头皮外伤是颅脑外伤中最为常见的一种头皮软组织损伤。头皮覆盖于头颅穹窿部，其解剖层次可分为表皮、皮下组织、颅顶肌、帽状腱膜、腱膜下组织及颅骨外膜五部分。头皮外伤包括：①擦伤：表皮层挫伤。②挫伤：外伤延及皮下组织，可见皮下肿胀及淤血。③裂伤：头皮组织断裂，深浅程度不一。④头皮血肿：多由头皮血管破裂引起，亦可因板障静脉或硬脑膜血管（如颞浅动脉及枕动脉的分支等）破裂，血液积存于头皮下形成头皮血肿。根据出血的部位不同可分头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿三种。⑤撕脱伤：大片头皮以及帽状腱膜下撕脱，甚至整个头皮连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。

颅骨骨折（skull fracture）是一种常见的颅脑损伤，占颅脑损伤60%。颅骨骨折按骨折是否与外界相通可分为闭合性和开放性骨折；按骨折形态又可分为颅缝分离、线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和穿入骨折等；按骨折部位又可分为颅盖骨折、颅底骨折。近年来随着多排螺旋CT设备及后处理技术的快速发展，颅骨复杂性骨折的诊断及细节的观察亦有了较大提高。

头皮外伤其重要性一般不在头皮外伤本身，而在于头皮外伤往往合并有颅骨骨折和不同程度脑组织外伤，明确头皮外伤的部位可提示着力的方向与位置，有助于颅内脑组织外伤的判断。头皮损伤中，除头皮血肿外，其他损伤通过临床体检就可以诊断，而头皮血肿很难通过临床的体检进行诊断，且部分头皮血肿如果不了解其影像学特征和病史，很容易误诊。

颅骨骨折的病理变化与暴力的性质、强度和作用部位有关。颅骨骨折经常与其他颅脑损伤并存。颅骨骨折的关键不在于骨折本身，而是在于骨折常会累及与之相邻的颅缝、颅底的孔道、脑膜，从而损伤相应的血管、神经及脑组织，引起一系列的症状。骨折的部位、形态不同，其治疗及预后亦不相同。因此对于颅脑外伤患者，及时准确的诊断颅骨复杂性骨折亦是至关重要的。

目前，CT是诊断头皮损伤和颅骨骨折首选的影像学方法，它不仅可显示头皮损伤、颅骨骨折，还可了解颅内损伤的情况。另外，CT的高密度分辨率不但可以更好地显示血肿各期的特征性征象，而且在发现血肿骨化的时间明显早于X线平片和MRI。单纯头皮损伤或骨折一般不进行MRI检查，在鉴别诊断或了解颅内损伤严重程度时，需进行MRI检查（包括DWI和SWI序列）。

头皮下血肿在CT平扫图像上可见局限性或广泛性头皮肿胀，局部密度增高，可呈均匀的高密度，亦可呈等高混合密度，血肿在受力部位与头皮结构欠清晰，但在其他部位血肿与皮肤和骨骼之间界限清晰，有线状的低密度影包绕（图3-2-1）。在MRI上，头皮血肿可呈局限性或广泛性软组织肿胀，和其他部位血肿一样，不同时期其信号特点不同；T ₁Wl呈等或稍低或稍高信号，T ₂-FLAIR呈低、等或高信号，信号均匀，有时亦可以不均匀，这和受伤血肿形成时间有关（图3-2-2）。

帽状腱膜是一层厚而坚韧的结缔组织膜，前与额肌相连，后接枕肌，两侧逐渐变薄并移行于颞浅筋膜，宛如一个紧扣在头顶上的帽子。外伤致帽状腱膜下血管破裂出血，由于帽状腱膜下组织为疏松的结缔组织，故帽状腱膜下血肿范围常很大，可蔓延至整个颅顶部，形成紧贴颅骨外板的新月形或半月形高密度影，并常跨越颅缝，占据2块颅骨的范围。CT平扫图像上表现为血肿范围较广泛，帽状裹在头颅穹窿部，呈高密度，密度均匀或不均匀（图3-2-3）。在MRI上，可见广泛头皮下软组织肿胀，和其他部位血肿一样，不同时期其信号特点不同；外层的头皮下组织T ₁WI呈等或低信号，T ₂WI呈高信号；内层帽状腱膜下血肿T ₁WI呈等或略低信号，T ₂WI呈低信号，信号均匀，有时信号亦可不均匀。

是指发生于颅骨外板与对应的骨膜之间潜在腔隙的包裹性积血。最好发部位是顶骨，其次是枕骨、额骨和颞骨。骨膜下血肿多半是胎儿分娩时操作不当或过高负压吸引器吸引胎头时，骨膜被牵起与颅骨外板分离，骨膜血管损伤，骨膜与颅骨外板之间局灶出血；发生在婴儿或幼儿的头部外伤，也可以引起骨膜下出血，此时多可见细的线形骨折。因颅骨骨膜终止于颅骨边缘，故颅骨骨膜下血肿常局限于一块颅骨，不跨越颅缝。急性期血肿由新鲜血液组成，CT表现为紧贴颅外板高于头部软组织的新月形密度，CT值45～60HU，边缘清楚，不跨越骨缝。颅骨骨膜下血肿多可自行吸收，若吸收缓慢或不吸收，血肿影像随时间的推移而变化，2～3周后其包膜可出现钙化，钙化多从血肿的边缘开始，呈弧线状，逐渐延伸至整个血肿表面，CT表现为血肿表面不连续的弧线形高密度影。以后血肿可完全机化及包膜骨化形成一完整的骨性包壳，其骨化的原因可能是外衬的颅骨外膜直接进行膜内成骨所致。骨化性血肿CT表现为呈凸透镜样或新月形的双层颅板样改变，外层为血肿包膜骨化形成的假性颅骨外板，血肿本身机化形成假性板障，真性颅骨外板则形成假性内板。骨化的血肿包膜通常较真性颅板薄，其两端逐渐过渡与颅板相融合（图3-2-4）。多数血肿区真性颅板结构及厚度与对侧正常颅板相近，少数颅板可增生变厚，偶尔血肿两侧的颅板亦可增厚。极少数真性颅板可因血肿的慢性刺激引起骨质吸收，其边缘不规则呈锯齿状，多见于血肿龄较长者（图3-2-5）。其内缘毛糙不整并向外隆起，经过长期塑形，有的形成永久性局部颅骨外突畸形。

MRI是骨膜下血肿的辅助检查手段。和其他部位血肿一样，不同时期其信号特点不同；T ₁WI呈等或高或低信号，T ₂WI呈高或等低信号，信号均匀。周围头皮软组织肿胀。

线形骨折是常见的颅骨骨折类型，占颅骨骨折的2/3以上。表现为锐利而清晰的透亮的低密度影（图3-2-6），也可呈分叉或星状放射。骨折线宽度多为1～3mm，个别宽者可达1cm以上。骨折线大多发生在暴力的冲击部位，而很少发生在远隔部位。骨折线常以冲击点为中心向外延伸，一部分颅盖骨折可延伸至颅底（图3-2-7）。在观察骨折线时必须注意以下几点：①骨折线是否跨越血管沟槽压迹，若骨折线通过脑膜中动脉压迹、静脉窦压迹、板障静脉压迹、导静脉影和蛛网膜颗粒区域时，很可能撕裂血管引起出血，注意观察有无合并脑外血肿；②骨折线是否通过鼻窦、中耳及乳突，若通过者亦属开放性骨折，可导致颅内感染；③骨折线是否通过脑神经管和孔，通过者可出现相应脑神经和伴行血管损伤的症状，此时应注意观察这些部位结构的损伤的情况。

粉碎性骨折常见于颅盖骨，少数位于颅底、眶顶和枕骨鳞部。表现为多骨折线（两条骨折线或以上）相互交错，骨碎片分离、凹陷或错位。CT可显示粉碎性骨折和凹陷性骨折中骨碎片的数量、位置和凹陷程度（图3-2-8）以及观察颅内损伤情况。

颅底骨折几乎都是线形骨折（图3-2-7），仅偶见凹陷性骨折。普通扫描方法常难以显示，需行1～2mm薄层高分辨扫描，再行二维及三维重建。颅底骨折间接征象有：颅内积气和鼻窦、乳突气房混浊（图3-2-9），前者因鼻窦、乳突气房内气体经骨折线进入颅内形成，后者则因颅底骨折出血或脑脊液漏入所致，这些是颅骨骨折的间接征象，提示颅底骨折的存在。颅底骨折累及鼻窦及乳突气房时，亦称为开放性骨折。

外伤引起的颅缝分离并不少见，其意义与颅骨骨折相同，大多发生于儿童。颅缝分离可单独存在或同时伴有骨折（图3-2-10），各缝均可发生，以人字缝多见。正常人字缝宽度一般多在1.5mm以下，儿童亦不超过2mm，如超过即可确定有颅缝分离，常伴有骨折，也可引起颅缝错位或重叠。CT骨窗不仅可测量颅缝宽度，还可在同一层面比较两侧颅缝是否对称，因此，在CT图像上发现人字缝宽度超过2mm或两侧相差lmm以上，即可诊断颅缝分离，同时CT还可检测颅内损伤情况。

为锐器伤穿通颅骨，表现为缺损，骨碎片向颅内移位或伴颅内异物，即颅内可显示不透X线的异物，呈高密度影（图3-2-11）。

凹陷性骨折大多位于颅盖骨。好发于颞骨，其次为额骨和顶骨，枕骨很少见。撞击物与头颅接触面积的大小不同，分别可造成环形或锥形的凹陷性骨折。婴幼儿乒乓球性骨折亦为凹陷性骨折，但无骨折线，属青枝骨折。凹陷骨折常表现为颅板全层向内凹陷，但内板凹陷多于外板凹陷，单纯内板凹陷者极少见。骨折线多不规则或呈环状，常部分透光，部分致密，为骨板断处凹陷和重叠所致（图3-2-12）。严重的凹陷性骨折常刺破硬脑膜，可伴局限硬膜外血肿。

颅骨生长性骨折是线形骨折不断扩大所致。当婴幼儿颅盖部线形骨折的骨折线中间有骨膜或蛛网膜、异物等间隔时，不仅阻止骨折愈合，而且骨折缝隙不断受到蛛网膜下腔、膨出的脑组织或形成的囊肿等的冲击，骨折缘逐渐被侵蚀和吸收，其骨折线不但不易愈合，而且其间隙反而可随年龄增长而逐渐增宽。CT图像上表现为不规则骨缺损，缺损边缘可见骨质增生，缺损较大时亦常可见脑膜膨出或脑膜脑膨出。单纯骨折一般不进行MR检查。

可发生于头皮任何部位，可跨越颅缝，高低不平，血肿张力相对较低，囊性感较强，CT表现为头皮下高密度出血和低密度水肿影像，与颅外板不紧密相连，吸收较快。

范围较大，跨颅缝，为头皮牵滑动伤，易广泛蔓延，CT表现为中线部位从额部至枕部与骨外板不紧密相连的帽状高密度或低密度软组织影。

头皮下紧贴颅外板的新月形高密度影，范围小，很少跨越颅缝，仅占据1块颅骨。

好发于新生儿或胎儿期颅囟部位，常见较窄囊蒂通过颅骨缺损部位，连接颅内外结构，肿块有囊性感或搏动感。CT、MRI能显示颅骨缺损和膨出的脑、脑膜和蛛网膜下腔而确诊。

颅骨骨膜下血肿，在中后期血肿包膜钙化明显，血肿机化、钙化、骨化明显，其影像类似骨瘤。骨瘤多见于青壮年，颅骨内外板骨瘤是与内外板连续的骨性肿块，突向颅内或颅外，从外板长出的较常见，外形表现为局限性不规则骨性隆起，小者几毫米，大者几厘米。松质骨型有骨纹理结构，密质骨型表现为均匀一致高密度骨性肿块，混合型有上述二者特点。

血肿时间较长的骨化性血肿（图3-2-5B），真性颅板结构可增生、增厚，可因血肿的慢性刺激引起骨质吸收，其边缘不规则呈锯齿状表现，不结合病史，易误诊为骨纤维结构不良；而骨纤维结构不良表现为颅骨内外板均完整且增厚，板障消失，密度增高呈大理石样，板障亦可增宽，磨玻璃状，常同时累及颅底。

粉碎性骨折、凹陷性骨折和穿入骨折CT征象均明确，易诊断，CT同时还可显示骨折所继发或并发的颅内损伤。图像后处理技术对发现和诊断颅盖骨的线形骨折一般不困难。但值得注意的是，部分骨折线较短，不够锐利，或者与扫描层面平行、邻近颅缝，这些因素都导致了漏诊的可能性，另外，颅缝呈锯齿样走行且存在变异，有时锯齿很大，需与对位良好的线样骨折鉴别，颅盖骨骨折均为直接暴力着力点冲击性损伤，发生骨折时几乎均有邻近颅外软组织肿胀，可帮助鉴别。单纯性颅骨内板凹陷性骨折首先应结合病史，并观察外伤部位，看骨折是否发生在外力作用部位。此外应与骨囊肿／嗜酸性肉芽肿鉴别。骨囊肿表现为局限性低密度区，边界清楚锐利，周边可见硬化，内外板膨隆；嗜酸性肉芽肿是一原因不明的全身疾病，以颅骨多发，CT表现为周围软组织肿胀，颅骨缺损破坏，灶内可见小骨块及脂肪样密度。

目前影像学研究主要集中在应用多层螺旋CT并结合薄层后处理重建技术（多重面重组、最大密度投影、曲面重组和容积再现）应用于颅骨骨折的检查，可以快速获取准确、清晰、立体、全面的影像资料，更好地显示复杂性骨折的骨折线走行、骨折端的移位等情况，弥补了常规CT扫描的不足；并一致认为在骨折的诊断中，应多方位多角度观察，多种后处理技术综合应用，特别注意在VR图像中可以从内面观察，这些可以有效地避免漏诊，这在外伤首诊检查中尤其要注意，对后续的临床观察及治疗有重要的意义。