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六、比较影像学与影像学检查合理应用和优化组合
（一）比较影像学 1.X线平片
无法定性诊断冠心病，一般情况下心脏形态、大小和肺血管纹理多无异常改变。但对显示继发于左心功能不全的肺淤血、肺水肿以及预后评估等有重要意义，对并发症如室壁瘤以及鉴别诊断有一定的帮助。
2.超声心动图
既能显示心脏形态结构变化，又能观察室壁节段性运动异常，能够初步提示肇事血管所对应的病变。此外，结合多巴酚丁胺负荷试验可提高探测心肌缺血的敏感性。但声窗窄、空间分辨率低、近声回声弱，观察心尖和心外膜受限，而且具有明显的操作者依赖性。
3.核素心肌灌注扫描
疑似冠心病病人分别在运动（或负荷试验）和静息状态下行 99mTc-MIBI-SPECT检查，通过检测有无心肌缺血，可诊断冠心病。冠心病心肌梗死患者需明确活力心肌多寡时，可实施 18F-FDG-PET显像，这是目前评估存活心肌最可靠的无创性检查方法。但价格昂贵，且无法识别心内膜下心肌梗死为其不足。
4.冠状动脉无创性成像 （1）冠状动脉CTA：
冠状动脉CTA可多视角观察管腔且能显示管壁结构，目前已在临床广泛应用（图1-13-11）。冠状动脉CTA阴性排查率高，但阳性预测值低，因此对合并明显钙化病变的血管段无法准确地判断管腔的狭窄程度，此外对支架内狭窄判断也受限，目前尚无法全面取代X线导管法冠状动脉造影（图1-13-12）。现阶段主要用于冠心病筛查等，但由于辐射剂量大，尚不能作为普查方法。此外由于时间分辨力低，对心功能的评估远不及超声心动图和MRI。
图1-13-11 正常CT冠状动脉成像：男，48岁，心前区不适10天余，CT冠状动脉成像左冠前降支（左）及右冠状动脉（右）曲面重建图像，显示管壁光滑、管腔无狭窄
（2）冠状动脉磁共振血管造影：
冠状动脉磁共振血管造影仍处于试验研究阶段，目前仍在发展和完善之中。
（3）血管内超声成像（IVUS）：
在心导管基础上发展起来的血管内超声成像（Intravascular Ultrasound，IVUS）不仅能够直接显示管腔和管壁结构，而且能够识别斑块的性质。脂质斑块表现为低回声影，无钙化的纤维斑块表现为无声影的强回声，钙化灶则表现为有声影的强回声。目前IVUS与冠状动脉介入技术的结合能进一步优化治疗效果。
（4）光学相干断层成像：
光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）与IVUS有些类似，但成像导管是由单一光导纤维组成。OCT利用近红外线从组织反射回来的不同光学特征进行组织分析成像，其最大优势在于它的高分辨率，达10μm，比IVUS分辨率高10倍，可以从组织水平清楚显示血管壁的结构，虽然其穿透率不及IVUS，但特别适合评估各种冠状动脉硬化斑块的特征。目前OCT技术仍有待于进一步发展和完善，但其显示内膜增殖等细微结构能力以及区分脂质斑块、纤维斑块和钙化斑块的能力均明显优于IVUS，有望成为评价不稳定斑块、评价支架治疗效果的理想手段。
图1-13-12 左图为男，72岁，发作性胸痛2年余。右冠状动脉近段可见长段钙化斑块（箭头），管腔评价明显受限。右图为另一患者，女，77岁，右冠状动脉支架植入术（箭头）后，因支架金属影明显，CT亦无法评价支架内情况
（二）冠心病影像学检查合理应用和优化组合
现阶段X线冠状动脉造影仍然是诊断冠心病的“金标准”。全面评估冠心病最理想的无创性检查方法是CT成像结合心脏MRI，这两种方法的优势互补，基本上能够满足临床需要。前者旨在识别和判断冠状动脉狭窄，后者旨在通过显示心脏结构、功能、心肌活力等，准确地把握心肌缺血或梗死的发生和发展阶段。核素心肌灌注显像和PET等能够进一步对心肌缺血和心肌活力进行有效的判断。冠心病介入治疗结合IVUS和OCT则可进一步完善手术治疗效果。
（陆敏杰 赵世华）