Piece 12
偶遇蓝血人

2016年8月份的一个下午，我路过急诊大厅门口，护士长在我身后叫我，原来是有一位老年女性患者，出现昏迷，给予行气管插管，机械通气，但甲床还是发绀，抽出来的动脉血，有点像蓝墨水。蓝血人？亚硝酸盐中毒？我立即联想到读过的一篇文章，是宁波市第一医院急诊医学科宗建平主任在急诊医学相关公众号上推出的关于抢救蓝血人即亚硝酸盐中毒患者的文章。于是快速走到抢救大厅病床前，患者为81岁老年女性，询问家属，患者除既往有慢支病史之外，无其他特殊病史，平素跟患者一起居住的还有一位83岁的老伴，老伴身体状况尚可，目前在家。患者起病经过为“被发现昏迷5小时”，即早晨起床时，呼之不应，没有及时就诊，中午呼叫救护车接入我院急诊，患者的老伴还在家，子女已到医院，提供的信息就这些。入急诊查体，体温脉搏尚可，血氧饱和度低于80%，血压偏低，呼吸偏弱，自主呼吸存在，8~10次／分，中度昏迷，甲床和嘴唇发绀明显，双侧瞳孔2毫米，对光反应迟钝，心肺腹部无明显异常。肌张力低，肌力不配合。巴氏征阴性。考虑呼吸衰竭，慢阻肺，肺部感染，脑血管意外？急诊给予气管插管，机械通气治疗。机械通气给予80%的氧浓度，氧饱和度也只有85%~90%。检查血常规，CRP，无明显异常；血生化，心肌酶，肌钙蛋白均正常；血气分析，提示氧分压偏低，呼吸衰竭成立；头颅胸部CT，提示老年脑改变，慢支表现。患者典型的特点：甲床和嘴唇发绀，呼吸机维持，无改善，血气分析抽的动脉血呈蓝墨水样，跟多数人的红色动脉血不同。看患者胸部CT，就是普通慢支表现，无肺炎或者肺部明显病灶。已经给予机械通气，高浓度氧，氧合不至于那么差。肺栓塞或者亚硝酸盐中毒？典型的蓝血人表现，明显符合亚硝酸盐中毒，这是我的直觉判断，需要印证。因此，让家属把患者的老伴接到医院，询问最近两三天进食的食物都有哪些。和患者一起进食的只有老伴一人，很快问出了线索。患者和老伴食用了一锅腌制的腊肉炖黄花菜，两人头一天下午和晚上都吃这个菜，患者早上起床时就呼之不应，患者老伴也有类似表现，甲床和嘴唇也有轻度发绀，稍有头晕和心悸表现，但神志清楚，对答可，自觉症状不严重。为了稳妥起见，我特地让护士抽了两位老人的动脉血送到上级医院查血气分析，上级医院的血气分析里有高铁血红蛋白这个指标。结果两位老人都严重超标，昏迷老太太超过正常值的20多倍。亚硝酸盐中毒诊断更加明确了。最后对两位老人都给予亚甲蓝治疗，解毒，效果非常显著，到了19:30左右，老太太不但完全清醒，而且脱机拔管了，给予普通吸氧，生命体征平稳，发绀的甲床和嘴唇转红润了。两位老人一周内就痊愈出院了。