心肺康复过程需要团队密切合作，根据规范流程执行，各司其职，又相互配合，才能确保康复质量，并取得预期疗效。临床开展心肺康复工作时，根据不同病种建立临床康复路径，根据康复路径执行，并不断优化改进路径。

见图2-4-1。

建立单病种临床路径有利于规范开展心肺康复工作，也可以将心肺康复临床路径植入原有相关路径中开展工作。建议对急性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后、冠心病、COPD、冠状动脉旁路移植术、胸外科手术等疾病建立临床康复路径。择期PCI患者，可以根据患者病情，进行术前康复评估，早期康复介入和干预。

1.根据康复适应证，明确路径适用对象，排除禁忌证。

2.确定标准住院天数（建议7～14天）。

3.首次康复评估（1～3天）

（1）根据病情及基础疾病进行评估:进行临床症状、体征评定，心绞痛分级评定，心功能评定；血常规、尿常规、大便常规加潜血；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物；胸片、心电图、超声心动图；颈动脉超声、下肢血管超声、踝肱指数（ankle/brachial index，ABI）等。可选择其中几项或多项进行评估。

（2）进一步检查:血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C反应蛋白或高敏C反应蛋白、凝血功能、糖耐量试验、糖化血红蛋白、肾功能、尿特种蛋白。可选择其中几项或多项进行评估。

（3）心理评估和生活质量评估:ADL能力量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表、健康调查量表36（SF-36）等。

（4）有计划地进行健康教育:先评估再干预，可以渗透在每一天的工作中，有计划地组织各种形式的健康教育。

4.心肺运动功能评估（4～7天）　根据临床指征，评估24h动态心电图、运动心肺功能测试、运动平板试验、6分钟步行试验、24h动态血压；肺功能；心脏负荷超声等。根据实际情况选择相应评估方法。并明确危险分层。

5.制订康复目标和康复治疗计划（五大处方）。

6.根据康复计划执行康复治疗

（1）药物治疗，优化处方。

（2）执行运动处方，进行运动治疗。

（3）心理干预（根据需要）。

（4）营养管理。

（5）戒烟管理（根据需要）。

7.根据病情在出院前进行上述功能再评估（7～14天）　出院或转入门诊心脏康复，或转入社区康复管理。

入院1～2周，心肺疾患患者Ⅰ期康复目标是，促进功能恢复，改善患者心理状态，帮助患者恢复体力和日常生活活动能力，出院时达到生活自理，避免卧床带来的不利影响。同时，缩短住院日期，为Ⅱ期康复奠定基础。

在出院后的2～12周，是Ⅰ期康复的延续，康复目标是进一步改善患者的身心状况和功能状态，指导患者回归社会。制定有氧运动和抗阻运动处方，根据危险分层，在康复中心或社区进行康复治疗，每周2～3次在医疗机构完成，其他时间自行完成。建议完成36次医学监护下的运动康复训练。

康复3～6个月后，是康复维持期，根据运动处方执行，定期接受康复小组的随访。

康复治疗师在执行康复治疗，尤其是运动治疗后，需要在病历康复模块中详细记录治疗经过，它是康复治疗过程的体现，也是运动治疗的依据。

首次记录内容包括:患者一般情况，评估及主要功能障碍，康复目标，康复计划和措施；以后根据患者运动处方执行，记录执行经过，包括运动方式、强度、时间、疲劳程度、不适症状及监护数据等。Ⅰ期康复每周记录1～2次，特殊情况随时记录，Ⅱ～Ⅲ期康复记录在患者康复档案或管理系统中，便于康复随访。

健康教育由康复护士主导，应贯穿于康复始终，是提高患者依从性和确保康复安全有效的重要手段。护士需要先进行认知评估再根据患者年龄、文化程度、听力、病情等有计划地进行，如教育方式、形式、时间等。

评估和教育内容包括:介绍心脏康复和流程、冠心病科普知识、心肌梗死科普知识、心绞痛自我识别、高血压科普知识、糖尿病科普知识、肺疾病科普宣教、心肺手术后宣教、相关药物知识教育、疲劳程度管理、自我急救宣教、戒烟教育、饮食指导、随访宣教等。健康教育形式根据需要，采取一对一宣教、集体宣教、床边宣教、视频播放及发放资料手册等方式。宣教后需要评价教育效果。

患者完成Ⅰ期康复后，需要制订出院计划，特别是运动处方的指导尤其重要，对于不能继续门诊康复的患者自行执行家庭运动处方，需要考虑康复运动的社区家庭条件，适当添置简易运动设备，如功率车、哑铃、心电监护设备和急救药品等。

康复成员组相互配合完成随访工作，随访方式建议门诊随访、电话随访等。心肺康复随访要突出重点，围绕五大处方执行重点随访，根据疾病有计划地进行阶段性再评估，改进康复方案，对观察心肺疾患的发病率、死亡率和再住院率提供依据。