气颅（pneumocephalus）也称颅内积气（intracranial pneumatosis），是指由于颅脑外伤、肿瘤、感染、手术及其他原因导致颅腔内存在气体。外伤性气颅最为常见，是颅脑损伤的并发症之一，根据有无合并颅脑其他损伤可分为单纯型和混合型，前者只有颅内积气而无其他颅脑损伤，后者合并有局灶性或弥漫性的其他颅脑损伤。积气部位以脑室内最常见，也可存在于硬膜下、蛛网膜下腔或脑实质内，硬膜外积气较少见。当颅内大量对称或非对称气体积聚，占据颅内空间，产生张力，对脑组织产生压迫或刺激，使脑组织移位并产生神经功能障碍的被称为张力性气颅（tension pneumocephalus）。张力性气颅发生率较低，但一旦发生后果较严重，可导致急性颅内压增高，甚至出现脑疝，危及患者生命。

气颅的临床症状与颅内积气量及积气部位有关。颅内少量的积气可无症状。当颅内积气较多时最常见表现为头痛，常为剧痛，其次表现为耳漏和脑膜刺激征，还可表现为眩晕、恶心、呕吐、晕厥、发热、意识改变、精神错乱、惊厥、癫痫发作、失语、视力改变、耳痛及偏瘫等，部分患者可听见振荡音，有时检查者也可听到。

气颅的发生机制尚不清楚，目前认为主要有两种可能假设：一是“球阀”机制（ball valve mechanism），即气体从外界通过损伤颅骨进入颅内，由于活瓣效应，气体进入颅内而不能排出；另一种是“倒瓶”机制（inverted-soda-bottle effect），即颅腔内脑脊液由于各种原因损失过多，导致颅腔内负压，空气经气压差由外界进入颅内。气体进入颅内常见于以下3种途径：①颅骨开放性骨折；②颅底骨折伴有脑脊液鼻漏、耳漏；③骨折累及副鼻窦或骨折延及颅底，伤后患者咳嗽、呕吐或大叫等，气体大量进入颅内。

X线片可显示颅内气体，但颅内气体量较少时X线片较难发现。CT是诊断气颅的首选方法，可发现积气部位、积气量及病理类型，一般积聚0.5ml气体时，CT即清晰可见。

特征性的表现为颅内局部透亮区。

表现为颅内低密度影，CT值为-1 000Hu，完全不同于液体、软组织及骨的密度（图3-5-1）。

张力性气颅由于脑组织受压移位，在一侧或两侧额极出现特征性的“山峰征”或者“火山征”，或在额间出现“富士山征”，前者是额叶被大量气体压迫下陷，中线部位因流入上矢状窦的桥静脉受牵扯，而形成山峰状；后者是额叶顶端气体的张力超过了额叶间脑脊液的表面张力而形成（图3-5-2）。

外伤或术后患者，根据临床症状、体征及影像表现即可诊断。当患者出现无法解释的剧烈头痛、恶心、呕吐、意识改变等，CT检查显示4个层面以上的积气或积气总量超过65ml时提示张力性气颅。

穿透性脑损伤（penetrating brain injury，PBI）是指致伤物穿入颅腔内或从颅内穿出的一种特殊类型损伤，穿透性脑损伤可以根据穿通物的速度分为抛射性和非抛射性；穿透性脑损伤还可以分为原发性脑损伤及继发性脑损伤两型，原发性脑损伤是指穿透物本身引起的创伤，包括出血、颅内损伤及颅骨骨折，原发性脑损伤的破坏程度较继发性脑损伤轻，继发性脑损伤主要是指由于原发性轴索损伤引发所致，如神经毒性生化改变、血肿形成、失血、感染等。穿透性脑损伤少见，占颅脑损伤的0.4%，颅脑穿透性损伤在战时以火器伤常见，现在多为钢筋、匕首、筷子、铅笔、钢钉等锐器伤为主，穿透伤的致伤原因及致伤物不同，导致脑损伤的严重程度和穿通部位都不一样，颅脑穿透伤患者往往病情严重，常伴有出血性休克或脑损伤及感染，死亡率较高，涉及脑功能区的损伤则可遗留明显的后遗症，是颅脑损伤救治的难点。

对于穿透性脑损伤的诊断，由于临床所见多是急性发病，有明确外伤病史，所以诊断非常明确。影像学的早期评估及诊断主要是为临床医生对患者病情的整体把握提供证据，以便临床医生采取合适有效方法进行治疗。影像学检查主要为头颅平片和头部CT，在致伤物为非金属的情况下，MRI检查效果更好。目前，CT被推荐为首选评估穿透性脑损伤患者的成像模式，而MRI用于亚急性期评估穿透性脑损伤患者的预后、康复计划的制定、患者随访等。当临床高度怀疑损伤轨迹可能波及颈内或颅内动脉、海绵窦及大静脉窦等易出血的部位，CTA可以在紧急情况下替代DSA来观察血管及血流情况，CT三维重建对于了解异物与颅底和颅骨结构之间的关系非常有价值。

穿透性脑损伤常伴有异物，存在一个入口和出口，并伴有颅骨骨折，当骨折损伤脑膜血管时，形成硬膜外血肿；若桥静脉或静脉窦损伤，则形成硬膜下血肿，颅内可有积气表现，脑组织损伤，CT图像上可见低密度脑水肿区，散在斑点状高密度出血灶，伴有占位效应，有的表现为广泛性脑水肿或脑内血肿（图3-5-3）；MRI图像上，脑水肿T ₁WI呈等或低信号，T ₂WI呈高信号，血肿信号变化与血肿所处时期有关。蛛网膜下腔出血时，CT上表现为脑沟、脑池内密度增高影。弥漫性轴索损伤时，早期CT表现不明显，需结合MRI进一步检查。

穿透性脑损伤主要与一般性脑外伤进行鉴别诊断，根据临床病史，临床医生往往可以做出明确诊断。

穿透性脑损伤病情危急，指南推荐CT作为首选影像学检查，大部分穿透性脑损伤都是由于金属性异物导致的损伤，一般的CT扫描伪影太大，不利于影像学的诊断分析，双能量或能谱CT可以重建出不同能量图像，可以减小金属异物伪影的干扰，有利于脑损伤的观察。

脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）是各种原因所致的颅盖和（或）颅底骨折、缺损，硬脑膜和蛛网膜破裂，从而使脑脊液经过前颅窝底、中颅窝底或其他部位与外界相连通的疾病。先天或外伤性损伤均可导致脑脊液漏，其中以外伤性脑脊液漏最为常见，头部闭合性损伤中约2%会引起脑脊液漏。非创伤性脑脊液漏则与颅内压力异常相关，其中先天性脑脊膜膨出、内耳异常及脑瘤的颅底侵犯、炎性浸润等均可导致脑脊液漏。

脑脊液漏在各个年龄阶段均可发生，在年轻成年男性发生率较高，儿童颅骨较软且富有弹性及副鼻窦尚未发育完全，其发生率明显低于成人。本节我们主要介绍外伤所致的脑脊液漏。

脑脊液漏患者临床表现为清亮的脑脊液经鼻腔或耳道向外流出，因此按部位可分为脑脊液鼻漏和脑脊液耳漏，脑脊液漏患者常伴有头痛，可并发颅内感染，因此，对脑脊液的渗漏部位和来源的识别及适当的治疗是避免鼻漏或耳漏、低压头痛和脑膜炎的必要条件。

脑脊液实验室检查多依靠葡萄糖定量分析，>1.7mmol/L可以确诊；近年来研究表明，运用β2转铁蛋白试验对脑脊液进行查，其敏感度和特异度分别高达97%和99%，是确定脑脊液漏的可靠检查。随着影像技术的不断发展，作为体外无创性检查，X线、CT及MRI对于脑脊液漏的定位诊断、评估潜在病因及显示脑膜改变有重要价值，尤其是在多部位骨折时，多种影像技术评估脑脊液漏来源对为临床选择手术修补入路至关重要。

对于脑脊液漏的诊断并无影像学的“金标准”，多种成像方法均可为脑脊液漏的诊断供有价值的信息。颅骨X线可以帮助了解有无副鼻窦和岩骨骨折，为脑脊液漏的诊断提供间接证据，但不能对漏口进行准确定位，因此诊断价值有限。HRCT则是最常用的筛查脑脊液漏的影像学方法，由轴位图像进行冠状、矢状等多平面重建技术，可以准确地提供脑脊液漏的具体位置，同时可以了解骨折具体位置、缺损情况、有无气颅，并能观察到骨折处有无脑组织膨出及活动性脑脊液外漏，且对于术中指导内镜修复有一定价值；对于难以确定漏口位置的脑脊液漏患者，通过CT鞘内注射可以对损伤部位进行精确定位。MRI对于脑脊液漏的评价多采用脂肪抑制序列、重T ₂WI序列及磁共振脑池成像（MRC），MRC可直接显示脑脊液流向及在颅底和副鼻窦的分布变化，对脑膜膨出的显示有优势。

脑脊液漏的影像学多表现为与耳道及鼻腔等邻近相通位置的骨折，X线对于颅内骨折显示价值有限；CT上脑脊液漏可表现为：①前颅窝底骨折：眶顶、筛骨、额窦后壁线形低密度影，伴窦腔内等或稍高密度影，可伴视神经损伤；②中颅窝底骨折：蝶骨、颞骨岩部的骨质不连续，伴窦腔内液体影，可伴垂体、Ⅱ-Ⅷ脑神经、海绵窦的受损；③后颅窝骨折：颞骨岩部后外侧、枕骨基底部骨质连续性中断，可伴有Ⅸ-Ⅻ对脑神经损伤。MRI对于骨折的发现敏感度不如CT，但对于相关部位的积液、积血、脑膜膨出及相关脑损伤的发现较为敏感。（图3-5-4）

脑脊液鼻漏需要与以下疾病鉴别：①变应性鼻炎发作：可流出清水样涕，采用实验室检查可予以鉴别，同时变应性鼻炎多有明确致敏原；②鼻窦囊肿破裂：可流出黄色清亮液体，单侧多发，CT或MRI扫描可见副鼻窦内囊状影，影像学检查可鉴别。

判断外伤所致脑脊液漏部位时应注意鉴别：①陈旧性骨折：陈旧性骨折边缘较圆钝，无软组织肿胀；②骨缝：骨缝边缘硬化，常对称，典型位置包括人字缝、颞颧缝、矢状缝、冠状缝；③颅缝分离：颅缝不对称增宽，常合并颅内损伤。

多种检查方法联合应用以及密切结合相关病史对于提高脑脊液漏的诊断准确率有重要价值。①当β2转铁蛋白测试为阳性，同时CT扫描显示单一骨质缺损，则不需要再进行其他影像学检查。②当β2转铁蛋白测试为阳性，同时CT扫描显示多处骨质损伤，则需要CT脑池造影来定位泄漏部位。③当β2转铁蛋白测试为阳性，CT扫描未见明确骨质缺损，则应重复β2转铁蛋白测试以避免假阳性存在。若仍为阳性，可以考虑行CT脑池造影或MR脑池造影技术，最好应在脑脊液流出时进行扫描。④CT脑池造影技术多用于CT扫描阴性的患者或有多处骨质缺损时为确定脑脊液具体流出部位。⑤MR脑池造影技术多用于显示邻近鼻窦骨质缺损伴软组织损伤，以显示可能存在的脑膨出或脊膜膨出。⑥只有在最复杂的情况下才会采用核素脑池造影技术，帮助诊断可能存在的脑脊液漏及定位侧面的漏口。