。

资源也可以定为相对应的分值。充足且容易替代的资源分值较低，供给有限、很难被替代的资源分值较高。举例如下：

医生的1小时工时= 3；1L生理盐水= 2；1剂止痛药= 1；1块伤口敷料= 0.5。

举例来说，敷料加压包扎在出血的伤口上可以挽救生命，而只需要很少的材料和医务人员很短的时间。当存活率达到100%时，通过等式可以计算出治疗该患者的价值：100 / 0.5 × 1 = 200。那么这名患者将是第一优先接受治疗。

相反，50%烧伤的患者，需要大量的液体治疗、止痛药物、工时以及大量敷料。如果是一名老年患者，存活率为50%，需要医生的1小时工时，4L生理盐水，1剂止痛药，第一个4小时需要更换1块敷料，那么他的治疗价值计算如下：100/（3 + 8 + 1 + 0.5）× 0.5 = 4。该患者的优先级很低，应被分类为黑色。

由于早期无法将伤员转运到一个完备的医疗系统，这些信息可以用来指导在野外治疗的优先顺序，这是START所无法完成的任务。

另一种二级分类的方法是Triage Sort，它需要和Triage Sieve联合使用，用于在医疗资源相对较充裕的灾难中，为大量伤员的治疗和转运进行排序。它结合格拉斯哥昏迷评分、通气频率和收缩压得到一个加权分数，根据这个分数对伤员进行分类。

医疗分类是一个动态的过程。因为伤员的病情是在不断变化的，所以需要反复对伤员的状况进行重新评估并做出适当的调整；这样还可以纠正初次检伤分类时对伤员的不恰当分类（过高或过低）。有时候，现场抢救措施可能会降低确切治疗实施的紧迫性。但有时候，由于增援医务人员的到来，伤员也可能被重新分配，例如由原来黄色颜色码的伤员转为红色颜色码。

当灾难发生时，对伤员的快速评估和治疗是最重要的。此时检伤分类的作用无可取代，特别是资源有限的时候。目前发明了很多种检伤分类的方法，但没有证据表明哪一种方法优于其他方法。最广为接受的检伤分类方法并不是建立在循证医学基础上的。关于这些方法的可靠度和信度的研究以及在大量伤员情况下的使用的研究还很少。而且，当涉及生物、化学制剂或放射性污染时，在易用性、可靠度和信度方面还没有人对现有的检伤分类方法进行评估。未来需要研究针对全部危险的大量伤员检伤分类的方法，以确保准备充分以及灾难中的国际合作。