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八、肝性脑病
肝性脑病是由于肝功能不全或门静脉分流所致的中枢神经系统功能紊乱。其常见诱因：蛋白摄入过多，便秘，消化道出血，感染，应用镇静剂，氮质血症，外科手术（门-体分流术），低钠、低钾血症，碱中毒，脱水（过度限制液体摄入、过度利尿、大量放腹水、腹泻、呕吐），低血压或低血容量（消化道出血、周围血管扩张、休克、手术），低氧血症，贫血，发热，应用精神病类药物（安定、吗啡等），饮酒等。
（一）发病机制与分类（表1-8）
表1-8 肝性脑病的分类
（二）诊断与分期（表1-9）
表1-9 肝性脑病分期
应该进行相关辅助检查，并排除其他导致精神症状的疾病：如酒精性肝病、肝豆状核变性等。
（三）治疗
1. 病危，一级（或特级）护理，心电监护，记出入量，吸氧。
2. 床旁胸片、心电图、快速血糖。
3. 评估意识状态，如Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病或明显躁动者，请ICU会诊以明确是否需转入重症监护室呼吸支持或持续应用镇静药物。
4. 分为两点 ①消除病因：A型治疗急性肝衰，B型或C型部分与门体分流相关的，可用介入治疗或手术阻断门体侧支循环，C型重点是肝移植，包括原位肝移植和肝细胞移植。②消除诱因：包括控制感染和出血，及时纠正缺氧、低血糖、电解质紊乱，避免快速大量排钾利尿和排放腹水。
5. 降低肠道氨和其他神经毒性物质的吸收。门冬氨酸鸟氨酸，根据病情调整剂量；精氨酸，15～20g，1～2次/日。纠正氨基酸比例：支键氨基酸注射液，250ml，1～2次/日。
6. 营养支持 首日应禁食蛋白，随病情好转、神志清醒逐渐增加蛋白质量（目标＞40g/d）。通过肠道和（或）胃肠外途径补充足够能量。
7. 导泻 口服乳果糖，10～30ml，3次/日，保持患者大便次数在3～5次/日；盐水1000ml清洁灌肠（可加食醋20～40ml）；乳果糖60ml保留灌肠。
8. 肠道细菌的调整 整肠生、聚克胶囊等。
9. 镇静 必要时应用东莨菪碱0.3～0.6mg或地西泮10mg肌注。
10. 脱水治疗 有脑水肿表现或Ⅲ、Ⅳ期患者应用甘露醇脱水。
11. 抗生素 当不能排除有感染时应考虑抗感染治疗。
12. 人工肝支持系统、肝移植详见相关章节内容。