三 研究内容与研究目标

对健康城市开展案例研究所需要收集和分析的内容，根据国外相关文献主张，涵盖了过程和结果两方面，如de Leeuw（2003）强调要研究健康城市的共同因素，如多部门合作、社区参与等在具体项目进行中（发起、建立愿景、行动计划制订、评估等方面的例子）的情况；又如Baum（1993）强调要包含对健康城市举措的政治过程的更复杂分析，并要分析采纳健康城市方法的城市在健康与生活质量改善方面的情况。

而国内对健康城市的研究，到目前为止总体上更多关注的是健康城市的政策内容或结果领域，有大量文献主要是在探讨诸如计划指标构建、项目标准，以及具体诸如健康管理、社区卫生服务、健康教育、城市建设和规划、环境生态、体育健身、循环经济等在健康城市建设中应该怎么做，甚至诸如虫害防治、动物咬伤要不要纳入健康城市计划。还有文献虽然对爱国卫生或卫生城市与健康城市两者间的异同进行了比较分析，但着墨最多的是结果指标和议题范围的宽窄，如认为国内健康城市多为清洁卫生、缺乏心理健康指标等，而对于两者在过程方面的差别则较少深入探讨甚至很少提及。

对健康城市的政策内容诸如有哪些内容、有哪些指标等方面的研究是必要的，但只是关注健康城市的政策内容是不够的。因为，健康城市这个理念的特色就在于其涉及的过程（Davies，Kelly，1993）。de Leeuw（2012）也指出，使健康城市运动区别于其他城市健康举措的，是对一套价值观的承诺，这些价值观是统领城市背景下的健康发展的，是与社区开发、平等、社会融合、跨部门管理、政策开发等有关的，特别是明确地提到这个事实，即城市健康开发是每个人的事情。Davies和Kelly（1993）更明确地指出，在决定个人和社区的健康状况方面具有决定性影响的通常是一个社会过程，“钥匙”（key）似乎是存在于复杂的自然体系或生态学理念中。正如Hancock（1993）所说，健康城市的概念化因素包括两个方面，一是健康概念；二是成就健康的战略策略。成就健康的策略是与承认项目作为一个过程以及这个过程的公共政策和社区参与方面等有关的那些方面。这对研究工作的意蕴就是：关注过程，与关注产出一样多。

在卫生政策领域，重视政策内容而忽视政策过程的情况并不少见。早在20世纪90年代，Walt（1994）就指出，太多的卫生政策错误地把注意力放在改革的内容上，而忽视了政策改变涉及的行动者、开发和执行变革的过程以及政策开发于其中的环境或背景，但后者恰是理想的政策结果没有得到实现的原因。政策改变是一个深远的政治过程，影响着政策的发起、形成和执行。因此，Walt认为卫生政策领域迫切需要更综合的框架，以便更好地解释政策。她借鉴政治经济学和其他学科的有关知识，提出了著名的“政策分析三角”——一个综合了政策环境、过程、行动者和内容的分析框架。该模型更系统地思考了政策的主要影响因素：内容、过程、背景（context）和行动者之间的互动，从而有助于探索政策制定的复杂和混沌的事实（Gilson，Buse，Murray，Dickinson，2008）。在这个模型提出之后，无数有关卫生和卫生改革的学术论文使用此框架来组织材料，以便解释是什么驱使了政策变迁（Buse，Dickinson，Gilson，Murray，2007）。而且，由于该模型简明并既能够进行回溯研究，也能够对未来做出分析，这也给政策的战略管理提供了一个工具，因此其影响也在扩大（Gilson，Buse，Murray，Dickinson，2008）。

根据Walt和Gilson（1994）的“政策分析三角”模型，政策内容是对过程、行动者和环境的一些或所有维度的反映，正是这些维度导致了政策选择和实施的有效或无效，其理由在于：第一，政策是通过政策过程而制作出来的，这个过程包括议题提上政策议程、政策被制定和实施等；第二，行动者必须被看作是真实的人们和实际中存在的群体，没有参与者就没有系统，行动者在权力结构中的地位、其自身的价值观和期望，影响着政策过程；第三，“行动者”又受到其生活和工作的环境背景的影响，政策不仅仅是描述的或规范的，也不是开发于一个社会真空中的，而是复杂的社会、政治和经济因素间的互动的结果，政策建构于和执行于特定的历史背景中，其产生取决于时间和地点。政策环境涉及宏观政府层次和微观的制度层次，并包括社会、经济、政治（包括价值体系）等因素。

本书遵循Walt（1994）的分析路径，考虑到政策过程的好坏一定程度上可以由其结果来反映，政策结果是对政策内容、过程的检验，所以本书在Walt和Gilson（1994）“政策分析三角”的基础上，加入了政策成效评价，从而形成了一个包括政策内容、环境、过程、参与者和成效“五位一体”的分析框架，以此入手分析健康城市在我国城市——上海的推广和具体实践。在本书中，政策环境因素是所有方面的解释变量，同时政策背景也是动态和变化，政策过程和行动者不言而喻也是政策内容的解释变量，而政策内容可以说受到了其他所有方面的影响，但由于健康城市建设某一时段的政策内容的特点将对随后的政策过程的发展趋势和方向产生影响，所以政策内容也可以成为一个解释变量。至于政策成效，虽然它是政策过程的结果，但因其而起的政策调整等也会影响到未来的政策内容，例如解决了的问题不会再提上议题，错误的会被纠正，所以，政策结果也是一个解释变量。

图1—1 健康城市建设政策过程的分析框架

同时，由于本书的研究主题是健康城市，所以研究的具体问题、分析衡量的标准，主要依据的是WHO健康城市的概念、原则原理和战略策略。第一，在政策内容分析方面，本书主要分析上海市健康城市建设对健康决定因素采取行动的范围、层次。WHO健康城市基于健康的社会模式，其干预的层次远比针对行为等因素的干预更为复杂。WHO健康城市项目《城市健康计划》或《城市健康发展计划》要求解决更广泛的健康决定因素，包括要延伸到Dahlgren和Whitehead的健康社会决定因素模型的最外一圈，即总的社会经济和环境条件（Green，Acres，2009）。第二，在行动者分析方面，本书集中分析上海市健康城市建设的多部门合作和公众参与，理由在于多部门合作和当地人们的参与是健康城市的基础策略和原则（WHO，1990），健康城市项目的目的就是要把健康置于政治决策制定者和城市健康和社会体系的关键利益相关者的议程上，并在更广泛的人口中建立健康意识（Hall，Davies，2010）。第三，对上海市健康城市建设的政策过程分析，本书采用WHO健康城市开发过程模型，并覆盖Hancock（1993）所说“一个成功的健康城市所具有的特征”的大部分内容。第四，关于健康城市建设的健康成效分析，主要依据WHO健康定义、健康决定因素模型和衡量城市健康状况的指标体系来进行。

通过对上海市健康城市建设政策过程、内容、行动者、环境和结果的分析，本书力图达到如下研究目标：第一，描述、衡量上海市健康城市建设发展的水平、特征，在健康城市的各种关键原则、核心方面，确认其好的、强的或成功的方面，以及不足和问题；第二，发现、确认那些促进和阻碍健康城市的理念、原则和策略在中国典型城市上海健康城市建设中的影响；第三，基于研究发现，对上海市健康城市建设的未来发展提出相应的政策建议。

关于对健康城市进行研究的意义，de Leeuw（2003）指出了两个主要方面，一是可以加强相关知识基础，促进健康城市发展有关知识共同体的建立；二是通过给城市健康的决策制定提供信息，提供有效可行的实践方式，从而推动健康城市实践的发展。而通过开展对中国城市开展健康城市建设情况的研究，提供来自东方的发展中国家健康城市建设的经验，其意义除了以上de Leeuw（2003）所说的两方面外，还有其他针对性意义，即一是有利于国内健康城市建设的完善和发展；二是以来自东方发展中国家的经验，在全球不同层次国家、城市以及社区不同行动者间进行交流和分享，能够有助于其他类似地区的健康城市项目学习复制别的城市的成功经验，并避免犯同样的错（Ogawa，2002）。