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第一节 切开引流术
【概述】
切开引流术是外科普遍应用的常规手术，没有特别技巧可言，只要熟练掌握外科手术基本操作技术就可以完成手术，是各种术式的基础。
【适应证】
任何类型及何种部位脓肿均可。
【禁忌证】
血液病、糖尿病并发的脓肿。
【术前准备】
1.查血常规、出血和凝血时间。
2.肛门周围备皮。
3.术前排净大小便。
【麻醉】
长效局麻或简化骶管麻醉。
【体位】
截石位、患侧卧位。
【手术技巧】
无何技巧，因病位不同略有差异。
（一）肛门周围脓肿切开引流术
1.常规消毒后，铺巾。示、拇指双合诊探查脓肿的位置、范围及原发感染病灶。
2.在脓肿中心位置或波动明显处，做放射状切口或弧形切口，切口与脓肿等大（图10-2）。
3.切开后常有脓液溢出或喷出，再插入血管钳撑开切口，大量脓血排净后，示指伸入脓腔探查脓腔大小，分离其间隔组织，以利引流（图10-3）。
4.大量脓血排净后，用3%过氧化氢溶液、生理盐水依次冲洗脓腔（图10-4）。修剪切口呈梭形，使其引流通畅。脓腔内填入橡皮条或油纱条引流，外敷纱布包扎固定。
图10-2 放射状切口
图10-3 排脓后插入示指
图10-4 冲洗脓腔
（二）坐骨直肠间隙脓肿切开引流术
1.确定脓肿的部位，选择脓肿波动最明显处，一般在距肛缘2. 5cm外做前后方向的弧形切口或放射状切口，其长度与脓肿直径略相等。
2.切开排脓后，用示指伸入脓腔，分离其间隔组织，以利引流（图10-5，图10-6）。脓腔间隔较大分离时切勿强行撕裂，以免撕断血管而出血，脓腔内不宜搔刮，不宜切除坏死组织。脓肿壁是可抑制炎症扩散的屏障，应予保护。
图10-5 钝性分离脓腔
图10-6 用示指分离，扩大脓腔
3.大量脓血排净后冲洗脓腔。修剪切口呈梭形，使其引流通畅（图10-7）。
图10-7 修剪创缘皮肤，放置引流管
4.坐骨直肠间隙可容纳60～90ml脓液，如排出脓液超过90ml应考虑与对侧间隙或其上方骨盆直肠间隙相通，确定后应分别扩通引流。创腔填油纱条，包扎固定。
（三）骨盆直肠间隙脓肿切开引流术
图10-8 试验穿刺
1.左手示指伸入直肠，右手持穿刺针直接抽吸见脓，以确定脓肿的部位（图10-8）。切口一般在距肛缘2. 5cm外偏后方做前后方向的弧形切口，其长度与脓肿直径略相等。
2.沿穿刺针向下切开皮肤、皮下组织至坐骨直肠间隙，另一只手示指伸入直肠内作引导，触及脓肿后用血管钳钝性分开肛提肌束，沿试穿刺针穿入骨盆直肠间隙脓腔，撑开钳臂即可出脓（图10-9）。再将示指伸入脓腔，分开肛提肌，以扩大引流，排净脓液（图10-10）。
图10-9 用止血钳撑开肛提肌排脓
图10-10 用示指扩大引流
3.冲洗脓腔，放置软胶皮管引流，并固定于切口旁皮肤。填以纱布，包扎固定。
（四）直肠后间隙脓肿切开引流术
1.在肛门后正中位距肛缘2. 5cm处做放射状切口（图10-11）。
图10-11 肛门后放射状切口
图10-12 血管钳横向扩大脓腔
2.逐层切开至肛尾韧带，用血管钳经切口向直肠方向钝性分离，穿过肛尾韧带进入脓腔，横向张开止血钳，扩张肛尾韧带和脓腔，以排脓引流（图10-12）。示指伸入脓腔扩张切口，修剪创缘皮肤，以利引流（图10-13）。
图10-13 示指扩大脓腔
3.填以油纱条置多孔橡皮管引流而术终（图10-14）。
图10-14 放置引流管
（五）直肠黏膜下脓肿切开引流术
1.用两叶肛门镜撑开肛门暴露脓肿部位，脓肿多突向肠腔。重新消毒黏膜后，用手术刀或电离子手术治疗机触笔式针刀纵行切开黏膜，放出脓液（图10-15）。
2.出脓后用血管钳插入脓腔扩张引流，如遇渗血以止血纱布填塞脓腔，压迫止血。如有搏动性出血可结扎止血，止血纱布术后24小时后取出。
图10-15 纵行切开黏膜
（六）蹄铁形脓肿切开引流术
因骨盆直肠间隙脓肿位置较高，向下蔓延到皮肤破溃常需一定时间，因此可由一侧蔓延经直肠后间隙再蔓延到对侧而成高位蹄铁形脓肿。其一侧或两侧也可与坐骨直肠间隙相通而成低位蹄铁形脓肿。
1.在肛门两侧距肛缘2cm外或波动明显处分别作一弧形切开，再于肛门后正中放射状切开（图10-16）。
图10-16 切口
2.充分排脓后，以双手示指或血管钳从两侧切口下端向直肠后间隙插入，扩大脓腔，分离间隔，将脓液排净，使两侧脓腔与后位充分相通以利引流（图10-17）。
图10-17 示指探查脓腔
3.开窗留桥，橡皮膜作对口引流，填以纱布包扎（图10-18）。
图10-18 对口引流
【术中要点】
1.局限性小脓肿行放射状切口，弥漫性大脓肿行弧形切口，切口和脓肿等大。高位脓肿不能盲目切开，应先穿刺抽脓，见脓后穿刺针留置，沿穿刺针进行切开至脓腔。经直肠内切时应纵切，不能横切，以免术后直肠狭窄。
2.彻底分离脓腔后用3%过氧化氢溶液、生理盐水先后冲洗脓腔、可去污消毒、清洁创面。创面不宜搔刮或切除坏死组织。脓肿壁是抑制炎症扩散的屏障、应予保护。
3.低位脓肿切开时注意与骨盆直肠间隙和对侧坐骨直肠间隙有无交通，若排脓量超过90ml时可能相通，应用血管钳撑开肛提肌排脓，冲洗后向深部放置橡皮管引流，与对侧间隙相通应在对侧补加切开引流。
4.切忌用刀切开肛提肌、肛尾韧带。以免损伤肌纤维、阴部内动脉。如有损伤要结扎止血。
5.行高位脓肿切开时，示指伸入直肠内作引导，用止血钳钝分离，以免损伤直肠。
【术后处理】
1.不控制饮食。
2.应用抗生素5天左右控制感染。
3.术后48～72小时后拆除橡皮条引流。1周左右拔出橡皮管引流，改用凡士林纱条。
4.便后硝矾洗剂熏洗坐浴换药。
【手术并发症】
需要注意术后渗血和出血。
【述评】
以上各种切开引流术对非肛瘘性脓肿经过术后熏洗换药可以治愈。对肛瘘性脓肿、因未处理原发感染肛窦内口，持续感染、久不愈合最后形成肛瘘，待3个月后行二次手术治愈肛瘘。即按两种疾病分期手术。甚实肛瘘性脓肿和肛瘘是一个疾病的急性期和慢性期两个阶段，分期手术，疗程过长，期间流脓流水反复发炎，增加患者二次手术痛苦和负担。