第五章　颅内感染性疾病

第一节　脑膜炎

一、病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎是各种病毒感染引起的软脑膜弥漫性炎性综合征，表现为头痛、发热、脑膜刺激征，是临床上最常见的无菌性脑膜炎。

【临床表现】

1.夏秋季高发，儿童多见，急性起病。

2.全身中毒症状明显，如发热、肌痛、食欲减退、腹泻、全身乏力等。

3.查体可有脑膜刺激征。

4.病程1～2周或更长。

【辅助检查】

1.周围血白细胞计数及分类　白细胞计数一般正常或有所降低，或有轻度升高，淋巴细胞比例上升，常有异型淋巴细胞出现。

2.脑脊液检查　脑脊液呈无色透明状，其压力正常或增高，细胞数呈轻度增加，可达（10～1000）×109/L，早期以多形核细胞为主，8～48h 以后则以淋巴细胞为主，糖和氯化物的含量正常，蛋白的含量略升高，涂片和培养中没有细菌出现。

3.病毒学检查　部分患者的脑脊液病毒核酸检测呈现阳性，病毒培养及特异性抗体测试呈现阳性，恢复期血清特异性抗体滴度如果高于急性期4倍以上时则有诊断价值。

4.影像学检查　头部CT 或头部MRI 一般无明显异常表现。

5.脑电图　只能提示脑功能出现了异常，却并不能证实病毒感染的性质。其脑电图特点是以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数可以伴有棘波、棘慢综合波。某些患者的脑电图也可以表现为正常。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　患者出现急性起病的全身感染中毒症状，脑膜刺激征，脑脊液淋巴细胞轻、中度增高，在除外其他疾病的情况下可以考虑本病。确定诊断需要脑脊液病原学检测支持。

2.鉴别诊断　本病主要与细菌性脑膜炎相鉴别。病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的临床表现非常相似，区别在于细菌性脑膜炎的外周血白细胞计数是升高的，脑脊液中蛋白含量及白细胞计数都会高于正常，脑脊液中糖的含量会低于同期血糖的1/3～1/2，同时有部分细菌性脑膜炎患者的头部MRI 增强扫描可以见到脑膜强化的表现。

【治疗】本病是一个自限性疾病，其治疗主要是给予对症、支持及防治并发症等措施，但如果给予正规的抗病毒治疗则可明显缩短该病的病程和缓解其症状。

1.一般治疗　卧床休息、降低体温、治疗头痛，维持水和电解质的平衡，给予营养支持。

2.药物治疗

（1）阿昔洛韦：属于鸟嘌呤的衍生物，是目前临床上最常使用的一种抗病毒药物，其特点是选择性强、毒性小、效力高。该药物适用于单纯性疱疹病毒性脑膜炎和带状疱疹病毒性脑膜炎的治疗。一般常用剂量为15～30mg/（kg·d），分2～3次静脉滴注，疗程通常为14～21d。可能出现的不良反应包括谵妄、震颤、皮疹、血尿、肾功能不全、血转氨酶暂时性升高等，需要动态检测患者的尿量及肾功能的变化。

（2）普来可那立：是一种新型的抗微小核糖核酸病毒的药物，其作用机制在于它能阻止病毒脱衣壳及阻断与病毒宿主细胞受体的结合，从而达到抑制病毒复制的目的。普来可那立已经被证实具有广泛的抗病毒谱和潜在的抗肠道病毒和鼻病毒的作用，且发现其口服剂型的药物利用度高，临床试验证实该药能明显减轻病毒感染的症状。

（3）对症治疗：患者头痛严重的可用非甾体抗炎药，癫痫发作时可以选用卡马西平、奥卡西平或苯妥英钠等药物，伴有脑水肿时可适当应用甘露醇。

二、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。

【临床表现】

1.多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病。可缺乏结核接触史，症状轻重不一。

2.出现结核中毒症状如低热、盗汗、食欲减退、倦怠无力等。

3.有脑膜刺激征和颅内压增高的表现。

4.脑实质损害包括发病4～8周出现精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想、癫痫发作、意识模糊、肢体瘫痪等。

5.脑神经受累症状以动眼、外展、面神经和视神经最易受累，表现为视力减退、复视、面神经麻痹等。

6.老年人头痛、呕吐症状较轻，颅内压增高症状不明显，约1/2患者的脑脊液改变不典型，而发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死的较多。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）实验室常规检查：血常规检查大多表现正常，部分患者的血沉可见增高，由于结核性脑膜炎可引起抗利尿激素异常分泌综合征，因此患者可出现低钠和低氯血症。

（2）结核菌素试验：结核菌素试验如果阳性则提示活动性结核、曾经进行过卡介苗接种或感染过结核。营养不良、严重全身性疾病、严重结核患者结核菌素试验也可为阴性。

（3）脑脊液检查：脑脊液外观可见颜色透明或混浊呈毛玻璃状，放置数小时后可有薄膜形成。脑脊液压力常升高，可达300mmH2O 或更高，细胞数升高至（50～500）×106/L，一般以淋巴细胞为主。糖和氯化物的含量通常会降低，特别是氯化物的降低程度比其他性质的脑膜炎要明显得多。蛋白的含量多呈现中度升高，通常为1～2g/L。脑脊液涂片和培养可见脑脊液抗酸染色涂片仅少数出现阳性，脑脊液如果培养出结核菌则可确诊，但其阳性率很低，并且需要大量的脑脊液和数周的时间，对于临床实际工作意义不大。用PCR 方法检测脑脊液中结核分枝杆菌的DNA 片段，被认为是目前诊断结核性脑膜炎最快的方法，但其缺点是容易出现假阳性。腺苷脱氨酶是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶，它能催化腺嘌呤核苷生成肌苷。脑脊液中如果腺苷脱氨酶升高则有助于结核性脑膜炎的诊断，但是腺苷脱氨酶指标的特异性不高。

2.影像学检查　虽然不能确定诊断，但对于结核性脑膜炎的临床诊断有很重要的参考意义。

（1）胸部X 线片或CT：由于结核性脑膜炎常为全身性结核的一部分，部分患者甚至还有粟粒性肺结核，因此在临床上怀疑为结核性脑膜炎的患者应该行胸部Ⅹ线片或CT 检查。胸部X 线片能够很好地显示陈旧性结核病灶和钙化，但对活动期病灶的显示不如胸部CT 好。胸部CT 能够很好地显示出肺部粟粒性病灶。

（2）头颅CT：可以发现脑回增宽、脑沟变浅，以及由于脑积水造成的脑室扩张和脑室旁的低密度区，给予造影剂后可见脑膜增强，多见于颅底基底池、大脑侧裂和脑干周围。

（3）头颅MRI：对于临床上怀疑结核性脑膜炎的患者，行头颅MRI 检查时应使用造影剂进行增强检查，头颅MRI 显示颅底脑膜病变、脑积水和血管炎所致的脑梗死病灶较CT 更为清楚，从而为临床诊断提供依据。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞增多及糖含量减低等特征性改变，脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR 检查等可做出诊断。

2.鉴别诊断

（1）隐球菌脑膜炎：临床经过、表现和脑脊液改变与之极为相似，应尽量寻找结核分枝杆菌和新型隐球菌感染的实验室证据。

（2）脑结核瘤：表现为连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征，检查可见视盘水肿、外展神经麻痹、偏瘫、视野缺损等；可出现假脑瘤样颅内压增高症状；CT 增强显示大脑半球单发病灶，脑脊液检查通常正常。

（3）其他：病毒性脑膜炎、部分治疗的细菌性脑膜炎、神经梅毒和脑肿瘤等，可通过涂片、培养、血清学及细胞学检查等鉴别。

【治疗】本病治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使脑脊液抗酸涂片阴性亦应立即开始抗结核治疗。

1.抗结核治疗　异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇、链霉素是结核性脑膜炎最有效的联合用药方案。

2.糖皮质激素　用于脑水肿引起的颅内压增高，伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症患者。常选用泼尼松，成人60mg/d、儿童1～3mg/（kg·d）口服，3～4周后逐渐减量，减量2～3周后停药。

3.药物鞘内注射：重症患者在全身用药的同时可鞘内注射地塞米松5～10mg、α- 糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U，每隔2～3d 注射1次，注药宜缓慢；症状消失后每周注射2次，体征消失后1～2周注射1次，直至脑脊液检查正常，颅内压增高的患者慎用。

4.颅内压增高可用渗透性利尿剂如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时须注意及时补充水电解质和保护肾脏。

5.对症及全身支持，加强护理。

三、化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染，通常急性起病，好发于婴幼儿及儿童。

【临床表现】

1.感染症状　发热、寒战或上呼吸道感染的表现等。

2.脑膜刺激征　颈项强直、克氏征和巴氏征阳性，但老年人、新生儿或昏迷患者不明显。

3.颅内压增高　剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿颅内压明显升高，甚至发生脑疝。

4.局灶症状　偏瘫、失语。

5.其他症状　若为脑膜炎双球菌脑膜炎菌血症时会出现皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速变为皮肤瘀点，主要分布于躯干、下肢、黏膜、结膜，手掌、足底偶见。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）血液检查：外周血中白细胞计数及中性粒细胞计数升高，血沉可见加快。

（2）脑脊液检查：脑脊液压力升高，一般可达200～500mmH2O 左右；脑脊液中白细胞计数为（200～1000）×106/L；90% 以上的病例脑脊液蛋白质含量都高于45mg/dl，在大多数情况下，其范围在100～500mg/dl；葡萄糖含量减少，浓度通常低于40mg/dl，血糖浓度低于250mg/dl 的时候，低于血糖浓度的40%；脑脊液中免疫球蛋白IgM 和IgA 明显增高，细菌涂片或细菌培养可以检出病原菌；脑脊液中乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶的含量及免疫球蛋白的含量均明显升高。

2.影像学检查　胸部X 线片是非常必要的一项检查，这项检查可能会发现局部肺炎或脓肿。鼻窦和颅骨平片可提供存在颅骨骨髓炎、鼻窦炎、乳突炎的证据，但CT 扫描可以更好地观察这些结构，因此CT 在多数情况下已经逐渐取代了传统的X 线片检查。CT 扫描对于发现被病变侵蚀的颅骨、脊椎或细菌入侵颅内的通路（如肿瘤或窦壁缺损）以及脑脓肿或硬膜下积脓都是非常有价值的。应用钆增强MRI 检查可以显示出脑膜渗出和皮质反应，这两种类型的成像通过适当的技术可以展示静脉闭塞和邻近部位的梗死。

3.其他检查　超声心动图有助于发现心源性感染。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　急性起病的发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞数明显升高，确诊需有病原学证据。

2.鉴别诊断

（1）病毒性脑膜炎：脑脊液白细胞数通常低于1000×106/L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。

（2）结核性脑膜炎：通常亚急性起病，脑神经损伤常见，脑脊液细胞数升高不如化脓性脑膜炎明显，病原学检测有助于进一步诊断。

（3）隐球菌性脑膜炎：通常隐匿起病，病程迁延，脑脊液白细胞计数常低于500×106/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌。

【治疗】

1.抗菌治疗　原则是尽早使用抗生素，确定病原菌之前使用广谱抗生素，明确病原菌后则选用敏感抗生素。

2.糖皮质激素治疗　病情较重且没有明显糖皮质激素禁忌证的患者可使用糖皮质激素。

3.对症支持　脱水、退热、控制癫痫发作等。

四、真菌性脑膜炎

真菌性脑膜炎是由真菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统亚急性或慢性炎性疾病。

【临床表现】

1.起病隐匿，进展缓慢，早期常有不规则低热或间歇性头痛，后变为持续性并进行性加重；免疫功能低下的患者可急性发病，发热、头痛、呕吐常为首发症状，也可无发热。

2.皮肤、眼眶、鼻窦及胸部可发现全身性真菌感染的证据，糖尿病酸中毒患者出现面部或眼部疼痛、眼球突出、视力丧失时常提示真菌感染的可能性。

3.多数患者可见明显的颈项强直和Kernig 征，少数出现精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆衰退、昏睡或意识模糊、癫痫发作等，大脑、小脑或脑干较大的肉芽肿可引起轻偏瘫、共济失调等局灶性体征。

4.颅内压增高的体征，如视盘水肿及后期视神经萎缩，脑室系统梗阻出现脑积水。

5.脑底部蛛网膜下腔渗出常导致蛛网膜粘连，引起多数脑神经受损，如视力丧失、睑下垂、眼球突出、动眼神经麻痹、面瘫和听力下降等。

6.脊髓受压可出现脊柱触痛、轻截瘫及锥体束征、双下肢和躯干感觉缺失等。

【辅助检查】

1.脑脊液　脑脊液压力增高，外观透明或微混浊。白细胞计数呈轻至中度升高［（20～700）×106/L）］，偶可达5000×106/L，且以淋巴细胞增多为主。蛋白含量升高一般在0.4～1g/L，偶尔也可很高。糖及氯化物含量一般较低。脑脊液涂片墨汁染色或/ 和脑脊液细胞玻片离心沉淀法的姬姆萨、瑞氏复合染色片上，大多数可查到成堆的球形隐球菌，部分隐球菌还可见芽胞生长。菌体荚膜因不着色而呈亮光状，后者的菌体呈深蓝色，荚膜呈毛刺状。用脑脊液做隐球菌培养多可呈阳性结果，因此，脑脊液检查可为临床病因确诊提供依据。

2.免疫学检查　血及脑脊液乳酸凝集试验和酶联免疫吸附试验的隐球菌抗原阳性率较高，该检查可为本病的病因确诊提供帮助。

3.影像学检查　头颅CT 或MRI 等影像学检查提示脑水肿、脑积水和脑的局灶性异常。脑实质内肉芽肿在MRI 检查中可表现为T1等或略低信号和T2明显高信号改变。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　根据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史（如癌症、艾滋病、应用糖皮质激素治疗），慢性隐匿病程，临床表现脑膜炎症状体征等，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。

2.鉴别诊断　临床表现、脑脊液常规检查颇似其他亚急性或慢性脑膜炎，如结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎，临床常易误诊，脑脊液病原体检查可鉴别；也要注意与脑脓肿及部分治疗的化脓性脑膜炎鉴别，脑脊液检查和CT 增强扫描有助于鉴别。

【治疗】

1.抗真菌治疗

（1）两性霉素B：是目前药效最强的抗真菌药物。

（2）氟康唑：对隐球菌性脑膜炎有特效，口服吸收良好，脑脊液及血药浓度高；或用伊曲康唑200mg，每日2次，餐时口服。

（3）5- 氟胞嘧啶：与两性霉素B 合用可增强疗效，单用疗效差，初始剂量400mg/d，之后200mg/d 口服或静脉给药，再用100～200mg/d 口服，维持数周至数月，可减少艾滋病患者隐球菌性脑膜炎治愈后复发的可能性。

2.对症及全身支持治疗　颅内压增高患者可用脱水剂，防止脑疝形成；脑积水可行侧脑室分流减压术，并注意水电解质平衡。本病病程较长、病情重、机体慢性消耗大，应注意患者全身营养、全面护理，同时注意防止肺部感染、泌尿系统感染等。

五、良性复发性无菌性脑膜炎

良性复发性无菌性脑膜炎又称Mollaret 脑膜炎，是一种良性、再发性、自限性的无菌性脑膜炎，在临床上比较少见，是一种急性发作性、良性经过的无菌性脑膜炎综合征。本病特征为短暂的脑膜炎发作与无症状间歇交替出现。

【临床表现】

1.本病多见于儿童和青壮年。

2.突然发病，表现为发热、恶心、呕吐、头痛、颈背痛、肌痛等。

3.出现脑膜刺激征。

4.局灶性神经功能损伤少见，如癫痫发作、谵妄、昏迷、复视、面神经麻痹、瞳孔不等大、巴氏征阳性等。

5.症状在数小时内达到高峰，持续数小时至1周，然后症状很快消失，脑脊液恢复正常。

6.间隔数天至2个月又会发作，每次发作形式与临床表现均十分相似；发作间歇期长短不等，发作次数难以预料；经数年内多次相似的发作后，可突然停止发作，不留后遗症。

7.病程自限，预后良好。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）Mollaret 脑膜炎脑脊液中会出现淋巴细胞增多，蛋白轻度升高而糖含量正常，发病后最初24h 内可发现Mollaret 细胞，并在24h 后迅速减少。

（2）对于非Mollaret 脑膜炎的患者，需要根据不同的病因有选择性地进行检查，如果怀疑系统性红斑狼疮可查找狼疮细胞、抗dsDNA 抗体、抗Sm 抗体等诊断依据。单纯由于疱疹病毒所致者，在脑脊液中经PCR 检测能够发现病原或在血中能够查到该病毒抗体呈阳性反应等。

（3）周围血中可见白细胞数增多。

（4）血沉可以加快。

（5）其他选择性的检查项目包括血常规、血电解质、血糖、血尿素氮、尿常规等检查。

2.其他辅助检查

（1）X 线片检查：胸片可发现病毒性肺炎病灶。头颅和鼻窦平片可发现颅骨骨髓炎、鼻旁窦炎、乳突炎等。

（2）CT、MRI 检查：病变早期头颅CT 或MRI 检查均可正常，当有神经系统并发症时可见脑膜渗出性改变，并可发现室管膜炎硬膜下积液。增强MRI 扫描时能显示脑膜渗出和皮质反应。

（3）其他相关检查：包括单纯疱疹病毒、抗Sm 抗体、淋巴细胞、狼疮细胞、脑脊液、脱氧核糖核酸染色、血小板、血沉等。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　一般根据患者反复发作，每次起病迅速，出现发热、脑膜刺激征、脑脊液单核细胞增高，历时数天至数周，虽然未曾给予特殊处理，也能自行缓解等特点可诊断。

2.鉴别诊断　应与可以应用现代诊断技术查明病因的可能复发的慢性脑膜炎相鉴别，如病毒性脑膜炎、复发性细菌性脑膜炎等。

【治疗】对复发性无菌性脑膜炎的治疗应视病因而定。由于复发性无菌性脑膜炎的病因未能明确，故尚无针对性极强的治疗对策，若为单纯疱疹病毒感染，则应该采用阿昔洛韦静脉滴注治疗，剂量可按照单纯疱疹性脑炎的治疗方案进行，并在发作间歇期口服阿昔洛韦以预防再发。伐昔洛韦口服吸收效果更好。由其他原因引起的复发性无菌性脑膜炎，应根据不同病因采用不同的方法进行系统性治疗以免再次复发。该病可自然缓解，故预后良好。早期症状不明显，很容易被患者忽视。平时应该注意增强体质，预防上呼吸道感染。新生儿及儿童应按要求积极实施计划免疫接种。

六、结节病性脑膜炎

结节病性脑膜炎是结节病病变累及脑膜所致。结节病是一种累及多脏器的慢性肉芽肿性疾病，以肺和淋巴结多见，亦可累及皮肤、骨、眼及腮腺等，神经系统常累及脑膜及周围神经。

【临床表现】

1.本病在15～40岁常见，女性略多于男性，常亚急性或慢性起病。

2.出现头痛、呕吐及脑膜刺激征，很少引起复发性脑膜炎。

3.颅底蛛网膜受累影响多数脑神经，面神经受累引起周围性面瘫，多为一侧性，突然发病，应用糖皮质激素或不经治疗可痊愈；约25% 的患者出现视力减退、视神经炎、视神经萎缩或视盘水肿；也可累及舌咽、迷走及听神经。

4.慢性脑膜炎常局限于垂体柄、视交叉和下丘脑，引起视觉障碍、多饮、多尿、高血糖、血泌乳素异常和嗜睡等。

5.腰穿脑脊液压力正常或增高，脑脊液淋巴细胞增多，蛋白增高。

6.Kveim 抗原试验有助于诊断。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）腰穿：脑脊液常规检查常显示异常白细胞数明显增多，以淋巴细胞为主，蛋白含量升高，约20% 的患者脑脊液糖含量降低。脑脊液中IgG指数有时可升高，可以有或无寡克隆带。多数脑脊液中血管紧张素Ⅰ转换酶升高。

（2）血清血管紧张素Ⅰ转换酶：该酶升高明显，对神经系统结节病的诊断、判断其活动性均有较高的价值，但它并不是本病所特有的，其他疾病如多发性硬化综合征、贝赫切特综合征、神经系统变性病等也可升高，但都不如结节病性脑膜炎升高得明显。

2.其他辅助检查

（1）肌电图：可发现周围神经损害的改变，大多数显示有轻中度的感觉、运动传导速度降低，混合肌肉动作电位和感觉神经动作电位的波幅可正常或轻至中度降低。

（2）脑血管造影：大多正常，仅偶尔有血管炎的表现。

（3）头颅CT：常表现有病变区密度的轻度增高，经造影剂强化后病变呈均一强化，周围可出现水肿带。

（4）头颅MRI：对结节病性脑膜炎的诊断具有较高敏感性，可显示脑室周围白质有T2加权的高信号变化，T1加权像呈多种信号，混杂有脑膜病变时，强化扫描可发现脑膜强化。

（5）脑膜活检可明确诊断。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　临床症状若在全身结节病的基础上出现一般诊断不难。若为结节病的唯一表现或结节病性肉芽肿首先侵犯神经系统时常引起误诊。若出现有原因不明的中枢神经、周围神经与肌肉系统损害以及内分泌功能障碍等症状时，又无其他原因可以解释，特别是年轻成人患者，临床应高度怀疑有本病的可能，若有皮肤、淋巴结、肺的结节病史更应考虑本病的可能。脑膜和脑组织或周围神经的活检可明确诊断。

2.鉴别诊断　应与其他慢性无菌性脑膜炎、颅内占位性病变、脑寄生虫病及脑猪囊尾蚴病相鉴别。

【治疗】约半数的结节病性脑膜炎患者可自发缓解。近期出现脑神经、下丘脑症状或脊髓功能障碍表明疾病处于活动期，是应用糖皮质激素治疗的指征。可给予泼尼松40mg/d口服，每日1次，2周后开始减量，疗程至少6个月。病情慢性进行性加重或复发可加用环孢素、环磷酰胺等免疫抑制剂，提高疗效并减少糖皮质激素用量。

七、神经莱姆病

神经莱姆病是伯氏疏螺旋体引起的神经系统感染，由蜱虫叮咬传播。

【临床表现】本病多发生在夏季，病程分为以下三期。

1.Ⅰ期　出现慢性游走性红斑，可有头痛、肌痛、颈项强直及罕见的面神经瘫痪。

2.Ⅱ期　出现无菌性脑膜炎或脑膜脑炎，表现为脑膜刺激征如头痛、颈项强直，常出现双侧面神经麻痹，以及畏光、眼球活动疼痛、疲劳、易怒、情绪不稳、记忆和睡眠障碍、关节或肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周围神经、单个或多个神经根，出现剧烈神经根痛或肢体无力；脑脊液淋巴细胞增多。可出现心脏传导障碍、心肌炎、心包炎、心脏扩大或心功能不全等。

3.Ⅲ期　出现慢性关节炎，常见于HLA-DR2阳性的患者。少数病例可有慢性脑脊髓病，如出现记忆和认知障碍、视神经和括约肌功能异常等。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）血常规：外周血血常规多在正常范围内，偶有白细胞增多伴核左移现象，血沉常增快。

（2）病原学检查：取患者的皮肤、滑膜、淋巴结等组织及脑脊液等标本，直接或染色找病原体，用暗视野显微镜或银染色检查伯氏疏螺旋体，可快速做出病原学诊断，但检出率低。从患者皮肤、淋巴结、血液、脑脊液、关节滑液、皮肤灌洗液等标本中分离病原体，其中病变周围皮肤阳性率较高，能达到约86%。

（3）血清学检测：目前常用莱姆病特异性抗体检测的血清试验，其诊断试剂及检测程序尚缺乏标准化，存在一定的假阴性与假阳性，因而必须结合患者的临床表现做出解释。

2.影像学检查　关节受累可见关节炎相关X 线表现，偶见心脏受累患者的心脏扩大。

3.其他检查　有脑膜炎症状的患者，此时脑脊液可有淋巴细胞增多，脑电图上有时可见弥漫性慢波。心脏受累以房室传导阻滞最为常见，尤其是一度或二度房室传导阻滞最为多见。有些患者心脏受累更广泛，如出现急性心肌心包炎的心电图改变、核素扫描显示轻度左室功能失常等，心脏扩大亦偶见。少数患者可有心房颤动。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断

（1）流行病学。

（2）脑膜炎、神经根炎、脑病和脊髓病的临床表现。

（3）特异性血清学诊断实验，蜱虫咬伤史和慢性游走性红斑。

2.鉴别诊断　需与特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、脑血管病、脑肿瘤、面神经炎和多发性硬化等鉴别。血清学试验可资鉴别。

【治疗】

1.伯氏疏螺旋体对四环素、氨苄西林和头孢曲松高度敏感，应进行早期治疗。①四环素：250mg 口服，每日4次，每疗程10～30d。②口服多西环素（100mg，每日2次）或阿莫西林（500mg，每日4次），3～4周。③克拉霉素：250mg 口服，每日2次，10～30d。

2.脑膜炎或中枢神经系统受累可用头孢曲松［成人2g/d，儿童20～80mg/（kg·d）］、青霉素（每日200万～240万U，每4h1次）或头孢噻肟（2g，每8h 1次），静脉滴注，连用2～4周。

3.预防包括远离蜱虫感染区、使用驱虫剂和在疫区穿防护服等。

八、脑膜癌病

脑膜癌病又称癌性脑膜炎，是以脑和脊髓的软脑（脊）膜内转移性肿瘤细胞弥漫性或多灶性、局限性浸润为特点，可有或无脑和脊髓实质内转移性肿瘤结节的中枢神经系统转移瘤。

【临床表现】

1.头痛为最常见的首发症状，常伴恶心、呕吐。

2.颅内压增高，脑膜刺激征阳性。

3.出现脑神经受累的体征，以第Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ对脑神经多见。

4.脑实质受损，出现癫痫发作、认知功能障碍、精神异常，多无发热

5.亚急性或慢性起病，但进展快，进行性恶化，预后差，确诊后平均生存期为2～3个月。

【辅助检查】

1.脑脊液细胞学检查　正常人脑脊液中仅有少量的白细胞，超过10×106/L 就为异常。正常脑脊液细胞主要是小淋巴细胞，其次是单核细胞。脑脊液细胞学检查不但可以准确地进行细胞分类和发现肿瘤细胞，并且可以发现细菌和真菌。化脓性脑膜炎呈中性粒细胞反应，病毒性脑膜炎呈转化型淋巴细胞反应，结核性脑膜炎呈混合性细胞反应，脑寄生虫病的特征是出现持续的嗜酸性粒细胞增多，蛛网膜下腔出血时可见吞噬细胞反应，根据吞噬细胞中吞噬的物质如红细胞、含铁血黄素、胆红素等，可推算出血时间及有无再出血。

2.MRI 检查　头颅MRI 增强扫描不仅能区分脑膜受累的类型，还能检出脑实质内有无病灶。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断

（1）患者出现进行性加重的脑脊膜轴线受损的症状、体征：颅内压增高，脑神经和脊神经根受损，脑膜刺激征，则病变定位在脑脊膜轴线。若脑脊液常规和生化检测均有不同程度的压力、蛋白、细胞数升高，糖降低；排除相关颅内压增高的疾病、中枢感染性疾病及引起此类症状的其他疾病；有或无恶性肿瘤病史；定性诊断为临床很可能脑膜癌病。

（2）在（1）的基础上，脑脊液生化检查提示氯降低；肿瘤指标血清或脑脊液中肿瘤标志物升高；MRI 增强有提示性改变；肿瘤筛查阳性；有上述指标之一者，定性诊断为实验室支持很可能脑膜癌病。

（3）在（1）的基础上，规范化脑脊液细胞学一旦查找到恶性肿瘤细胞，定性诊断为病理确诊脑膜癌病。

2.鉴别诊断

（1）对于无明确原发肿瘤病史的患者，脑脊液检查糖降低，伴有或不伴有氯化物降低，存在炎性改变而无其他特异性结果时，需与感染性脑膜炎特别是结核性和真菌性脑膜炎相鉴别。

（2）若仅MRI 增强扫描表现为脑膜强化，而无脑脊液炎性改变时，需与非感染性脑膜炎如结节病、Wegner 肉芽肿、脑缺血性病变以及手术后改变等MRI 脑膜强化的情况相鉴别。

【治疗】治疗效果不理想，目前无统一指导原则。治疗目的为改善或稳定神经功能，延长生存时间，提高生活质量。传统的治疗手段包括手术、放疗、全身及鞘内化疗等。