第二节 脑外伤的损伤类型

一、头皮损伤

头皮损伤又可分为头皮血肿、头皮裂伤、头皮擦伤及头皮挫伤。

（一）头皮血肿

头皮血肿多因棍、棒等钝器击打造成。根据血肿部位的不同，可分为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

1.头皮下血肿

头皮下血肿常见的原因是产伤、碰伤。头皮下组织层富含血管、神经及淋巴，受伤后易出血及水肿。此类血肿体积小，内部压力大，压痛明显。位置在受伤部位的中心，中心硬、周围软，触摸时没有波动的感觉。

2.帽状腱膜下血肿

帽状腱膜下血肿的原因是暴力损伤。此种血肿常蔓延到整个头部，血肿范围广、内部压力小，触摸时能明显感觉像水一样波动（给气球灌上水，用手指按压气球的感觉），疼痛感较轻。因为出血较多，可有贫血表现，如皮肤苍白、头晕、耳鸣等，婴幼儿可导致失血性休克（皮肤苍白、湿冷，心动过速或严重缓慢，脉搏减弱，神志不清）。

3.骨膜下血肿

骨膜下血肿多由血液积聚在骨膜与颅骨表面引起。其特点为血肿不超过颅缝，多局限在骨缝范围内，内部压力大，常伴有颅骨骨折。

（二）头皮裂伤

头皮裂伤是由锐器或钝器直接作用于头皮所致，可伴有剧烈头痛。头皮血管丰富，即使伤口不大，头皮裂伤出血也会较多，可致失血性休克。由于伤口处常混杂有头发等杂物，易感染。对于开放性头皮裂伤，早期应清除伤口中的异物，缝合伤口，预防感染尤为重要。

（三）头皮擦伤

头皮擦伤仅限于头皮表层的轻微损伤，能看到不同程度的表皮脱落，创面常不规则，且有少量的出血。

（四）头皮挫伤

头皮挫伤是由头部钝器（榔头、铁锤之类）伤或头部碰撞伤所致，在头皮表面能看到局限性的擦伤，擦伤处周围有肿胀，可有青紫、瘀血，按压时感觉比较硬，同时有头皮下血肿。其特点是头皮较表浅的部分受伤，但头皮完整性没有被破坏。

二、颅骨损伤

颅骨损伤包括颅盖骨骨折和颅底骨折。

（一）颅盖骨骨折

颅盖骨骨折大多是颅骨断裂，也可以是部分裂开。颅盖骨骨折可以是一处或几处骨折，也可以是某一处的粉碎性骨折。

（二）颅底骨折

颅底骨折大多是外力造成头部挤压变形，如头部垂直打击、垂直坠落等。

三、脑损伤

脑损伤可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤又包括脑震荡、脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤；继发性脑损伤包括硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。

（一）脑震荡

1.什么是脑震荡

脑震荡是头部遭受外力打击后，立即发生的短暂的脑功能障碍。无肉眼可见的神经组织损伤。

2.脑震荡的临床表现

（1）短暂性意识障碍，即受伤当时就出现神志不清或完全昏迷，此症状为短暂性的，且可以恢复，一般持续几秒或几分钟。

（2）逆行性遗忘，即患者清醒后记不起受伤时及受伤前一段时间内的情况，但对很早以前的事仍记得。

（3）其他症状，如头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等。

（二）脑挫裂伤

1.什么是脑挫裂伤

脑挫裂伤大多是由暴力直接作用，或是在外力打击的对侧部位发生。受伤的脑组织表面出现瘀血、水肿、点片状出血灶，脑脊液变红。严重时脑组织破裂，局部出血、水肿，甚至有脑内血肿。

2.脑挫裂伤的临床表现

（1）意识障碍。

（2）脑损伤局部症状，如偏瘫、失语、视野缺损等。

（3）颅内压力增高症状，如头痛、恶心、呕吐等。

（4）生命体征变化，如血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快等。

（5）脑膜刺激征，如颈项强直、恶心、呕吐等。

（三）弥漫性轴索损伤

1.什么是弥漫性轴索损伤

弥漫性轴索损伤多是由于头部受到旋转暴力而产生的。脑损伤瞬间产生剪切力会让轴索（神经纤维）局部肿胀、断裂，轴浆流动障碍；神经细胞肿胀、轴索变性。

2.弥漫性轴索损伤的临床表现

弥漫性轴索损伤常表现为昏迷，血压降低，脉搏增快且波动较大，呼吸减慢。

（四）硬脑膜外血肿

1.什么是硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿是指血肿在颅骨内板与硬脑膜之间，占创伤性颅内血肿的30%左右。一般在受伤后3天内发生，也有在伤后4天到3周内发生的，但较少见（约占5%）。通常受伤的部位和对侧（对冲伤）同时有血肿发生。

2.硬脑膜外血肿的临床表现

（1）意识障碍。

（2）颅内压力增高，如血压升高、心跳及呼吸减慢。

（3）神经系统受到损害，如偏瘫、失语等。

（4）脑疝，如眼球震颤、共济失调，呼吸、心搏骤停等。

（五）硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿是指颅内出血积聚在硬脑膜下间隙，在颅内血肿中最常见。常由头部在运动中损伤而引起。受伤后病情恶化迅速，多数患者会持续昏迷。血肿增大到一定程度，会出现脑疝、瞳孔散大，死亡率高。硬脑膜下血肿根据症状出现的时间可分为急性（伤后3天内出现症状）、亚急性（伤后4天至3周内出现症状）和慢性（伤后3周后出现症状）。

（六）脑内血肿

1.什么是脑内血肿

脑内血肿是指脑组织出血形成血肿，是脑外伤的常见类型。在额叶、颞叶发生较多，多由对冲性脑损伤所致，顶叶或枕叶多由暴力打击所致。脑内血肿根据症状出现的时间可分为急性（伤后3天内出现）、亚急性（伤后4天到3周内出现）和迟发性（伤后3周后出现）。

2.脑内血肿的临床表现

（1）意识障碍。

（2）神经系统受到损害，如偏瘫、失语等。

（3）恶心、呕吐、头痛及生命体征变化等。

（4）对冲性损伤所致脑内血肿易引起脑疝。出现脑疝后，会有相应的症状出现，如眼球震颤、共济失调，呼吸、心搏骤停等。

（袁华 琚芬）