五 “五保”与合作医疗：老有养，弱有扶，病有医

在毛泽东的人民公社设计中，农民的福利和保障得到足够重视。通过普遍实行“五保”供养、合作医疗、社会救济和优抚等政策，建立敬老院等福利机构，旨在实现“老有所养，病有所医，鳏、寡、孤、独、废疾者皆有所依”的大道之欲求。

（一）农村人民公社的“五保”供养制度

五保，即保吃、保穿、保烧以及保教和保葬的简称。五保供养制度是农村人民公社对缺乏或完全丧失劳动力、生活无依靠的老、弱、孤、寡、残社员设计和实施的一项福利保障制度，享受这种照顾的家庭或人员被称为五保户。

人民公社组织承载了毛泽东对弱势和困难农民生产生活保障的更大寄托，正如1962年当李雪峰说胡开明认为农村的黄金时代是互助组和初级社时期时，毛泽东说：他只讲到劳动力问题，没有讲四属户、五保户^[58]。言中之意，人民公社比以往集体组织能更好地解决五保户、困难户的问题。他在不同时期多次讲（谈）话中都提到要保证五保户的基本生活。在强调反对分配中平均主义的同时，他认为还是要“包五保户，照顾困难户，这一点平均主义还要。^[59]”在困难时期的政策大调整中，关于供给制问题，他主张“五保户得保，困难户得补助，必须采取这个办法”^[60]。他说，“五保户有的是完全失去了劳动力的，有的有各种原因，要保证他们的生活”^[61]，“除了包五保户、酌量照顾困难户，其他通通是按劳分配”^[62]。1962年9月，八届十中全会通过的《农村人民公社工作条例（修正草案）》（简称《人民公社六十条》）把扶助救济贫弱社员作为人民公社的一项制度给固定下来。

各地人民公社将五保户和困难户的生产生活安排照顾委托给生产大队和生产队负责。一般做法是：^[63]①照顾农活。对于有一定劳动能力的五保户，安排他们从事力所能及的生产劳动，诸如养猪羊、看场院等轻巧农活，适当给予工分，保障他们的生活相当于一般群众的水平。②补助劳动日。对于丧失劳动能力的五保户，补助其全社一年的人均劳动日数，与其他社员一同参加分配。③补助钱物。即按照政策规定和民主商议的吃、穿、烧、教等标准计算出五保户所需要的钱款和物资数，从提留的公益金中直接分给现金和实物。如吉林省规定，从人民公社可分配的总收入3%～5%的公益金用于五保户和困难户的补助。④对年老体弱病残人员、日常生活自理有一定困难的五保户，安排专人照顾其日常起居。⑤五保户的费用和具体照顾由生产大队和生产队分担，对于穷社队和遭受自然灾害严重、负担五保供养确有困难的社队，国家给予必要的补助。广西区委在关于1961年核算单位下放到生产队后的分配问题的规定中提出，包“五保户”有两种办法：一是全部由大队包；二是大队包用钱，生产队包实物，死后埋葬，由生产队负责，其遗产由生产队处理。孤儿必须抚养好，其费用，一般由生产大队开支，对有亲属族房抚养的孤儿，大队可将孤儿的照顾费用，交给抚养人；产妇补助、病号照顾，应该由生产队负责。1962年，在强调继续维护集体经济，认真履行“按劳分配、多劳多得”的政策，应该做到既调动最大多数社员的劳动积极性，又要确保军烈职工家属、五保户、困难户都能吃到一般标准的口粮。^[64]据统计，1958年全国农村享受“五保”的有413万户519万人。^[65]绝大多数五保户对于生活安排照顾感到满意。

随着农村经济的进一步发展，为了解决一些老幼无人照料的问题，一些地方开始试办托儿所、幼儿园和敬老院（幸福院），对五保对象实行集中供养。毛泽东认为这也是人民公社优越性的重要体现，并且认为幸福院不应当孤立地办，而要大中小结合，否则仅仅老人们住在一起，见不到自己的儿女，没有中小，“只有阴阳，没有五行”，幸福院就不幸福了。1958年12月，中央八届六中全会通过的《关于人民公社若干问题的决议》规定：要办好敬老院，为那些无子女依靠的老年人（五保户）提供一个良好的生活场。此后，敬老院迅速在全国各地发展起来。据1958年底统计，全国办敬老院15万所，收养300余万老人。^[66]

人民公社依靠农村集体经济的力量，使两百多万五保户得到了较好的供养，这在中国历史上以前是没有过的。尽管五保制度在发展过程中经历了许多挫折和起伏，制度的保障水平不高甚至还有缺陷，但它的建立与发展对于解决我国农村中绝大多数鳏寡孤独残疾人的生活问题起到了重要的积极作用。这其中蕴涵着毛泽东对于农村社会保障的思考，其实践结果彰显了中共和政府对农民群众的关怀。

（二）农村人民公社的合作医疗制度

在农村人民公社的多重功能设计当中，一项与广大农村的民生息息相关的制度，就是合作医疗。当时，在生产力水平十分落后、国民经济实力相当薄弱的情况下，如何解决庞大农村人口的医疗问题，是新中国在社会主义建设过程中需要解决的一个重大问题，也是一项艰巨任务。毛泽东的设想是，以人民公社的集体经济为主要经费来源，通过社员的互助共济，以满足广大农民的基本医疗需求。

当时，新中国的医疗情况是，20世纪50年代培养的卫生工作者、新建起来的医疗设施以及国家医疗卫生资源，都集中在城市和城镇，而广大农村却缺医少药。这种情况引起了关注农村医疗卫生需要的毛泽东的不满。1965年6月26日，他在颐年堂同身边医务人员谈话中，开始严厉批评卫生部的城市偏向，说卫生部不是人民的卫生部，改成城市部、老爷部或城市老爷部好了。因而他强调要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”^[67]，提出医疗卫生工作人员大量的应放在农村，城市只放些毕业一二年的大夫，把好的都放在农村。这就是给农村医疗卫生状况带来重大改善的“六·二六指示”。8月15日，毛泽东同卫生部长钱信忠谈话，再次谈到农村医疗卫生工作。他说：过去农村卫生工作是无人管的，卫生厅也不大管。你说的半农半医这办法好。医务人员下去三分之一，任务一是医疗，二是训练农村医生。农村卫生员应给点工分。9月3日，卫生部向中央提交《关于把卫生工作重点转向农村的报告》，提出今后要做到经常保持三分之一的城市医药卫生技术人员和行政人员在农村，大力加强农村卫生工作。9月21日，中共中央批转卫生部的报告，强调必须把卫生工作的重点放在农村，认真组织城市卫生人员到农村去，为农民服务，培养农村卫生人员，建立和健全农村基层卫生组织，有计划有步骤地解决农村医药卫生问题。此后，卫生工作中的重点及人力物力财力逐步放到农村，农村卫生工作迅速改观。

遵照毛泽东的指示，全国各省市自治区、各大中城市、各高校和解放军，迅速组织医疗队去山区、牧区、林区农村巡回医疗，开展合作医疗卫生工作。据统计，1965年上半年，全国城市共组织了2.8万多人下农村。到1975年，全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗。^[68]城市对农村的医疗卫生支援，不仅把文化卫生知识和医疗技术带到农村，而且培育了大量乡村医生（“赤脚医生”^[69]），直接加强了农村卫生工作的力量，促进了当地缺医少药状况的改变，推动了农村合作医疗制度的建立和发展。

卫生部在1959年《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》中提出：根据目前的生产力发展水平和群众觉悟等实际情况，以实行人民公社集体保健医疗制度为宜。到1965年时，全国已有山西、湖北、江苏、福建、广东、新疆等10多个省市自治区的部分农村实行了合作医疗制度。如湖北省麻城县13个公社有10个公社实行了合作医疗制度，参加合作医疗的人数占全县总人数的84.1%。^[70]1968年12月，毛泽东签批了《关于湖北省长阳县乐园公社合作医疗制度及经验》的报告。报告介绍了湖北省长阳县乐阳公社“创造了一种新型的合作医疗制度”，看病吃药花钱少，“成功地解决了贫下中农看病吃药、确保健康的问题”，并称赞首创者当地赤脚医生覃祥官是“白求恩式的好医生”^[71]。当天，该报记者还发表了一篇座谈会纪要，反映京郊两个公社就乐阳经验召开座谈会的情况，说与会者一致认为“合作医疗是农村医疗工作的方向，是一种好办法”^[72]。由此，全国绝大多数农村人民公社和生产大队办起了合作医疗，与县一级医疗机构共同形成三级预防保健网。至1976年，全国农村实行合作医疗制度的生产大队达90%，由合作医疗担负的卫生保健服务覆盖了全国85%的农村人口^[73]，从而基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药的问题。1978年，五届人大一次会议通过的《中华人民共和国宪法》，把“合作医疗”列入其中。1979年12月15日，卫生部、农业部等联合下发通知，发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，要求各地结合本地区实际情况参照执行，到1980年，全国农村约有90%的行政村（生产大队）实行合作医疗。

合作医疗制度和“赤脚医生”制度的推广，使农村人口在收入普遍较低的情况下得以用较低的花费获得卫生防疫和流行病防治方面的服务，使中国用不到发达国家1%的医疗卫生支出，解决了占全国人口绝大多数农民群众的医疗保障问题，有效地减少了农村人口因小病不治而丧失健康和劳动能力的风险，对提高农民群众的健康与生活水平发挥了重大作用，取得了“低收入发展中国家举世无双的成就”，如果考虑到中国历来是一个农民占人口绝对多数、卫生保障能力严重不足的农业大国，这一成就的取得更加来之不易，令人钦佩。^[74]

20世纪80年代以后，随着农村合作组织形式的变化，加上市场化取向的改革不断深入，农村医疗保障制度因逐渐失去集体经济支撑和制度支撑而受到极大冲击并随之瓦解，合作医疗为私人诊所取代，“赤脚医生”也消退了。广大农村地区再度出现看病难、看病贵，因病致贫、返贫等现象，尤其偏远落后农村的农民，“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”。为此，20世纪90年代，政府曾尝试重建农村合作医疗制度，但由于指导思想不明确，成效不显著。2002年10月，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，从资金筹集、管理机构等方面规划了农村卫生工作的目标和方向，提出要积极组织引导农民建立新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的致贫、返贫等问题。从2003年起，新型农村合作医疗试点工作全面推行。可以说，新型农村合作医疗，或多或少地能够从传统合作医疗的兴衰中汲取一些经验教训。