第二章　脾脏的解剖学和生理学

脾脏（spleen）是腹腔内不对称器官之一，是淋巴器官的重要组成部分，但从发生学上看，它与消化系统的胚胎来源相同。胚胎第5周，脾脏开始由胃背侧系膜内分散存在的中胚层细胞即间充质细胞聚集而成。表面的间充质细胞变成复层组成脾原基。当间充质细胞团不断分裂增殖并逐渐生长膨大时，凸入腹腔，外层细胞变成腹膜，深层细胞成为脾脏，故脾脏表面覆有间皮。直至出生前，脾脏一直保持分叶状；出生后，小叶消失，仅在脾脏上缘残留少量分割小叶的沟，即脾切迹。当胃的背侧缘发育成胃大弯及胃的纵轴从前后方向旋转成左右方向时，胃背系膜发育成胃网膜囊并向左突出，脾脏也被牵向左外侧，位于胃的左背侧。网膜囊的后叶与体壁融合覆盖于左肾上腺及左肾，胃与脾之间的网膜部分发育成为胃脾韧带，脾与体壁之间的网膜部分发育成为脾肾韧带。

了解脾脏的先天发育异常，可以为手术做参考。和外科有关的脾脏先天性发育异常主要有以下几种情况：

副脾（accessory spleen）是由于胚胎时期脾原基融合不全或异位脾原基形成的正常脾脏之外的一个或多个呈球形或半球形的紫色质软脾结节。副脾多位于正常脾邻近的任何位置，如脾门及胃脾韧带内（54%）、脾蒂（25%）、大网膜（12%）、胰尾（6%）、脾结肠韧带（2%）、肠系膜（0.5%）、左侧卵巢（0.5%） ^[1-3]，有的副脾可在肝或胰腺内，左侧阴囊（或大阴唇）内，左侧睾丸及左侧输卵管周围和右侧胸内，个别副脾位于脾脏内，即脾内错构瘤。副脾的出现率达15%～35%，年幼者发生率较高，而随着年龄的增长，可能是由于副脾萎缩而减少。行脾切除术时，如遗漏了副脾，残留的副脾可发生代偿性增大而导致疾病复发，所以脾功能亢进或血液病行脾切除术时，应寻找可能存在的副脾并彻底切除副脾。

副脾从0.2～10cm大小不等，可单发也可多发，一般1～6个不等，也可多达10个。多发者85%是发生于一处，而15%可发生于同一患者两个不同的部位 ^[3，4]，两个以上部位发生副脾者还未见有报道。

副脾也可发生破裂、扭转、梗死。有报道副脾被疑似肾上方的肿块或胃大弯的新生物，也有报道副脾引起扭转和自发性破裂等急腹症。副脾若附于胆囊壁或位于肝门附近，可引起压迫症状，甚至出现阻塞性黄疸。若副脾与肠壁融合时可引起肠梗阻或肠套叠，副脾还可以引起尿路梗阻。

无脾（asplenia）和多脾（polysplenia）多并发于部分内脏转位，是少见的发育异常，是在胚胎期第6周前脾脏的原基未形成（无脾）或原基未融合（多脾）的结果。无脾症患儿可无症状，多伴有免疫功能低下，容易出现暴发性感染。成年人无脾症罕见，多于行其他腹腔内手术时无意中发现脾缺如。

多脾是单个的多叶脾或脾由2～9个独立的而又大约相等大小的脾团块，常伴有非对称器官如心脏、肺、支气管、肝、胆道、胃、胰腺、肠道的发育异常。3/4以上的多脾症患者在5岁以前死亡，50%存活期不超过4个月 ^[2]，所以成年人少见。

多脾本身不产生临床症状，其临床重要性仅仅是由于它们并发于心脏的，而更常见的是肺或胃肠道的畸形需要外科治疗时。多脾应区别于副脾，还应当与由于创伤性脾破裂或脾切除时自体脾种植的脾相区别。创伤性脾破裂后脾组织碎片播散于腹腔脏器表面或者大网膜或腹膜上，并且存活、生长和增殖为多发小结节，数目几十至几百，有时布满腹腔，呈脾组织结构，形态不规则，但无脾门；脾切除自体脾移植多为创伤性脾破裂必须切除脾脏以挽救生命，术中有意选择部分正常脾组织切碎成合适大小后排列种植于大网膜前后叶之间以期术后能维持脾功能，避免脾切除后凶险性感染和免疫功能异常。

脾脏离开原来正常解剖位置而位于腹腔盆腔其他部位者称为游走脾（wandering spleen）或异位脾。它与胃背侧系膜发育缺陷、脾脏韧带松弛或缺如有关，也可与多次妊娠、消瘦、腹肌薄弱有关。脾脏疾病（脾大）或外伤造成脾脏韧带松弛也可以使脾脏发生移位。本病女性多于男性，尤其是经产妇为多。游走脾的常见活动位置在左中上腹部、右中腹部、左下腹部和盆腔，少数可至右下腹，甚至个别可沿左腹股沟进入左侧阴囊或经膈肌裂孔进入胸腔。游走脾发生扭转可出现急腹症表现。游走脾的体征为腹腔内无症状的肿块，在体检时可随体位变化而移动，易向左上腹推移。游走脾需与妇科肿瘤、肾的肿块、肠系膜肿物和肠道的新生物等鉴别。

有脾生殖腺融合、脾肝融合、脾肾融合和脾腹膜融合等，其中以脾生殖腺融合多见。脾生殖腺融合（splenogonadal fusion）是由于脾演化过程中随背侧系膜向左侧旋转过程中靠近生殖腺的原基尿生殖嵴，两个原基不正常地粘着而形成。脾生殖腺融合几乎完全是在男性左侧，分为：①连接型：正常脾以一连续的脾组织索或结缔组织索连于左侧睾丸或阴囊；②不连接型：有脾组织连于生殖腺，但与正常脾之间无中间的连接索。连接型脾生殖腺融合的连接索可引起机械性肠梗阻，必须手术切断连接索 ^[3-5]。任何阴囊内的肿块，特别是在左侧者，应当怀疑脾生殖腺融合。

脾脏形似蚕豆，是人体最大的淋巴器官。脾脏实质红髓约占75%，白髓约占20%，故脾脏呈暗红色，质软而易碎。通常成年人脾脏长约12cm，宽约7cm，厚3～4cm，重约110～200g ^[3]。脾脏位于左季肋区后外方，胃与膈之间，其位置适对第9～11肋骨，长轴与第10肋骨一致，而从前方看则被左侧肋弓所遮盖，正常查体肋缘下不能触及 ^[1]。立位时脾脏比平卧位约低2.5cm。脾脏后端平第9胸椎，距后正中线约4～5cm；前端约平对第1腰椎，不超过腋中线；脾下极位于左腋前线第11肋处。脾脏膈面的上1/3被左肺下缘遮覆，中1/3由左肋膈隐窝遮覆，下1/3被胸膜下界和胸肋部起点遮覆 ^[3-9]。

脾脏有两面，膈面和脏面；两缘，前缘和后缘；两极，上极和下极。膈面凸起，紧贴膈，左胸下部或左上腹部撞击伤可致脾破裂；前脏面（胃面）与胃底接触，后脏面（肾面）与左肾和左肾上腺前面接触。脾脏血管、神经和淋巴管出入脾脏胃面的部位为脾门（图2-1），这些出入脾门的结构合称为脾蒂。脾脏前缘薄锐，斜向后上方插入胃底和膈之间，向下可伸入横结肠脾区和膈之间。肝左外叶肥大时可遮盖部分脾脏前缘，有时需游离肝左外叶并将肝左外叶向右侧翻起才能充分暴露脾上极。脾后缘是斜向后下的钝缘。脾上极钝圆，下极略尖。

脾门和胰尾部关系非常密切，50%的人胰尾距脾门1cm左右；大约1/3人的胰尾与脾门直接接触，其中49.5%人的胰尾紧靠脾门中央，42.25%的胰尾紧贴脾下极，8.25%的胰尾紧贴脾上极 ^[1，6]。行脾切除术时需注意检查，防止误切胰尾。

脾脏为腹膜内位器官，除脾门外，大部分由腹膜覆盖。脾脏的韧带由腹膜返折而形成，包括胃脾韧带、脾肾韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带、脾前皱襞、胰脾韧带、膈结肠韧带、胰结肠韧带。韧带的长短、宽窄和相互接触可有变化，脾脏的活动度取决于脾脏周围韧带的松弛度和脾血管的长短。

由胚胎时期胃背侧系膜形成，在胃与脾之间形成三角，由胃大弯左侧延伸至脾门处，在脾门处两层腹膜分开，前层包被整个脾脏成为脾的浆膜层，在脾门后下缘处转折为脾肾韧带的后层；胃脾韧带的后层在脾门处向内覆盖脾动脉并延续为网膜囊后壁的腹膜及脾肾韧带的前层（图2-2）。在胃脾韧带的上部内有胃短血管，下部有胃网膜左血管，分离胃脾韧带时应仔细结扎上述血管，以免引起出血和伤及胃壁。

脾肾韧带有前后两层，包被脾脏血管和胰尾，连于脾门和左肾前面之间。前层是胃脾韧带的后层于脾门处转折向后，被覆于左肾和左肾上腺前面，并移行为网膜囊后壁的腹膜；后层是包被脾脏的腹膜（胃脾韧带的前层）在脾门后下缘处转折形成。前后两层贴合即形成两层的脾肾韧带，内有脾动、静脉，有时胰尾可伸入脾肾韧带并可达脾门（图2-3、图2-4）。脾肾韧带前层向右延续于胰前面，若胰尾不与脾直接接触，有人称之为胰脾韧带，其内有胰尾动脉支，手术时应小心分离、结扎，避免损伤胰尾。脾肾韧带较短，行脾切除术时应先切开脾肾韧带后层腹膜，才易于游离脾脏并将其翻动。

脾膈韧带是脾肾韧带向膈肌延伸的腹膜皱襞（图2-5），从贲门到脾上极，内含平滑肌纤维，有时含有膈下动脉的贲门支和食管支。此韧带较短，需切断该韧带才能游离脾上极，切断、结扎需牢靠，防止结扎不牢引起出血。

是胃脾韧带左下部向下延续于大网膜的部分，位于脾下极和横结肠脾曲之间（图2-6），有时脾下极血管或胃网膜左动脉紧贴该韧带，切断时注意勿伤及血管和横结肠。

是胃脾韧带前面的腹膜皱襞，长的脾蒂常伴有脾前皱襞，内有胃网膜左动脉的分支，过度牵拉易引起出血。

是横伸于膈肋部和横结肠脾曲之间的腹膜皱襞，其前缘形成一游离缘。该韧带从下方承托着脾，对维持脾的正常位置有一定作用。由于脾脏继续生长、发育，该韧带逐渐形成袋状，犹如吊床，延伸于横结肠脾曲和膈之间，可阻挡血液流向结肠上下区。若膈结肠韧带过短，手术时可能损伤脾下极和结肠脾曲。

它是横结肠系膜的上部延伸的一个皱襞，介于胰与横结肠之间。

根据供应脾脏相应区域的脾叶动脉和脾段动脉在脾内的分布规律，将脾分为上叶、下叶或上叶、中叶、下叶，如为四段型，又分为上段、中上段、中下段和下段（详见第二节）。

以肋骨和肋间为标记，脾脏最高可达第8肋平面，最低到12肋平面，通常在第8肋间到第9肋平面出现，在第11肋平面消失。以椎体为标记，脾脏最高出现在T ₁₀平面，最低到L _2～3椎间盘水平，通常在T _10～11椎间盘至T ₁₁平面出现，在L _1～2平面消失。

脾脏切迹的出现与脾脏的发生发育关系密切，胚胎3个月时切迹已经形成，以后多数切迹逐渐消失。脾脏切迹可出现于前缘、后缘及膈面。前缘切迹出现率高达84%，可有1～5个脾切迹，以2～3个者多见，常位于前缘的中下1/3，是鉴别左上腹部包块是否为增大的脾脏的标志。脾脏后缘切迹出现率为21.1%～59.2%，多位于后缘上1/3，通常为1个脾切迹，也可多达3个脾切迹。后缘脾脏切迹若延伸至脏面，多与相对前缘脾脏切迹的延长线相连形成叶间的分界。膈面脾脏切迹出现率为10%左右，多为1个脾脏切迹，常位于膈面上1/3。偶尔膈面脾脏切迹深入脾实质，并连接前后缘脾脏切迹形成两个叶 ^[1]。

浅脾脏切迹的深度约为0.8cm，超过1cm的为深脾脏切迹。深脾脏切迹主要位于两叶间，叶间裂、脾段间裂与深切迹的符合率为94.92%。脾切迹通过少血管区者占87%，脾脏切迹的延长线可作为脾叶、脾段切除术分界标志的参考依据 ^[1]。