第三节 健康贫困脆弱性的风险应对

上两节对贫困脆弱性与健康贫困脆弱性的概念、特征等进行了梳理，本节将基于上述内容，介绍典型的贫困脆弱性风险管理框架和策略，并从时效、主体及内容三方面提出健康贫困脆弱性的风险应对策略，为之后进行我国农村老年人家庭健康贫困脆弱性治理策略设计提供参考依据。

一 贫困脆弱性的风险管理

前文已述，人群面对的风险特征和级别、风险管理机制的范围、所处的环境等对贫困脆弱性的程度起到决定性作用。为减小贫困脆弱性，在贫困发生之前狙击贫困，必须采取有力的风险管理手段。

世界银行的专家霍尔茨曼（Holzmann）和乔根森（Jorgensen）于2000年提出了社会风险管理框架[109]，对风险管理的内涵和机制进行了较为完整的阐述，旨在提供对贫困脆弱人群的社会保护。这一策略管理框架是在进行全面系统社会风险分析基础上，综合运用各种风险控制手段，合理分配政府、市场、民间机构及个人的风险管理责任，强调通过系统的、动态调节的制度框架和政策思路，有效处置社会风险，实现经济、社会平衡和协调发展。社会风险管理为减少暂时性的贫困、防止贫困人口陷入更大的贫困以及摆脱贫困三个方面提供了有效措施。同时，霍尔茨曼（Holzmann）等人还提出社会风险管理框架包括非正规机制和正规机制[110]（见表1-4），并指出，当风险暴露程度高而应对能力高时，为低脆弱性风险；当风险暴露程度高且应对能力低时，为高脆弱性风险；当风险暴露程度低且应对能力高时，为非常低的脆弱性风险；当风险暴露程度低而应对能力低时，为低脆弱性风险。

表1-4 社会风险管理的策略和手段

风险的处理策略可以分为两方面：一是事前行为，二是事后的处理策略。[111]反贫困政策也同样需要将事后减少贫困和事前预防贫困的措施结合起来。贫困脆弱性研究实现了对贫困人口脱贫与非贫困人口致贫返贫的共同描述，克服了传统研究方法中只关注当期收入（消费）贫困问题的缺点，对于反贫困政策研究具有重要意义。贫困脆弱性风险管理策略对我们当前扶贫政策设计的启示在于，扶贫政策不应仅限于识别当前谁是贫困的、有多贫困、为什么贫困等问题，而要扩展到未来谁可能贫困、有多大可能性贫困、可能贫困到什么程度以及为什么可能贫困等问题。换言之，扶贫政策对于阻止那些当前不贫困但未来可能贫困的家庭陷入贫困的意义，与帮助那些当前贫困的人群脱离贫困一样重要；只有将当前和未来可能贫困的家庭都纳入扶贫政策的瞄准目标中，遏制贫困的政策效用才会达到最大化。因此，借鉴国外的研究经验并结合中国实际，研究贫困脆弱性的根源和决定因素，对于我国前瞻性扶贫政策的瞄准，及差别救助政策的设计具有重要的理论和实践意义。

二 健康贫困脆弱性风险应对

（一）风险应对时效

从健康贫困及脆弱性类型来看，不同类型人群风险应对的难度存在较大差异。对于规避贫困和潜在贫困的人群来说，只需要做到事前风险预防即可，但是潜在贫困人群应对措施的强度和广度与规避贫困人群的不同，就暂时贫困人群而言，虽然已经陷入贫困，因其不存在贫困脆弱性，仅通过对现状的干预就能摆脱贫困；而持续贫困的人群，不仅当前已经陷入贫困，还存在贫困脆弱性，因而此类人群贫困继续加深或短暂脱贫后又返贫的可能性更大。针对这类人群的风险应对，除了需要对症的事后干预措施，还必须找出引起其贫困脆弱性的潜在风险，并采取相应预防性干预手段，仅有如此才能够彻底摆脱贫困。

上述风险应对视角与世界卫生组织提出的三级预防的概念基本一致，即一级预防（又称病因预防）是在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施；二级预防是在疾病的潜伏期为了阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，包括早期发现、早期诊断和早期治疗；三级预防（又称临床预防），是在疾病的临床期（或发病期）为了减少疾病的危害而采取的措施，包括对症治疗和康复治疗。

（二）风险应对主体

从健康贫困及脆弱性的防御能力来看，判断一个家庭或个人是否会陷入健康贫困，一方面要看其是否遭受健康风险的冲击，以及风险冲击的程度，如是否有慢性病患者、失能老人、住院费用等；另一方面还要看家庭或个人应对健康风险冲击的能力，包括社会医疗保障支持系统、非正式支持系统等（见表1-5）。

表1-5 家庭应对健康冲击的策略

家庭采取的风险抵御行动可以分为事前行动和事后行动。事前可以通过积累资产、增加储蓄来抵御风险，如莱兰（Leland）指出[112]，当消费者未来预期收入存在不确定性风险时，就会产生预防性动机，在进行消费储蓄决策时会更加偏好储蓄行为以应对未来收入波动风险，这种储蓄偏好决策即为抵御收入不确定性风险而采取的保险优化决策策略；就事后行动而言，家庭可以通过减少支出、降低生活质量、减少投资等方式来抵御贫困脆弱风险。

马敬东指出农村贫困家庭健康风险非正式分担机制具有临时性、有限性和不确定性的特点，因而其功能往往受个人及家庭自身资源、风险特征以及风险分担形式等因素影响[113]，为此需要纳入一个更加灵活、开放、效率和低成本的，包括政府、市场、非政府组织以及农户等多方主体参与的管理框架。王欢也指出，为促进农村贫困家庭健康风险有效化解，在发挥非正式健康风险分担机制补充作用的同时，仍然要依靠政府加快建立和完善正式的保障制度，形成一个综合的健康风险管理体系。[114]

（三）风险应对内容

对健康风险导致的费用负担进行干预是一种对症式的风险应对方式。通过利用中国老年健康影响因素微观跟踪调查数据，发现养老保险与医疗保险均能对缓解农村老年人的健康贫困问题发挥一定作用。[115]不过，也有学者研究表明，医疗保障制度在减轻农村老年人疾病负担方面发挥的作用是有限的。[116]

但与此同时，健康风险还需要治本性的应对策略，如通过健康管理可以帮助人群改善生活方式，显著降低慢性病患病率，进而减轻其带来的医疗费用负担；可以大幅度减少健康和亚健康人群罹患生活方式类疾病的概率；对于已经患病的人群则可以控制病情的发展，减少用药量，大大降低并发症发生概率。来自美国的经验显示，通过健康管理，慢性病患者医药费用支出减少约200美元/年，平均住院时间减少约2天/年，达到了社会总体医疗支出大幅减少的良好成效。[117]在我国人均寿命不断增长的情况下，通过健康管理，促进并发症发生概率显著降低，对于大幅减少医疗费用支出、抵御健康贫困脆弱风险将发挥更大的积极作用。