第二节 健康与贫困脆弱性

本节将探讨本书所关注的健康贫困与健康贫困脆弱性，先对健康贫困的形成机理、特征及影响因素进行分析，然后引入健康贫困脆弱性的概念，探讨其与健康贫困的区别与联系，并剖析我国健康贫困脆弱性的人群特征，为后面展开我国农村老年人健康贫困脆弱性识别研究奠定基础。

一 健康风险与健康贫困

（一）健康风险冲击的作用机理

世界卫生组织在1946年成立之初就在其宪章中赋以健康权威定义：“健康是一种在身体上、心理上和社会上的完美状态，而不仅仅是指没有疾病和虚弱。”关于健康的探讨，学术界主要从能力和权利两个视角出发。[54]其一，健康是一种能力，一种为保障个体在身体、精神、社会适应能力与自我感觉上取得良好平衡的风险承担能力；[55]其二，健康是一种人权，无论是国际上的《阿拉木图宣言》《世界人权宣言》，还是我国的《宪法》，都明确规定了对于健康权利的保障。健康是个体获取社会资源、实现自我发展的人力资本，是家庭乃至整个社会良性运行的重要保障。

然而，相当数量的家庭仍然陷于健康贫困的泥沼里无法自拔，健康致贫对贫困的贡献度愈加显著。在史蒂文（Steven Russel）看来，健康风险主要强调疾病所造成的经济损失，而福利损失的后果就会带来经济贫困。[56]健康风险会降低家庭创造收入的能力，通过两种方式产生作用：一是健康风险直接影响家庭收入，家庭成员由于健康问题而丧失劳动能力，从而收入减少；二是健康风险间接影响家庭收入，即面临健康风险冲击产生的额外支出时，家庭会减少在生产经营方面的投资，进而影响家庭的长期收入。[57]

疾病会增加家庭医疗费用的支出，给家庭带来巨大的直接疾病经济负担和间接疾病经济负担，直接疾病经济负担包括诊疗费、住院费、检查费等直接医疗负担，交通费、住宿费、营养费等直接非医疗负担；间接疾病经济负担如因病休工、因病误工和家人陪护等成本。疾病会造成个体劳动能力下降，从而创作收入的能力降低，严重者会造成劳动能力的丧失，当医疗费用支出超过了家庭的收入且家庭增收能力下降时，家庭便会因此陷入贫困。贫困的家庭由于支付能力的限制，其参与医疗保障、卫生保健服务和获得优质医疗服务的机会更为缺乏，因而易于出现健康状况下降、疾病的发生或加剧等情况。对于缺乏支付能力的贫困家庭，若不能享有充分医疗保障，则其致贫因素将始终存在，依然会处于脆弱不稳定状态，导致因病致贫返贫长期存在。[58]马志雄研究发现，对于罹患大病的农户，其贫困程度越高，则面临的筹资约束问题越严重。[59]由此可见，健康风险既是贫困发生的原因，也是贫困造成的后果。健康贫困与收入贫困往往互为因果，导致了“因病致贫”“因贫致病”的恶性循环（见图1-1）。

图1-1 因病致贫图

（二）健康贫困风险特征

世界卫生组织发布的《全民健康覆盖情况追踪：2017年全球监测报告》显示，当前全球因病致贫的人数达到一亿。[60]根据我国国务院扶贫办建档立卡统计数据，2013年我国因病致贫、因病返贫贫困户有1256万户，占建档立卡贫困户总数的42%。而到2015年底，国家卫生与健康委员会数据显示，因病致贫、因病返贫的贫困人口占整个贫困人口的比例仍高达 44.1%。截至2019年上半年，我国已有670万户因病致贫返贫贫困户实现脱贫，但健康贫困始终占据所有致贫因素的首位。甚至随着其他原因致贫人群不断脱贫，因病致贫人群所占相对比重还一度出现不降反升的状况，充分说明了遏制健康贫困的任务尤为艰巨。

健康贫困是在健康风险冲击下，出现健康能力剥夺和健康机会丧失的一种综合脆弱状态，具体表现有健康脆弱性、经济脆弱性和社会脆弱性等。[61]其中，健康脆弱性是指由于自身健康资本存量低，易于遭受健康风险冲击；经济脆弱性是指经济收入、消费获取方面的弱势，抵御疾病经济风险的能力不足，甚至发生灾难性医疗支出；社会脆弱性是指社会制度性保障、医疗服务资源获取方面的不足，造成风险处理成本增加，使得健康状况和经济状况进一步恶化，加大疾病经济负担。有学者将健康贫困定义为由于在健康保障、基本医疗服务方面的机会丧失和能力剥夺造成的健康水平低下，进而导致收入的减少和贫困的发生。[62]

因此，健康贫困具有以下特征：

一是动态性。随着社会和经济的发展、时代的进步以及人民生活水平的改善，健康贫困的概念也会发生改变，因而是具有历史性、区域性和多维性的动态概念。[63]它随着社会经济的发展变迁、人们认识的提高和生活水平的进步而不断变化着。一个当前非贫困的家庭，很可能由于某一家庭成员健康状况的下降，随时遭受健康风险冲击而陷入贫困。事先遏制健康贫困不仅应考虑当前低水平的健康状况，还应该包括未来可能面对的各种健康风险，因为健康贫困的发生是随机的。

二是持续性。在我国，癌症的发病率和死亡率还在攀升，并已逐渐成为疾病死因首位，随着重大疾病带来的高额医疗费用致使我国农村地区仍然面临严峻的因病致贫、因病返贫问题。慢病、大病、重病往往具有持续时间较长甚至终生不愈的特点，由此带来的严重健康风险冲击会对农民的长期创收能力造成损害，而农民的社会保障可及性又较差，因而一旦患上慢病、大病、重病，其所带来的不利影响将是长期而深远的。[64]研究表明，大病冲击对农户人均纯收入有显著的负面影响，且冲击效应的持续时间约为15年。[65]有学者的研究结果也得到结论：因病致贫并非是暂时性冲击，因病致贫的农户在未来两年内陷入贫困的概率至少是非贫困农户陷入贫困的2.2倍。[66]

三是影响因素广泛。一些学者对健康贫困的风险因素展开研究，其实质就是探索某些因素是如何影响个体的健康状况，从而降低其创收能力，导致了贫困的发生或加剧。研究表明文化闭塞[67]、地区收入不平等、卫生服务可得性差[68]、参与健康保障的机会丧失[69]等因素都可能导致健康贫困。例如，文化贫困导致人群的健康水平下降，同时又使得参与社会经济活动的能力被削弱，从而进一步造成经济收入下降和贫困的加剧，形成健康水平与贫困状态的恶性循环局面。奥修（Oshio）等人分析地区收入不平等与健康的关系得到，地区收入差距与居民健康状况呈显著的正相关关系。[70]

（三）健康贫困风险影响因素

导致农村家庭健康贫困的风险因素是多维且复杂的，不仅涉及家庭的内部特征，如经济收入、家庭负担系数、家庭成员健康状况和医疗保障水平等，还与家庭外部的环境也有一定的联系。归结起来主要包括四个方面：家庭健康水平、家庭资本存量、正式应对机制和外部环境。但整体看来，家庭内部特征的风险因素是导致健康贫困的核心因素。

贫困人群的健康贫困状况除反映出其自身经济收入状况较差以外，也意味着在多因素多通道的协同作用下，其健康状况可能会受到严重负面影响。[71]由于健康冲击严重影响个体的收入和财富约束，使得个体偏重当期消费，而生产性支出与健康投资不足，进而造成或加剧其生活的贫困程度。有学者利用2000—2009年间追踪调查数据测量居民的贫困脆弱性和健康效用指数，发现居民健康水平与其贫困脆弱性呈现明显的负相关关系，居民健康水平每下降10%，贫困脆弱性大约会上升6%。[72]

研究表明，家庭健康贫困风险与其拥有的各种资本（包括物质资本、人力资本、社会资本等）存在联系，这是因为利用这些资本可以提高家庭谋生能力，创造出可以满足消费的收入。健康资本存量低、健康能力不足的个体面临健康风险冲击的概率更大。对于贫困家庭而言，其抵御风险冲击的能力较弱，并且获得资金帮助的能力也更为不足，因而一旦遭受健康冲击，陷入健康贫困的风险将更大。[73]有学者将灾难性医疗风险家庭划分为费用高、病情重、收入低、家庭弱四个维度[74]，并分析认为，按此顺序每符合一个维度标准，灾难性医疗风险便提高一个等级。

研究显示，社会保障制度、医疗保险等正式应对机制对健康贫困风险存在重要影响。对于罹患疾病的个体若不能依靠自身能力化解健康风险，又缺乏社会性制度保障或群体间的风险分担机制，无法享有适宜质量、可及性高的医疗服务，那么受限于社会资源获取能力的社会脆弱性，其很难获得及时的健康干预，从而易于陷入健康贫困状态。[75]研究表明，参与医疗保险和提高医疗保险保障水平的减贫效果在健康方面均具有异质性，即对健康状况差的群体有显著的减贫效果，而对健康状况好的群体减贫效果不显著。[76]此外，由于贫困人群或地区未参与医疗保险的比率更高，当遭受健康冲击时就会面临更高的贫困风险。[77]

外部环境也是健康贫困重要风险因素之一。研究表明，居住在气候不利于农业生产或自然资源有限的地区，或者是产业活动和工作机会不充分的社区的居民遭受负面风险的可能性更高。[78]一般情况下，区域内经济条件、医疗卫生条件和医疗服务可及性与居民的健康贫困风险呈一定负向关系。[79]而在我国农村地区，由于恶劣的自然环境、不良的生活习俗、不公平的卫生体制以及预防性社会保障制度缺乏等，农村家庭应对健康风险的脆弱性增加，这也在一定程度上解释了为什么相当数量农村家庭处于健康贫困的状态。[80]

二 健康贫困脆弱性

（一）健康贫困与健康贫困脆弱性辨析

所谓健康贫困脆弱性，即着眼于未来可能出现的各种健康冲击，结合社区或家庭应对冲击的能力预知未来贫困发生的可能性。其内在的机制是：健康风险造成劳动能力丧失或者家庭成员劳动时间的损失，导致家庭投资不足，从而诱发贫困脆弱性（见图1-2）。[81]

图1-2 贫困与脆弱性的关联

与贫困脆弱性和贫困的关联同理，健康贫困脆弱性侧重于对健康贫困的事前度量，着眼于潜在的各种健康冲击，并结合社区或家庭应对冲击的能力作出预测。由于健康贫困脆弱性越高则意味着未来陷入健康贫困的概率越大，那么作为一种前馈控制，针对这种脆弱性及时采取主动性的干预措施，对于防患于未然、在健康贫困发生之前进行阻止具有重要意义。健康贫困与健康贫困脆弱性的区别与联系可见表1-3。

表1-3 健康贫困与健康贫困脆弱性两者关系

基于二者的联系与区别，从是否贫困和是否具有贫困脆弱性两个维度，可以将人群分为四类（如图1-3），即持续贫困（当前贫困且有贫困脆弱性）、暂时贫困（当前贫困但无贫困脆弱性）、潜在贫困（当前不贫困但有贫困脆弱性）、规避贫困（当前不贫困且无贫困脆弱性）。

针对不同贫困状态的家庭应该采取不同的扶贫举措，这样才能对症下药、精准施策。

图1-3 健康贫困与脆弱性二分位图

（二）我国健康贫困脆弱性人群特征

1.健康贫困脆弱性具有较强的城乡、地区异质性

相比于城市，农村家庭受制于生存环境、地理空间、医疗资源配置、经济能力等多重因素的影响，在应对健康风险方面具有天然的脆弱性特征。频繁的自然灾害、脆弱的生态环境、农业水利工程和其他基础设施的缺乏、农村医疗卫生条件较差和农民的教育水平普遍偏低，农民抵御风险能力较弱，农村社会保障体系不完善等因素，均使得农村居民易于陷入贫困。徐月宾通过分析得出，广大农村家庭处于或将处于健康贫困状态是受到农村相对较差的生产生活环境、不良的生活习俗、落后的医疗卫生条件等因素影响，从而应对健康风险的脆弱性增加。[82]此外，贫困人群的健康贫困不仅与其健康状态密切相关，也会影响其在健康损伤后的卫生服务利用行为，这是由于较低的收入水平会限制其对卫生服务产品的购买情况。而在我国农村贫困地区，一方面，农村家庭往往缺少资产性、储蓄性收入，而医疗费用的增幅远超农民收入，致使其风险抵御能力弱；另一方面，贫困家庭的劳动力大多从事繁重的体力劳动，健康状况决定其劳动能力，这表明一旦健康状况出现问题，卫生服务利用不足，将直接影响其健康恢复，进而阻碍其生产活动开展，引发整个家庭因病致贫或因病返贫。[83][84]这也解释了我国农村地区居民面临更高健康贫困风险的原因。

健康贫困脆弱性在地区上也存在异质性。研究显示，受到地理位置、气候条件等因素深刻影响，我国西部农村地区生态环境恶劣、自然灾害频发，绝对贫困与相对贫困、物质贫困与精神贫困、资源贫困与能力贫困、静态贫困与动态贫困交织并存，形成了异常脆弱的状态。[85]黄小琳对云南边疆地区贫困现状进行研究发现，地理环境因素对农民的贫困脆弱性有显著影响，自然经济条件较好地区的居民，面临的致贫因素较弱，因而脆弱性较低，且相较于山区农户，平原和丘陵山区的农户脆弱性较低。[86]

2.健康贫困脆弱性具有人口社会学特征

当前，我国老龄化进程正在加速发展，并远远快于许多中低收入和高收入国家。预计到2040年，中国60岁及以上老年人在全人口中的构成比将从2010年的12.4%（1.68亿）增长到28%（4.02 亿）。而相比之下，法国、瑞典和美国60岁及以上人口的比例由7%翻至14%分别用了115年、85年和69年。2013年中国80岁及以上老年人有2260万，而预计到2050年有望提高到4倍，达9040万人，届时将成为全球规模最大的高龄老年人群体[87]，而且在我国，60岁及以上老年人多数生活在农村地区而非城市。[88]

农村老年人特有的生理特征、疾病模式和社会经济地位决定了他们是健康贫困的主要高危人群。已有研究发现，个人一生的医药费用80%以上是花费在60岁以后的这一阶段。[89]有学者研究结果显示，我国60岁及以上老年人的家庭灾难性卫生支出发生率高达17.0%。[90]一项基于《中国健康与养老追踪调查》数据的研究表明，我国60岁及以上老年人中消费水平低于贫困线以下的比例为 22.9%，而这其中农村老年人约占90%。[91]第四次家庭健康询问调查分析报告也显示，我国约有67.6%的农村老年人收入低下。[92]由此可见，我国老年人，尤其是农村老年人面临更高的健康贫困风险。

国内已有研究对贫困脆弱性与其他人口社会学特征的关系也展开了一些探讨。研究显示，一般情况下，由于女户主家庭持有的资产相对较少，且女性户主在面临冲击时可能更倾向选择加剧贫困的风险应对方式，从而与男户主家庭相比，女户主家庭遭受风险冲击的概率更高（且名义上的女户主家庭比事实女户主家庭更加脆弱）[93]，这提示我们，将女性和女户主家庭作为瞄准目标的减贫政策，对于消除性别不平等和精准扶贫有着重要意义。农村老年群体中男性比女性陷入健康贫困的可能性要低，已婚老人陷入健康贫困的可能性更低，这意味着性别、婚姻状况与我国农村老年群体是否陷入健康贫困存在关联。[94]张志国通过实证研究表明[95]，家庭规模与贫困脆弱性呈现正向关系，户主年龄与贫困脆弱性呈二次曲线关系，户主受教育程度、健康、医疗保险比例、劳动力比例、资产、耕地面积、户人均净收入与贫困脆弱性呈现负向关系。李小云对农户家庭脆弱性的定量分析结果得到，农村不同群体间的脆弱性具有差异性，且生计资产单一缺乏或多元缺乏均是引发农户脆弱性的直接原因，其中资产多元缺乏型的农民脆弱性最高。[96]此外，还有研究表明，在农村贫困地区，无子女、独居、残疾的孤寡老年人也面临相当高的贫困风险。[97]

3.健康贫困脆弱性具有疾病谱特征

同世界其他国家一样，随着人口老龄化趋势加快，以及我国经济社会转型中居民生活方式的快速变化，慢性病成为疾病负担的重要组成部分。在人口老龄化程度不断加剧的情况下，癌症、糖尿病、心脏病等慢性疾病已取代传染性疾病成为最严重的健康威胁，在每年1030万死亡病例中，慢性疾病的占比已超过80%。[98]同时患有多种慢性病的情况越来越普遍，缺血性心脏病、癌症、脑卒中、关节炎和老年痴呆症等慢性病的累计患病人数将持续增加。[99]

而研究认为慢性病给农村家庭带来沉重的疾病经济负担，是导致因病致贫的重要原因。[100][101][102]据测算，慢性非传染性疾病所消耗的费用占卫生总费用的比重达70%。[103]埃苏（Essue）等人的研究发现慢性病给家庭带来沉重的疾病经济负担，进而使其陷入贫困。[104]比格尔霍尔（Beaglehole）等学者也认为慢性病及其带来的疾病经济负担是导致贫困的重要因素。[105]在印度，心血管疾病患者家庭中遭受灾难性卫生支出的比例高达25%，而这其中10%的患者家庭会陷入贫困。[106]此外，相较于其他收入水平的患者，慢性非传染性疾病给贫困人群造成的疾病负担会更大。[107]

由于我国农村人口普遍受教育程度偏低，常有营养知识缺乏、卫生保健意识淡漠、不良生活方式与行为等问题，加上医疗、卫生设施严重不足，导致疾病的发生率较高，特别是肝炎、结核病等传染病以及营养不良导致的各类疾病，且农村老年人中患慢性病的比例极高。吕晖对三省（市）九个县域的调查研究得到，相较于其他家庭，农村老年慢性病家庭的灾难性卫生支出发生率和贫困发生率明显更高。[108]