乳腺癌在全世界范围内是发病率最高的女性恶性肿瘤，也是主要导致女性死亡的恶性肿瘤之一，这是由女性自身的生理特点决定的，各生理时期女性面对的自身和外部的情况以及对疗效的预期均有一定差别，年龄因素在女性乳腺癌发病、治疗及预后判断中都起到了非常重要的作用。女性乳腺癌的发病率及死亡率随年龄的增长而逐渐增高，2017年美国的报道中以10岁（20～70岁）为间隔乳腺癌发病率从0.1%逐步增加到3.9%。近年来，随着年轻女性乳腺癌的发病率的不断提高，乳腺癌有着整体“年轻化”的趋势，尤其在亚洲，这一趋势更加明显，相比于美国（7%），澳大利亚（5.6%），英国（4.2%），拉丁美洲（8.2%～14%），小于40岁年轻乳腺癌病人，中国18.8%（中国香港8.9%），韩国（14.6），阿拉伯地区（33.2%）。

现代社会各年龄段女性乳腺癌妇女的激素水平、生育要求、职业规划及生活诉求等方面均存在差异，这就要求临床医师在对待不同年龄段病人的治疗决策上需要更加个体化和精准化。每个国家、地区、人种女性乳腺癌病人的临床病理学特征和分子生物学特征存在较大差异，一种指南难以覆盖所有国家和人种。为了制定尽量符合特定年龄段的治疗决策，首先必须了解该年龄段的主要特征。目前国际上主要的临床指南都是根据西方国家的研究结果制定的，来自中国的基于人群的大数据、多中心研究仍是空缺，究竟中国年轻女性乳腺癌和非年轻乳腺癌常见临床病理指标如何？是否与西方结果相似或有哪些区别？另外，在真实世界中每个年龄段的病人的治疗模式有何差异，都是本研究试图回答的问题。

针对上述问题，本研究收集了国内11家乳腺中心的数据进行分析，以40岁作为年龄Cut-off值将所有病人分为年轻乳腺癌组和非年轻乳腺癌组进行比较，以期了解中国年轻乳腺癌病人临床病理学特征，同时探讨年龄因素与诊疗模式选择的关系，为该年龄段乳腺癌妇女的临床治疗决策提供指导依据。

本研究由中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会发起并通过伦理委员会批准。研究资料来源于中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会乳腺癌数据库（CSCO-BCDatabase），数据库收集了来自全国11所乳腺中心2012.01～2016.12在上述医院接受治疗的女性乳腺癌病例资料（北京大学第一医院、大连市中心医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、河北医科大学第四医院、河南省肿瘤医院、吉林大学第一医院、江苏省人民医院、青岛大学医学院附属医院、浙江大学医学院附属第一医院、中国人民解放军307医院、中国医科大学附属第一医院），以上医院均能够代表该区域医疗水平及该地区的病源情况，拥有达到与国际接轨的检测和治疗水平，所有病人在上述医院均能接受符合国内外诊疗规范指导下进行乳腺癌综合治疗。

因本研究的定位是基于医院为基础的人群调查，所以本研究在排除了各中心男性乳腺癌及乳腺其他恶性肿瘤后，其余符合入组标准数据（入选标准：①经组织病理诊断为原发乳腺癌；②在研究中心完成了外科、内科、放疗等相关治疗，医疗病历完整；③填写相应的病例报告表（CRF））全部纳入本组统计。

将所有病例按年龄分为“<40”组和“≥40”岁组，同时将所有年龄细分为6个年龄亚组：“<30”，“31-39”，“40-49”，“50-59”，“60-69”，“≥70”，首先比较年轻组和非年轻组临床病理学特征（肿瘤大小、淋巴结转移情况、TNM分期、激素受体状态、HER2状态）及全身治疗模式（化疗、内分泌治疗），其次统计了6个年龄亚组在本研究中手术方式的变化趋势。

全部统计数据均采用SPSS21.0处理，组间比较采用卡方检验、卡方趋势检验和Fisher精确检验；运用t检验对两组中的相关风险因素进行比较；检验水准α=0.05。

共入组27 843例病人，年龄中位数51.2±11.4岁，在所有年龄组中，“40-49”年龄组人数最多，为8 929（32.0%）例，其次为“50-59”年龄组的8 217（29.5%）例，“<30”、“30-39”年龄组分别占所有入组病例的1.7%和12.5%。

临床病理特征方面，年轻乳腺癌组肿瘤大小<5.0cm的两组比例分别为27.7%和59.4%，而≥5.0cm（13.0%）比例明显高于非年轻组，同时，该组病例N1期腋窝淋巴结比例为57.2%，显著低于非年轻组的63.0%；年轻组局部晚期病例比例为18.5%，高于非年轻的14.7%（ P<0.000 1），两组病例远处转移情况并未见显著差异（ P=0.883）（附表1）。

主要的分子生物学标记物中，年轻组ER+比例为70.6%，与非年轻组类似（70.9%， P=0.765），年轻组PR+（68.0%），HER2+（26.8%）及Ki-67高表达（79.7%）比例均高于非年轻组（ P<0.000 1）；分子亚型结果中，Luminal A型在年轻组所占比例为23.0%，非年轻组这一比例为30.5%；在Luminal B（HER2-）和Luminal B（HER2+）亚型中，年轻组所占比例分别为33.4%和15.1%，均高于非年轻组。年轻组三阴型比例为14.5%，HER2+亚型比例为13.9%，与非年轻组未见显著差异（见附表1）。总体来说，年轻组肿瘤更大，分级更高，同时腋窝淋巴结阳性率较高，病理表现为高增殖指数、HER2过表达。

全身治疗方面，年轻组更倾向于接受辅助化疗、辅助内分泌治疗和联合卵巢抑制治疗。两组病例接受新辅助化疗情况相似（27.7%vs 27.4%），另外，未接受全身化疗的年轻病人的比例为2.6%，而这一数字在非年轻组为9.9%；在LuminalA型乳腺癌同时腋窝淋巴结分期为N0的病例中，仍有一些病人选择了辅助化疗，这部分病人中年轻组接受化疗的比例为57.5%，而非年轻组则为47.5%。HR+病例接受内分泌治疗方面，年轻组接受内分泌治疗的比例为79.1%，非年轻组为68.7%；在联合OFS治疗上，年轻组病例为47.5%，显著高于非年轻组的13.9%（ P<0.000 1）（附表2）。

手术治疗选择上，两组病例的保乳比率均低于乳房切除手术比率，较非年轻组病例相比，年轻乳腺癌更倾向于保乳手术（26.5% vs 17.3%， P<0.000 1）；入组的各年份中2014年整体保乳率最高（22.3%）而2015年最低（14.8%）；在各个年龄组中，“<30”组保乳手术率最高（35.5%），（附表3、附表4）。

目前的报道中“年轻乳腺癌”与“非年轻乳腺癌”的年龄分界点并没有统一标准，总的来说，<40岁通常被认为是“年轻乳腺癌”，其中又将<30或<35岁称为“极年轻乳腺癌”，本研究选取40岁作为年轻组与非年轻组的年龄Cut-off值参考了国内外多项研究的结论和指南。在本研究中，<40岁组病例占所有病例的14.2%，这部分病例在通常概念中被定义为“年轻乳腺癌”，这一数字远高于来自美国的7%，同时也高于生活在美国的华裔（9.4%）的比例。另一项来自中国的报道中年轻组比例（14.1%）与本研究相似，而来自其他亚洲国家的年轻乳腺癌比例也远高于来自西方的数字。本研究中占比最高的年龄组是“40-49”的32%，而来自美国SEER数据库的研究中占比最高的是“50-59”（26.4%）。本研究表明亚洲尤其是中国乳腺癌发病年龄要提前于西方国家。而众多研究表明年龄是影响乳腺癌生存的一种相独立的预后因素，几项大规模研究报告都指出年轻乳腺癌的复发和死亡风险都较年老乳腺癌患者风险高。因此在中国，年轻乳腺癌更加引起了人们的重视。

在本研究中，年轻较年老病人肿瘤较大，淋巴结转移数量较多，ER/PR阴性率较高，Her2阳性比例高，Ki-67高表达比例较大，与相关多数报道结果相似；在以往的报道中，年轻乳腺癌病人较年长组病人相比，普遍存在肿瘤较大，腋窝淋巴结阳性率较高，病理分期较晚的特征，Cluze等的报道中，35岁以下的病人较年长组肿瘤分级、腋窝淋巴结阳性率均有显著差异，Chen等基于SEER数据库的研究也得到相似结论，Nordenskjöld等的研究中，年龄小于40岁病人StageⅠ病人比率为29%，远低于年老组的52%和总体平均44%的StageⅠ比率。同时在年轻女性中，侵略性较高、预后更差的三阴和Her2阳性等亚型更加常见，上述研究涉及多个人种，本研究虽完全是基于中国大陆人群的调查，但结果却相差不大，说明年轻乳腺癌在各个人种都是一种高侵袭性的疾病，具有高组织学分级，高增殖比率、低分化、激素受体阴性、HER2阳性、高复发转移率等特点。在本研究中，年轻较年老病人ER/PR阴性率较高，Ki-67高表达比例较大，与相关多数报道结果相似；但各个年龄段TNBC乳腺癌和HER2过表达型并无分布差异，在之前的报道中，年轻组病人的TNBC型与HER2+型乳腺癌比例与非年轻组乳比较尚无统一结论，部分报道中年轻组中TNBC型与HER2+型比例较高，也有报道中两组并无明显差异。其可能的原因首先有人种及生活方式的差异，其次单就此项数据而言，40岁作为年轻与非年轻乳腺癌的Cut-off值选择也许并非最佳，有报道建议将35岁作为年轻乳腺癌与非年轻乳腺癌的年龄Cut-off值。

对于西方国家，已经有多个临床试验证明早期乳腺癌病人接受保乳手术的获益率等效于接受乳房切除术，对于这部分病人保乳手术已经成为标准治疗方式。虽然近年来存在着一些对于保乳手术危险性的质疑导致乳房切除术的比率有所上升，但保乳手术的比率一直维持在较高的水平上。遗憾的是，保乳手术在中国从来没有流行过，中国乳腺癌保乳手术率一直较低，Huang等的报道中过去1999——2013年中国女性病人的平均保乳率为15.2%，本研究中2012——2016年平均保乳率为18.6%，年轻乳腺癌病人保乳率显著高于非年轻组，从各年龄段来看，<30岁组最高，保乳率几乎是随着年龄增高而持续降低的，与西方报道也呈相反的趋势。其原因是多方面的，尽管肿瘤较大同时临床分期较晚，但是由于对自身形象、哺乳期及生活质量的要求，更多的年轻女性会选择保乳手术。中国年轻女性对手术方式的选择还是更多的结合了自身的意愿或经济原因而非临床试验结果或指南推荐。

相似的情况也体现在内分泌治疗选择上，尽管Text和soft研究结果已经证实AI+OFS疗效要强于TAM单药或TAM+OFS，nccn指南和中国的指南也作为推荐首选，但在真实世界中，并非所有病例都会做如此选择。在本组研究中：一半以上的病人依然选择了经典的TAM方案，而联合OFS的方案比例远小于国外的相关报道，很大程度上仍然与病人总的经济情况有关，虽然AI与OFS药物已经纳入中国基本医疗保险范围，但仍贵于他莫昔芬较多。单用TAM仍然是激素受体阳性乳腺癌女性术后内分泌治疗的主要选择，无论其年龄如何。而在更适合内分泌治疗的LuminalA型淋巴结未转移的病人中，在中国有将近50%的人仍然选择了内分泌治疗，而在年轻乳腺癌患者中，这一部分人群比例又增高了10%。这一结果表明在中国目前关于乳腺癌的治疗尤其是年轻乳腺癌的治疗，大多数医院采取的是比较激进的治疗方式。

本研究是基于中国人群的多中心临床研究，虽然能够反映目前中国乳腺癌病人的一般临床病理特征和治疗选择，但因随访时间较短，尚缺乏生存数据来说明以上数据与生存的相关性。未来随着随访时间的延长，结合生存情况的研究结论会对指导中国女性乳腺癌妇女的临床治疗提供更可靠的理论支持。

本研究表明，在临床病理特征上，中国年轻女性乳腺癌病人与西方报道类似，即较晚的分期和较高的侵袭性。在局部治疗和全身治疗的选择上，尽管肿瘤较大同时临床分期较晚，中国年轻女性对手术方式的选择还是更多的结合了自身的意愿或经济原因而非临床试验结果或指南推荐，同样的情况也出现在对内分泌治疗的选择上。