根据预处理强度目前大致分为3类：清髓性方案（MAC）、非清髓性方案（NMAC）和减低强度的预处理方案（RIC）。早期主要借鉴动物移植模型的经验，基本都采用清髓性方案；之后基于对HSCT机制的深入认识，尤其是对移植物抗白血病（GVL）效应的理解，新型降低强度的预处理方案也逐渐在临床开展，预处理方案呈现多元化。需要指出的是：①由于多数allo-HSCT患者最终都将转化为完全供者型，因此所谓“清髓与否”是指预处理造成的直接结果，而非HSCT的最终结局，同时，定义“清髓性”的出发点是指患者造血功能在预处理后能否自我恢复，而非细胞学意义上的完全清除。②自体和同基因HSCT，因没有GVL效应，移植后并发症少，预处理剂量应尽量加强，并不适用这样的分类。

预处理强度的界定一度比较模糊，相应移植的命名也比较混乱，包括非清髓移植、小移植、减低强度移植等等。为了科学比较不同研究的结果，近年国际上逐步规范了有关分类定义。一般认为：MAC指预处理后1～3周内，患者因预处理出现不可逆性的骨髓抑制和全血细胞减少，恢复造血功能必须经造血干细胞支持；NMAC指预处理后患者仅有轻度的全血细胞减少，甚至可不需输血支持；RIC强度则介于两者之间。因为以能否恢复自身造血功能来区分，有时划分一些临界水平的方案仍比较困难。

NMAC和RIC的出现和成功，证明对于allo-HSCT而言，预处理的“清除基础性疾病功能”并不是移植成功的必需条件，有可能通过后期的免疫调节来实现，而预处理的“植入功效”也可以通过“骨髓造血功能清除”和“免疫功能清除”两个角度来实现，两方面紧密联系，又有所区别。同时预处理的功能也同移植体系中其他方面，如GVHD预防，有着直接或间接的关联，最终评价预处理方案是否合适，取决于多方面利弊的平衡。

经典的MAC剂量界于正常脏器最大耐受量和最大程度杀伤肿瘤细胞之间的“治疗窗口”，这一所谓相对安全的窗口很窄，高龄和原有脏器功能损害的患者往往不能耐受。由于高强度预处理往往同时导致严重的黏膜屏障损伤，患者发生重度感染和急性GVHD的几率明显增加。因感染、GVHD、VOD等原因导致的治疗相关死亡率（TRM）在成人患者甚至可能超过30%。早期allo-HSCT仅限于年龄小于50岁、一般状况良好的患者，但得益于HLA配型技术、支持手段和预处理方案的进步，清髓性HSCT的TRM已明显下降，多数专家认为患者年龄限制可以放宽到至少55周岁。

TBI具有良好的免疫抑制和肿瘤杀伤作用，一定程度上还可克服肿瘤耐药和中枢神经系统及睾丸处的药物屏障，早期动物模型也基本都以TBI进行预处理，因此TBI是最早的预处理方法。TBI作用强度取决于总剂量、剂量率和是否分次。历经多年临床实践，逐步形成了以单次8Gy或分次12Gy TBI联合120mg/kg环磷酰胺（Cy）的经典方案。一般而言，对于恶性血液病allo-HSCT患者，预处理增加放疗剂量或联合其他药物，如依托泊苷、美法仑（Mel），虽有可能降低复发率，但因同时增加TRM，并不能真正有效提高患者总体生存（OS）。西雅图中心进行的AML患者同胞相合移植的随机对照研究，随访11年，TBI 15.75Gy剂量组的复发率为10%，显著低于12Gy组的40%，但高剂量组过高的早期TRM抵消了获益，两组长期OS并无差异，均为51%。

为了避免TBI的诸多毒性反应，扩展移植的适用范围（如有放疗史患者），20世纪80年代后，逐渐应用白消安（Bu）联合CTX的替代方案（Bu/Cy）。与TBI不同，Bu缺乏直接的免疫抑制作用。Bu系统暴露量（一般以AUC表示）与疗效和毒副作用密切相关，剂量不足，移植物排斥和复发风险增加，浓度过高则增加癫痫、VOD等风险。目前国内常用预处理方案中静脉Bu用量为0.8mg/kg，q6h×4d。

有数项随机对照或多中心大样本回顾性研究比较TBI/Cy和Bu/Cy方案在allo-HSCT中的疗效。早期研究显示，TBI/Cy似乎有更好的抗肿瘤作用，患者复发率相对较低，差异在ALL患者更明显，但对能否转化为提升OS，不同研究的结果不尽相同。相对而言，Bu/Cy似乎有更高的复发率和VOD风险，但可能与早期研究中口服Bu致药代动力学不稳有关。EBMT一项1479例CR期AML研究表明，TBI/Cy组和Bu/Cy组2年TRM、复发率分别为18% vs. 16%和21% vs. 25%，DFS为61% vs. 59%，并没有显著性差异。目前多数学者认为对ALL患者，TBI/Cy有更好的抗肿瘤作用，对AML患者两者疗效基本等同，具体可据患者病情相应选择。

随着HSCT发展，人们逐步意识到单纯放化疗并不能确保肿瘤清除和供者HSC植入，免疫机制在移植中发挥着更为重要的作用：植入需要移植前后给予免疫抑制来克服宿主抗移植物反应（HVG），可以通过供体淋巴细胞输注（DLI）将混合嵌合状态转化为供体完全嵌合，恶性克隆的清除很大程度上依赖于供体免疫细胞发挥GVL效应。同时减低预处理强度将明显提高患者耐受性，降低TRM，扩展移植应用。基于这些移植理念的转变，20世纪90年代后期开始尝试新的预处理方案。

与MAC不同，NMAC不强调对肿瘤细胞的直接杀伤作用，主要依靠免疫抑制诱导受者对供者的免疫耐受，使供者细胞能顺利植入，形成稳定嵌合体，继而通过移植物中的或由供者HSC增殖分化而来的免疫活性细胞，以及DLI发挥GVL作用，从而达到治愈目的，因此这类移植更像过继性细胞免疫治疗的平台。NMAC具有以下特征：①低强度；②含有强效免疫抑制剂；③多为混合嵌合或逐步达到完全植入。

最具代表性和应用相对广泛的NMAC方案为2Gy TBI±Flu和全淋巴结照射（TLI）+抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。前者最早由Fred Hutchinson癌症中心设计，Gyurkocza等报道了多中心274例AML移植资料，中位年龄60岁，96%患者成功植入，+100天、1年和5年TRM分别为4%、16%和26%，5年累计复发率42%，OS为33%。Stanford医学中心报道TLI+ATG方案，包括10天的TLI（0.8Gy）和4天1.5mg/（kg·d）的ATG，同样采用CSA联合MMF进行免疫抑制，37例恶性血液病患者，中位年龄52岁，短期内所有患者均获得植入，仅发生2例急性GVHD，中位随访1年时，OS大于70%，10例死亡（其中病情进展6例）。

20余年的临床研究表明，尽管NMAC方案对肿瘤细胞的直接杀伤作用轻微，但与同期非移植患者相比，多数研究显示患者预后得以改善，尤其是部分进展期患者，充分显示NMAC通过“免疫清除”而非“清髓”达到供体HSC植入是可行的，并可依靠后续GVL效应有效治疗恶性血液病。另一方面，NMAC虽然明显降低了TRM，尤其是早期TRM，但复发、GVHD及感染仍是影响患者OS和生存质量的主要问题，尤其对高度恶性肿瘤患者，复发仍是移植失败的首因。目前认为，NMAC移植主要适用于肿瘤负荷小、疾病进展慢、对GVL敏感，且不适合常规移植的患者。NMAC仍有诸多问题，例如移植时机、何时开始DLI、DLI剂量和疗程，以及如何防治DLI后GVHD等，都有待继续研究。

RIC方案的强度介于MAC和NMAC之间，通常认为符合下述标准：单次TBI<5Gy或分次TBI总量<8Gy；BU总剂量或MEL总剂量低于MAC用量。RIC方案的骨髓抑制虽非不能自行恢复，但通常需要供者HSC支持，以避免长期重度血细胞减少导致严重并发症。理论上，RIC方案较MAC脏器损伤小，患者输血要求低，早期感染风险下降，组织损伤和炎症反应相对轻微，从而降低GVHD风险；同时RIC强度又大于NMAC，有利于降低复发率。RIC方案繁多，通常含90～180mg/m ²的Flu作为基本的免疫抑制手段，此基础上联合减量TBI或烷化剂（如Bu、Mel）以发挥抗肿瘤作用，部分方案还包括ATG或阿仑单抗，以降低GVHD发生率和严重程度。

移植后病情进展的ALL患者进行DLI往往难以获得满意的疗效，提示ALL对GVL效应欠敏感，因此绝大多数ALL患者不选择RIC移植。RIC移植疗效与患者疾病状态显著相关，CR期患者疗效要显著优于进展期。非缓解状态患者因肿瘤负荷高，一般状态又多不理想，移植后更易出现复发和TRM。

与NMAC一样，RIC较好地提高了患者的预处理耐受性，对不适合传统MAC移植的患者，早期TRM可明显降低。来自CIBMTR一项1080例、中位年龄>40岁、MDS或CR1的AML患者行RIC或NMAC移植回顾性分析显示，年龄不再是独立的预后危险因素，患者最大年龄可以放宽至78岁。即便如此，仍不能忽视RIC的相关毒副作用，也需注意RIC移植有自身的特点，如迟发型急性GVHD，中晚期TRM有可能增加。

目前尚缺少全面的前瞻性随机对照研究来比较不同预处理方案间（不同MAC方案、不同强度方案、不同RIC方案）的优劣，现有的一些结论主要来自EBMT和CIBMTR的大系列回顾性分析或Ⅱ期临床研究。因患者特征、具体方案的异质性，以及难以避免的选择性偏倚，比较文献间的结论需要格外谨慎。多数研究表明，与MAC相比，NMAC/RIC也能保障稳定的植入，TRM下降，但复发率增加，对MDS或缓解期AML患者而言，移植后无病生存（DFS）和OS无显著性差异。考虑到方案选择时RIC患者其他危险因素相对更多，推论RIC的疗效甚至有可能略高于MAC。2004—2009年德国AML协作组在成人CR1期AML患者中进行RIC方案（8Gy TBI/Flu）与标准MAC方案（TBI/Cy）的随机对照研究，入组195例患者随访分析表明，两种预处理方式在TRM、复发、DFS、OS等重要指标上都没有明显差异。2018年此研究的长期随访结果（中位随访时间9.9年）：随访期内两组复发率相同（30%），10年DFS无差异（MAC：43%，RIC：55%， P=0.19），RIC组10年NRM为16%，MAC组为26%（ P=0.10），第二肿瘤发生率两组均为6%，此项研究的结果说明与MAC相比，RIC并没有增加晚期复发的风险。2015年发表的BMT CTN 0901研究是针对缓解期AML或原始细胞低于5%的MDS患者进行的另一项前瞻性、多中心、随机对照研究。纳入272例患者（80%为AML，MAC=135，RIC=137），中位年龄54.8（21.9～66.0）岁，18个月OS分别为：MAC组77.4%，RIC组67.7%（ P=0.07），PFS分别为：MAC组68.8%，RIC组47.3%（ P<0.01）。对AML患者而言，MAC组具有较好的总生存（76.4%vs. 63.4%， P=0.04）及无复发生存（65.2%vs. 45.3%， P<0.01）。但MAC组的TRM亦高于RIC组（15.8%vs. 4.4%， P<0.02）。尽管RIC具有低TRM优势，但其过高的移植后复发率明显削弱了这一优势对生存的获益，使得RIC移植后OS明显差于MAC。因此，对于年轻及耐受情况较好的AML和MDS患者应选择MAC，年龄较大、不能耐受MAC者可考虑RIC。上述两项研究得出不一样的结论，究其原因，可能与不同研究中MAC或RIC的具体方案组成不一致有关。一项meta分析纳入了6464例接受MAC或RIC的AML/MDS患者（BMT CTN 0901研究未纳入），尽管RIC组患者往往年龄较大、高危患者较多、HCT-CI较低，但分析显示两组在OS、EFS及NRM方面均无差异。

多数比较MAC和NMAC/RIC的临床研究，主要针对GVL效应相对明确的AML、MDS、CML、CLL、MM或惰性淋巴瘤。一项以色列的研究回顾性分析了112例AML/MDS移植资料，其中45例MAC方案（Bu/Cy），26例RIC方案（FB4），41例减量RIC方案（FB2）。结果提示移植时CR期患者3种方案的2年OS无明显差异，但进展期高危患者仅有可能从Bu/Cy或FB4方案受益。西雅图中心根据患者原发病和并发症危险指数进行分组，比较AML/MDS患者MAC或NMAC（2Gy TBI±Flu）移植疗效，结果显示两种预处理方案的OS无明显差异，MAC组TRM高，尤其是移植时并发症较多患者，但复发率较低。EBMT和CIBMTR的大系列回顾性分析也得出了类似的结果，但CIBMTR研究中，单独与MAC、RIC对比时，NMAC组患者OS要差一些。

ALL患者较少进行NMAC和RIC移植，相关对照研究也鲜有报道。CIBMTR回顾性分析了93例RIC和1428例MAC移植患者资料（均为Ph阴性CR期ALL）。RIC组年龄更大（中位年龄分别为45岁、28岁），更多比例患者接受外周血干细胞移植。多因素分析显示，预处理强度和TRM、复发无显著相关性，两组3年DFS分别为32%和41%（ P=0.12）。EBMT的类似研究，576例年龄>45岁的CR期ALL患者，接受同胞HLA相合移植（RIC 127例，MAC 449例），与CIBMTR结论不同的是，研究发现RIC组TRM低，复发率高，但最终两组2年DFS亦无显著差异（32% vs. 38%， P=0.07）。上述两项研究中RIC组样本量均明显小于MAC组，一定程度上削弱了统计学意义。

一些研究者也对比分析了不同NMAC/RIC方案的疗效。De Lima等在AML/MDS患者中比较了32例NMAC方案（FAI）和62例RIC方案（FM）的移植结果，中位随访40个月，强度更大的FM方案组患者复发率明显低于FAI组（30% vs. 61%），但综合TRM后，两组3年OS并没有明显差异（35% vs. 30%）。同样，欧洲协作组进行的一项2Gy TBI+Flu与Flu联合Bu/ATG的Ⅱ期随机对照临床研究，结果类似：RIC方案Flu/Bu/ATG复发率低，但TRM高，最终OS没有明显差异。前述CIBMTR的1080例CR期AML/MDS患者回顾性分析中，预处理强度和预后也同样没有显著关系。但是Shimoni等回顾性分析72例FM和79例FB2两种不同RIC方案的移植资料，结果显示FM方案骨髓抑制重，急性GVHD发生率更高，TRM也更高（40% vs.16%， P=0.003），最终CR期患者FM组OS明显低于FB2组（36% vs. 72%， P=0.03）。

HSCT的最终疗效除取决于疾病性质、患者年龄、体质等不可控因素外，预处理方式和强度等也会对预后产生影响。降低预处理强度可获得与MAC类同的疗效，但复发率上升仍是亟须解决的关键问题。如何在保持清髓性强度同时而降低相关毒性一直是研究热点之一。

高剂量Bu是VOD的重要危险因素，其发生率与Bu浓度正相关。静脉Bu制剂解决了肠道吸收对血药浓度的影响，但年龄、联合用药及个体差异等原因仍可能造成不同患者间药物代谢存在较大差异。研究显示相同剂量下成人间的药物系统暴露量可以有3倍以上的差距，儿童因代谢功能发育不完全而使差异更明显。Malr等检测了34例儿童患者Bu血药浓度，7例（20%）患儿应用过程中至少需要减一次剂量。所以，应对所有应用高剂量Bu的患者进行药物浓度监测，实时和个体化地进行剂量调整。

预处理方案中Cy的抗肿瘤作用较弱，高剂量应用时有心脏毒性、出血性膀胱炎等并发症风险，且因经肝脏代谢，在与Bu合用时会导致VOD风险增加。而Flu在RIC/NMAC方案中显示了良好的免疫抑制效应，不良反应相对轻微。因此，在MAC方案中采用Flu替代Cy或有利于降低毒性。M.D.Anderson癌症中心在AML/MDS移植患者回顾性比较了148例FB4±ATG与67例Bu/Cy方案，Flu组年龄相对较大，非血缘供体比例也更多，结果两组3年预计TRM分别为14%和34%（ P=0.02），复发率相当，最终Flu组患者OS优于CTX组。Dana-Farber癌症中心的回顾性资料则显示在恶性血液病、包括<55岁AML/MDS患者亚组中，FB4方案与TBI/Cy方案相比，在急性GVHD发生率、NRM及3年OS方面均有优势，而慢性GVHD发生率及复发率在两组间无差异。意大利多中心前瞻性Ⅲ期随机对照研究显示：40～65岁AML患者中FB4方案与BU/CY相比，1年TRM显著下降（7.9% vs. 17.2%， P=0.026），而1年累积复发率、OS及LFS方面两组无显著性差异。对于年龄>60岁AML患者，美国的一项Ⅱ期多中心前瞻性研究也显示Flu（总量150mg/m ²）联合减量Bu（总量6.4mg/m ²）预处理方案，2年NRM及复发率分别为15%和44%，而2年DFS和OS达到42%和48%，生存情况明显优于既往报道的化疗患者。Pidala等对100例成人AML（22～69岁）采用Bu药物浓度指导的FB4方案预处理，1年TRM为15%。Shimoni等报道也显示FB4方案适用于原本认为难以耐受Bu/Cy方案的患者，并发症严重程度与RIC方案FB2接近。但FB4方案应用历史尚短，很多观点尚需进一步验证。多数报道采用Flu总量150～160mg/m ²的方案，但Flu最佳剂量和用法并不明确（如前述Dana-Farber研究中总量为120mg/m ²）；其次，尽管CTX本身的抗肿瘤作用并不强，但也有研究提示Bu/Cy方案复发率低于FB4；再者，含Flu方案入组患者多数为AML/MDS，结论能否推广至ALL并不确定。Lee等报道了一项年轻成人患者的Ⅲ期随机对照研究，128位MDS和AL（包括ALL）患者入组，64例Bu/Cy，62例FB4，结果显示Bu/Cy组严重感染和肠道并发症略多，但急慢性GVHD和VOD风险两组并无明显差异，Bu/Cy组2年TRM虽略高，但也无显著差异，而在植入率、植入速度，尤其复发率、OS和DFS等指标上，Bu/Cy组均明显优于FB4组。除了采用Flu替代CTX，也有研究以VP16取代CTX。波兰一项回顾性研究显示，经单因素及多因素分析，TBI/VP16作为预处理方案较TBI/Cy方案均显著降低了非Ph ⁺-ALL患者的复发率。除了对Cy进行替代以外，对Bu/Cy方案的调整还体现在对Bu剂量的调整，如国内大部分移植中心往往将静脉Bu总量从12.8mg/kg减至9.6mg/kg，而在Bu前另加用2～4剂高剂量阿糖胞苷。

此外前期临床提示一些新型药物，如苏消安（treosulfan），氯法拉滨（clofarabine）等，具有更广谱的抗肿瘤特性和更好的免疫抑制作用，用于尝试作为预处理用药的临床研究正在进行中，初期结果令人鼓舞。2012年欧洲协作组报道75例成人CR期AML患者采用Treosulfan/Flu预处理的随访结果，2年TRM为11%，CR1期患者仅7%，并不逊于RIC移植，2年复发率20%，与MAC方案相当。2016年希腊一项研究显示AML及MDS患者中，Treosulfan/Flu方案与Bu/Flu方案相比，1年DFS及OS均明显获益（DFS P<0.001；OS P=0.026），多因素分析显示Treosulfan/Flu是唯一使DSF及OS获益的独立因素。M.D.Anderson癌症中心报道ALL患者以Clofarabine联合Bu进行预处理，耐受良好，100天和2年NRM为10%和31%，CR1、CR2及进展期患者2年PFS和OS分别为62%、34%、35%和70%、57%、35%。

疾病进展是复发／难治的高危血液肿瘤患者移植失败的首要原因。未缓解状态下移植的急性白血病患者，长期生存往往不足20%。这类患者需要更强的预处理方案以最大限度降低肿瘤负荷，但这样势必会增加相关毒性，导致TRM增加。由于肿瘤负荷高，患者一般状态多较差，这使矛盾更为突出。需要采用个体化的预处理方案和综合措施，在治疗相关毒性和肿瘤杀伤效应间寻找一个合适的平衡点。较为理想的模式是科学评估患者的脏器功能，预测预处理的耐受性，在此基础上，设计个体化的预处理方案并综合其他手段，尤其注意结合新的治疗方法，如靶向药物、细胞免疫治疗等，发挥各自的优点来实现疗效最优化。

对一般状况良好的患者，设计更强烈的预处理来提高抗肿瘤作用是最直接的方法。高剂量阿糖胞苷（HD-AraC）是复发／难治急性白血病患者的常用挽救方案，临床实践提示在预处理中联合应用并不明显增加毒副作用。国内道培医院报道57例高危患者Bu/Cy联合HD-AraC超强度预处理，中位随访17个月，移植时处进展期的患者DFS达70%。除HDAraC外，也有部分移植中心尝试对高危／进展期AML患者在Bu/Cy基础上加用去甲氧柔红霉素进行所谓强化预处理。Zohren等将总量8g/m ²的AraC与12Gy TBI作为高危ALL预处理的一部分，中位随访3年，DFS达60%。Russell等在相对低毒的FB4方案基础上联合4Gy TBI用于高危AML患者预处理，与单纯FB4相比，联合方案没有明显增加TRM，3年复发率由79%下降至33%，DFS由15%上升为46%（ P=0.02）。此外，M.D.Anderson临床研究则提示对于复发／难治AML/MDS患者，新药氯法拉滨与BU联合方案较FB4方案能提供更强的抗肿瘤作用。

对不能耐受MAC的患者，降低预处理强度是唯一的选择，尽管这样的移植疗效通常不令人满意。就移植时处进展期的AML/MDS患者而言，最佳的结果来自德国Marks等人的报道：预处理方案为5天30mg/（m ²·d）的Flu、2天200mg/（m ²·d）的卡莫司汀联合单次140mg/m ²的Mel，100天TRM为15.8%，1年和3年的DFS分别为47%和39%。Schmid等则设计了一种不同的策略来处理这一棘手问题，通过化疗（Flu+AraC+胺苯吖啶AMSA）、RIC移植（4Gy TBI/Cy/ATG）和预防性DLI的序贯疗法，在化疗和预处理之间安排了3天间歇期，以期胃肠道等脏器有可能从化疗急性损伤中部分恢复，最大限度地分离化疗和预处理的叠加毒副作用，103例难治AML移植后100天TRM为10.6%，2年DFS为37%。2018年法国多中心研究报道了类似的序贯疗法结果，复发难治AML患者2年OS为33%、复发率为50%、NRM为15%，疗效与MAC相比无显著性差异，但可降低aGVHD发生率（ P<0.001）。

ATG是具有多样免疫调节活性的多克隆抗体，作为强效免疫抑制剂不仅抑制患者免疫功能，保障供体细胞植入，还可体内去除移植物中T细胞来降低GVHD风险，在非血缘和单倍体移植及NMAC/RIC预处理中都占有重要地位。ATG主要副作用包括增加感染和复发风险，ATG的功能为剂量依赖性。目前有关ATG类型、剂量和具体使用方案仍存在不同意见。

数项Ⅲ期随机对照研究比较分析了非血缘患者清髓性方案中包含ATG与否的优劣。与对照组相比，含ATG方案可显著降低移植后急慢性GVHD发生率，但可能由于同时增加感染和复发，ATG方案并没有显著改善TRM和OS，尽管这些指标略优于对照组。单倍体移植供受者间存在更大的HLA屏障，发生植入失败和GVHD的风险也更大，理论上预处理中增加ATG可以有效地降低相应风险。国内多中心经验表明含总量10mg/kg兔源ATG的预处理方案可在非体外去T单倍体移植中获得满意疗效。

ATG在NMAC/RIC方案中运用广泛，但随机对照研究较少，结论基本来自回顾性分析或小规模的Ⅱ期临床研究。CIBMTR回顾性分析了1676例RIC移植资料，与对照组相比，含ATG组慢性GVHD显著减少，但不能有效降低重度急性GVHD发生率，同时由于更高的复发率，含ATG组3年OS也显著低于对照组（38% vs. 46%， P=0.008），提示需慎重考虑ATG在RIC预处理方案中的可能不良作用。来自比利时的多中心前瞻随机研究显示RIC移植时，TLI/ATG方案与TBI/Flu相比，虽然急性GVHD发生率无差异，但可有效降低慢性GVHD发生率，而NRM的获益（虽然合并CMV活化率升高）最终被复发率升高所抵消，故而5年OS和PFS两组无显著差异。需要指出的是，ATG剂量和输注时间可以显著影响GVHD发生率和严重程度。多数研究提示移植物回输近期内使用ATG可以获得更强的疗效，而4.5～6.0mg/kg的“中等剂量”似乎更能平衡预防GVHD和增加感染／复发之间的得失，疗效相对较好。

CD52抗原广泛表达于淋巴细胞表面，以CD52为靶点的阿仑单抗（alemtuzumab）同样有很好的体内去T作用。前述CIBMTR的RIC移植回顾性研究中，213例含阿仑单抗预处理者Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD和慢性GVHD发生率显著降低，但因影响免疫重建，复发率相应增加，DFS反低于对照组。对于遗传性非恶性血液病患者，有研究显示，接受含有阿伦单抗而不含ATG的清髓性预处理（阿伦单抗+Bu/Flu/Cy）后行非血缘供体移植，患者2年OS及DFS可达93.3%和73.3%。

随着新型分子靶向药物、CAR-T等免疫治疗手段在肿瘤治疗领域的开拓和成熟，将上述方法融入预处理方案成已为研究热点且已初步显示良好的应用前景，有可能成为优化方案、提高疗效的新途径。但在评估其积极意义的同时，也不能忽视安全性问题（如联合抗CD33单抗将显著增加VOD风险），谨慎的方案设计和长期的临床观察显得尤为必要。

利妥昔单抗是第一个获FDA批准上市治疗肿瘤的单克隆抗体，作为人源化的抗CD20抗体，显著改善了B淋系血液肿瘤的预后。有研究显示auto-HSCT预处理前后联合利妥昔单抗可以发挥体内净化作用。鉴于其高效、低毒特性，以及B淋巴细胞在急慢性GVHD发生机制中的潜在作用，预处理中加用利妥昔单抗理论上不仅可提高肿瘤杀伤效应，还有可能降低GVHD风险。M.D.Anderson肿瘤中心报道了47例复发滤泡淋巴瘤患者RIC移植的8年随访资料，预处理方案包括Flu、Cy和高剂量利妥昔单抗（375mg/m ² -13d，1000mg/m ²-6d、+1d和+8d），结果仅有2例移植后复发，5年PFS达83%，Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD发生率为11%，慢性GVHD累计发生率60%。意大利Ⅱ期前瞻性研究显示：复发难治B细胞NHL患者行RIC移植，预处理中加用利妥昔单抗后，3年OS及PFS达50%、61%，急性GVHD和慢性广泛型GVHD分别为21%、17%。对于利妥昔单抗是否能影响GVHD严重程度，不同研究因异质性而结果迥异。但现有资料已表明预处理中即使联合高剂量利妥昔单抗也是安全的，预后与历史对照相比有不同程度的进步。在非恶性血液病，如再生障碍性贫血，也有研究显示移植预处理中加入利妥昔单抗，患者生存较历史对照有改善趋势。

以单抗作为载体，偶联放射性核素的放射免疫治疗（RIT）则结合了两种治疗的优点：除单抗直接作用外，RIT还可以在肿瘤局部进行高强度的内照射治疗，而对正常组织损伤较小。钇-90、碘-131是最常用的两种核素，已进入临床研究的靶向抗原则包括淋系的CD20、CD22以及髓系的CD33、CD45、CD66等。RIT与HSCT结合，一方面避免了大剂量RIT的骨髓毒性，另一方面有可能提升预处理疗效，初期研究在急性白血病、MDS、淋巴瘤等疾病，以及MAC、RIC移植都显示了良好的效果和耐受性。Pagel等报道了因各种原因难以耐受常规预处理的50例未缓解AML/MDS患者，在FLU +2Gy TBI联合 ¹³¹I标记的抗CD45单抗预处理后接受allo-HSCT，所有患者均能耐受，并获得短期缓解和100%供体植入，1年OS达41%。

新型蛋白酶体抑制剂硼替佐米也极大地改善了MM预后。体内外试验提示硼替佐米和Mel具有协同作用，因此除作为诱导和维持治疗外，部分中心尝试将两者联合用于MM患者auto-HSCT预处理。数个Ⅱ期临床研究结果都提示，与同期单用Mel患者相比，联合方案似有更好的抗肿瘤作用，且不明显增加副作用。此外动物实验提示硼替佐米有可能通过抑制抗原递呈细胞和T细胞活化而影响GVHD，他克莫司、MTX基础上联合短程硼替佐米的Ⅱ期临床研究结果也提示这是一个有前景的GVHD预防方案，MM患者RIC allo-HSCT预处理中联合硼替佐米能否起发挥双重效应值得期待。在非浆细胞疾病的移植预处理中，硼替佐米也显示了价值。Dana-Farber癌症中心的Ⅱ期研究发现，在髓系肿瘤患者非血缘或非全合单倍型移植的MAC方案中加入3剂硼替佐米，耐受良好，即使包括了非全合供者，Ⅱ～Ⅳ度及Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD与全合供者的历史对照组相比，仍呈下降趋势。