咳嗽是肺系疾病的主要症状之一，临床多见。医者对此均有一定的治疗经验。就个人的体会而言，治疗此证，易者极易，难者极难。易者药到病除，难者久治不愈，故历代医家均认为咳嗽是难治病证之一。究其难治之因，或因病因复杂多变，或因体质因素，或因兼证各异等等。因其兼证不同，在中医古典文献《黄帝内经》（《素问·咳论》）中就有五脏咳的专篇论述。但《内经》中对五脏咳的症状描述欠详，更未涉及方药。后世医家在此基础上，继有阐述和发挥。如在《诸病源候论》（隋·巢元方等撰于600年）、《杂病源流犀烛》（清·沈金鳌撰，刊于1773年）、《费伯雄医案》（清代）等著作中，对五脏咳的病因，症状及其治疗方药等，均作了较为详尽的叙述。故医者治咳、不可见咳治肺，当结合临床具体见症，除重视八纲分析辨证外，还当重视从五脏辨证而治之。因时、因病、因人制宜，法随证设，方因证变，药因人施。现就五脏咳的辨证施治加以分述。

《素问·咳论》（以下简称“咳论”）指出：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”至于肺咳与他脏咳嗽的不同之处，个人认为在于：①病因以外感为多；②早期常伴有寒热鼻塞等表证；③病程长短不一，或反复发作；④病位主要在肺，往往不伴（或很少伴）有他脏见症。治法重在解表宣肺，用药或温、或凉、或润，总以辛散为主。表证一解，若夹伏饮、痰浊不化，治当温化痰饮，或清化痰热，随证立法。其常用方药，医者明之，无须赘述。然而有三点须加以说明：

1.治风热（或风燥）咳嗽时，当重视审察咽部。因咽为肺之门户，风热（或风燥）犯肺，上壅清道，可致咳嗽与喉痹（即气管炎与急、慢性咽炎）并作，常称之为咽源性咳嗽。临床表现为咳声频作，欲语不得，咽痒或痛（或不痛），局部焮红充血。治疗此证，如单纯着眼于肺，投以桑菊、麻杏石甘之剂，往往少效。若用薄荷、蝉衣、桔梗、甘草、射干、赤芍、马勃、连翘、银花、牛蒡子、芦根之类，辛凉利咽止咳。津伤者，加南沙参、天花粉；病程久，去薄荷，加诃子或五倍子敛肺，每收佳效。

2.治过敏性咳嗽与燥咳有别。过敏性咳嗽除干咳无痰（或少痰），咽痒，舌红少苔外，常有如下特点：①呈阵发性呛咳；②或伴有过敏性鼻炎；③或闻异味即咳；④或有季节性发作史；⑤用抗过敏药或β ₂激动剂治疗常有效等。治疗此类咳嗽，除用沙参、麦冬、阿胶、乌梅、天花粉养阴润肺；炙马兜铃、桑白皮、白前清降肃肺外，常加蝉衣、僵蚕、钩藤、炙地龙、蜈蚣、全蝎、生甘草等祛风抗敏，解痉镇咳。临床用之，每收佳效。

3.治外伤咳嗽，重在化瘀和络。偶因外伤跌仆，肺络受损，瘀血内停，致咳逆上气者，可用双仁丸（桃仁、杏仁）或桃红四物汤加肺药治之。《世医得效方》当归饮：“治男子因打损负重……或咳血；或呈紫黑，宜用此药，去肺间瘀血”药用苏木、生地黄、当归、大黄、赤芍（上药为末，酒调服，得利去瘀即止。服养营汤调理）。瘀祛络通，肺气和降，则咳嗽自止。《丹溪心法》又裁：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病……四物加桃仁治之”。

脾咳的症状，“咳论”虽有论述，但后世医家叙述更详，如《医醇 义》指出：“脾经之咳，胸满痰稠，食少体倦。”《症因脉治》又载：“脾经咳嗽之症，咳而右胁下隐隐作痛，痛引心脾，神衰嗜卧，面色萎黄，腹胀黄肿，身重不可以动，动则咳剧。”金·刘完素谓：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓之有声有痰，盖风伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”因此，咳嗽痰多易咯，嗽之即出，或痰有甜味，或苔腻，以及纳少倦怠，便溏浮肿等，为脾咳之特征。因脾为生痰之源，肺为贮痰之器。故脾咳之因，多为饮食不节，喜食肥甘，嗜酒好茶，滋湿生痰；或因劳力伤脾（气），或因素体不健，后天失调，或因久咳，肺病及脾，致脾虚生痰，上逆而咳。

脾咳治则，《柳选四家医案》指示：“实脾土、燥脾湿，是治其本也”。临床当审其标本虚实及其主次而治之。如咳嗽痰多、色白质黏易咯，苔白腻，标实见症明显者，恒用平胃散合杏苏二陈汤，燥湿化痰治之；若白痰夹沫者，舌苔白用六安煎（二陈汤加杏仁、白芥子、生姜）加减，温化痰湿；如痰（或苔）黄白相兼者，此乃湿郁化热之象，用三子养亲汤或杏苏二陈汤加苡仁、冬瓜子、平地木、佛耳草，或桑白皮、炒芩，温清并用，化痰肃肺。若脾虚明显，或久咳不已，治宗丁甘仁“必须培土，以生肺金”之法。《临证指南医案》指出：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”《王旭高医案》亦谓：“疗久咳必先顾其胃气，未有胃不顺而咳可愈者。”因此，脾虚气弱者，多用六君子汤，健脾化痰，以杜生痰之源；若脾阳不振者，用理中化痰丸加味，温中健脾、化痰止咳、肺脾同治；如肺脾（胃）气阴不足，咳嗽有痰，舌红苔净者，可用《金匮》麦门冬汤加肺药，气阴并补，润燥兼施；又有舌淡少苔、营土不足，肺有痰浊者，宜仿费伯雄术米汤化裁，药用当归、白术、茯苓、苡仁、法夏、陈皮、姜汁等养营健脾化痰治之。

此外，治脾咳，除药饵之外，当重视饮食调养，脾土一旺，痰源自绝，则咳嗽自愈。

肝主升，肺主降。肝肺以脉相连。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，复入肝，别贯隔，上注肺。”二者从生理到病理，密切相关。肝咳之状，“咳论”指出：“咳则两胁下痛，甚则不可转，转则两胠下满。”《病因脉治》又谓：“肝经咳嗽之症……或寒热往来，面青色筋急”等。因此，肝咳的临床特征为：咳嗽伴胁痛，或口苦，性急易怒，头昏或痛，或往来寒热，或妇女经前期咳甚，脉弦等肝经见症。《万病回春》称：“自古咳嗽十八般，只有邪气入于肝。”《费伯雄医案》又谓：“肝胆上升，肺胃不和，不时呛咳。”因此肝咳之因，或因情志不悦，肝郁失条，气火上扰；或因阴虚阳旺，或因外感，邪郁少阳等，大凡肝经气火，风阳上干于肺，肺失肃降之权，皆可致咳。此亦“木叩金鸣”之理也。

肝咳治疗，《医宗必读》谓：“肝咳，小柴胡汤主之。”然而，当辨气火与风阳偏盛而用药。如肝气失条，咳嗽胁痛，妇女经期咳甚，脉弦等，宜投四逆散，逍遥散加肺药治之。如气郁化火者，上述见症伴口苦，舌红或痰中带血等，用丹栀逍遥散加桑白皮、杏仁、黛蛤散等，清疏（肝）解郁，肃肺止咳。肝气条达，郁火一清，肺气顺降，咳逆自平。若咳嗽伴寒热往来等症，此属邪郁少阳，枢机不和，可仿《伤寒论》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之。”夹饮者加干姜、五味子和解化饮；夹痰热者，加瓜蒌、贝母和解肃肺。另外《叶天士医案》亦有：“少阳郁热，上逆于肺，症见两寸脉大、咳甚脘痛、头胀、喉痒，应先解木火之郁，以蒿芩清胆汤主之”之例。此病虽在肺，治从少阳，取旁路调节之理也。若干咳无痰，伴舌红少苔，脉弦等症，可宗《柳选四家医案》“干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺气可也”治例，药用当归、川连、白芍、乌梅肉、牡蛎、茯苓、桑皮、南沙参、麦冬、甘草等治之，临床验之，颇收佳效。如属高血压等患者，咳嗽痰少，头昏或痛，或伴恶心，此乃水不涵木，肝阳化风上升，肺胃不和。治宜滋水平肝，肃肺和中，药用地黄、羚羊角、白芍、钩藤、桑皮、桑叶、大贝母、杏仁、沙参、竹茹、枇杷叶之类。总之，肝为刚脏，体阴用阳。肝体不足，阳用有余，上干肺金，治当体用兼顾，肝肺同治，气火风阳一平，肃降之职自复，咳嗽自宁。

肺为气之主，肾为气之根。肺肾金水相生，为母子之脏。肾咳之状，“咳论”指出：“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”；《素问·宣明五气篇》：“五脏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾”；《嵩崖尊生书》载：“肾咳，腰背相引而痛，舌本干，咽作咸，痰黑”；《丁甘仁医案》谓：“痰味咸，肾虚水泛为痰，勿拘见咳而治肺也”；陈修园认为：“痰源于肾，动于脾，贮于肺”，故医书又有：“脾肾为生痰之源，肺胃为贮痰之器”之说。《医学真传》云：“若气上冲而咳，是肝肾虚也”，又曰：“肾气从中土上冲，上冲则咳，此上冲之咳，而属于肾也。”《诸病源候论》曰：“肾咳，咳则耳聋，无所闻。”因此，凡咳嗽、咯痰如涎、如唾、味咸，色黑或咽部觉咸，或动则喘息，或耳聋失听，或腰痛腿软等，皆为肾咳之候。致于肾咳之因，多为咳嗽日久，肺虚及肾，或因房劳伤肾，或因年老体弱，肾气亏虚，或冲气上逆所致。故《仁斋直指方》指出：“肾气亏虚，下元不固，藏纳失职，气不归窟，致气升上逆，或阴损于下，则孤阳浮于上，虚火上炎，或阳虚水泛为痰，上逆于肺致咳致喘也。”

治疗肾咳，重在补肾。《王旭高医案》云：“见痰休治痰，见血休治血，喘生毋耗气，遗精勿渗泄，明得此中趣，方是医中杰。”《景岳全书》指出：“凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得以主，嗽可渐愈。”《傅青主男科》谓：“久病痰多，切不可作脾湿生痰论之，盖久病不愈，未有不因肾水亏损者也，非肾水泛上为痰，即肾火沸腾为痰。”因肾为水火之脏，内寓真阴真阳，故补肾有阴阳之别。如肾气（阳）不足，咳嗽（或伴气喘等），咯痰味咸或有黑者，此乃肾水上泛所致，《柳选四家医案》指出：“补肾纳气，水不泛而痰自化。”张景岳谓：“肾虚有痰浊者，金水六君煎”治之（二陈汤加熟地、当归）。熟地最能消虚痰，以其能填补肾气，而化无形之痰也，莫嫌滋腻而弃之。若咯痰如涎、唾，选用《费绳甫医案》中“黑地黄丸”（苍术、熟地、干姜、五味子、枣肉丸）加减，益肾温化痰饮治之亦切；如因肾阳不足，五更鸡鸣咳嗽者，有用四神丸治疗的报导（《新中医》1985年）。若咳嗽时作，动则喘甚，苔薄白，舌淡，脉弱等，肾气（阳）不足者，自拟方五紫培元煎（紫河车、紫衣核桃肉、紫石英、紫丹参、紫苏子或紫菀）加党参、熟地温补益肾治之，用之疗效称佳。如舌红少苔，或入暮咳甚者，多属阴虚火动，上干于肺，治宜壮水滋阴、补肾纳气。《王旭高医案》指出：“午后嗽，多阴虚火动，痰黑粘滞，六味作汤。”故临床常用参麦地黄汤加磁石、五味子等药益气养阴补肾纳气治之，而人参蛤蚧散及市售蛤蚧定喘胶囊亦可选用治之。

心主血脉，肺主气朝百脉，二者同居上焦，且以脉相连。《灵枢·经脉》载：“心手少阴之脉……其直者，复从心系却上肺。”《医贯》（赵献可）又谓：“肺之下为心，心有系络上系于肺。”心咳之状，“咳论”指出：“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽痛、喉痹。”此外，咳嗽伴有舌痛（或肿）、心烦、失眠、心悸等心经症状者，皆为心咳之证。其病因，《医门法律》指出：“暑湿之邪，皆足令人咳也”及“有因劳其心而致咳”者，《证治汇补》：“劳神伤心，咳而咽干，咯血”，《三因极一病证方论》又指云：“喜伤心者……为心咳。”因此，暑热外感，引动心火；情志内伤，营阴暗耗，心火亢旺，上炎肺金，以及久病心肾阳虚，肺失温煦或水气凌心射肺，均可致咳。

心咳之治，因暑热外感者，《丹溪心法》指出：“咳嗽，夏是火气上炎，最重用黄连。”《嵩崖尊生书》又谓：“夏咳，痰火逼肺，无黄连不愈。”宗此说，吾治夏令咳嗽，伴口渴，心烦，及寒热身痛等表证著者，用黄连香薷饮加味；如表证不著，《医学心悟》指出：“若暑气伤肺，口渴心烦，溺赤者，其症最重，用止嗽散加黄连、黄芩、花粉以直折其火也。”师其意吾常用黄连止嗽散加桑皮、杏仁、益元散、枇杷叶、芦根等；若口黏、苔腻，为暑邪夹湿，当用方中加藿香、佩兰、杏仁、苡仁、通草、鸡苏散之类，清暑化湿，肃肺止咳；如暑热伤气，咳嗽，烦渴多饮，汗多，用泻白散，白虎加人参汤或竹叶石膏汤化裁；伴便秘者，宜宣白承气汤肃肺通腑治之；若因劳心过度，营阴耗伤，水不济火，心火上炎，咳嗽，心烦，失眠，可移用黄连阿胶汤合补肺阿胶汤加减治之，意在泻南补北，清润肃肺；若心阳不足，咳嗽，心悸，舌淡，苔滑，脉细缓或细数，或有歇止者，可仿《普济方》“桂心汤”（人参、桂心、茯苓、麻黄、贝母、远志、甘草）及“细辛附子汤”（炮附子、细辛、人参、石菖蒲、五味子、姜、甘草）增损治之；如若病久，饮邪化热，寒热虚实夹杂，症见咳喘、痰黄夹沫、心悸、浮肿等，选用《金匮》薏苡附子败酱散、木防己汤及泽漆汤化裁，寒温并用，消补兼施治之，颇为贴切。

综上所述，咳嗽因伴五脏不同见症，而冠以不同病名。又因其病因及脏腑病位不同，治法各异。充分体现了中医治疗咳嗽亦重视辨证施治。然在治疗五脏咳时，常加肺经药，此因五脏六腑皆令人咳，非独肺，亦不离乎肺之理也。

咳嗽咽痛，治重利咽

陈某，男，69岁。1992年10月就诊。

患者咳嗽半月余，叠投桑杏及麻杏配剂等，均未获效。诊时欲语即连声呛咳，少痰或无痰，咽痒微痛，胸闷。舌红，苔薄黄，脉小滑微有数意。查咽部焮红，乳蛾不大，听两肺无异常。此乃风热伏肺，上壅清道，津液耗伤，咽关不利，娇脏失肃，拟方辛凉润敛，肃肺利咽治之。处方：

薄荷6g（后下），牛蒡子10g，桔梗6g，生甘草2g，射干、赤芍、连翘、银花各10g，马勃3g，诃子6g，青果、南沙参各10g，芦根30g。嘱此药多泡（半小时）少煎（10分钟即可），日一剂，煎2次分服。

当天服药后，病人顿觉咽部凉爽，胸中气机舒畅，气逆呛咳有减。服完3剂，咽部痒痛消失，咳嗽亦止。

按：咽为肺之门户，属肺系。故临证咳嗽、咽痛常常互见（急性咽炎、气管炎并存），患者起病半月，经投宣肃肺气之剂，不效，转用此方，辛散凉润，肃肺利咽，散中兼收，取效甚捷。由此启迪，治咳察咽，至为重要。利咽止咳，亦为治咳之一法也。唯用药宜轻清灵动，所谓“治上焦如羽”也。音哑加蝉衣、木蝴蝶；病久去薄荷，加玄参、麦冬，诃子或五倍子。

干咳无痰，治在厥阴

王某，女，40岁。1982年2月24日就诊。

咳嗽月余，痰少质黏，不易咯出，咳时两胁牵痛，口苦且干，心烦难寐，小便短少，大便如常。舌偏红，苔薄，脉细弦。证属久咳肺阴耗伤，金不制木，肝气偏旺，郁而化火，木火刑金，肺失肃降。治宜滋阴清肝，润肺止咳。处方：

南北沙参各12g，阿胶10g（烊化），黄连3g，黄芩、生地、白芍、丹皮各10g，牡蛎30g（先煎），甘草3g，鸡子黄一枚（冲服）。

服药3剂，咳嗽减而未已，心烦、口苦、胁痛已除，夜寐渐安。苔脉如前，原方去黄芩，黄连改为2g，加麦冬10g，川贝母5g，5剂而安。

按：《柳选四家医案》云：“干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺气可也。”患者症情与此病机暗合，故师其法而治之。方中以芩、连、丹皮清肝泻火，阿胶益阴润肺，白芍养血柔肝，南北沙参、鸡子黄润肺止咳，牡蛎重镇安神，兼以潜降镇逆，甘草调和诸药。翼其肝之体用并调，木火得平，肺阴得滋，肃降之职自复，咳嗽自宁。

咳嗽痰多，健脾燥湿

陆某，男，65岁，1987年11月16日初诊。

患者平素嗜烟好茶，以致咳嗽时作，咯痰量多。尤以早晨为著，色白或黄，纳谷偏少，大便如常。症延数年，苔薄白微罩黄，脉平。胸片示两肺纹理多增粗，听心肺无异常。诊断：中医为咳嗽（湿痰型），西医为慢性支气管炎（迁延期）。病家体质肥胖，证属脾虚之体，痰湿偏盛。治宜健脾燥湿，化痰止咳。投二术二陈汤加味。冀收标本兼理之功。处方：

白术、苍术、法半夏各10g，茯苓12g，陈皮6g，苡仁15g，山药12g，冬瓜仁15g，紫菀、款冬花各10g，佛耳草12g，平地木15g。7剂，日煎服一剂，分2次服。

11月23日复诊：咳嗽减轻，咯痰量少，余无不适，苔脉同前，原方再进。

上方服半月后，加太子参15g，继服月余，咳、痰均愈，终以香砂六君、参苓白术丸收功，1年后偶遇，诉上次就诊后症情稳定。

咳嗽痰咸，重在治肾

孙某，女，50岁。1987年7月25日就诊。

宿疾咳嗽（慢性支气管炎）病史10余年，去冬咳嗽迄今未已，痰多色白夹泡沫，味咸，咽痒，纳谷偏少。舌偏红，苔薄微黄，脉细。听两肺呼吸音偏低，未闻及干湿啰音，心脏听诊无异常，胸片示两肺纹理增多，以右侧为主，膈面位于11后肋。诊断：慢性支气管炎，肺气肿。此乃咳久伤肺，病及脾肾，脾虚水谷精微不归正化，肾虚水泛为痰，上干于肺。生痰之源不断，贮痰之器不清。脾肾双亏，不扶其土，无以生金，不固其下，无以清上。治宜益肾扶脾为主，兼以化痰肃肺，仿金水六君煎、四君子汤加味。处方：

熟地15g，当归、党参、白术、麦冬、法半夏各10g，茯苓12g，紫菀、款冬花各10g，白芥子、陈皮各6g，五味子5g，炙甘草3g。

服药5剂，咳嗽减轻、痰少，咸味消失。原方继服5剂，咳嗽渐愈。

按：《王旭高医案》谓：“咳嗽痰白味咸，是肾虚水泛为痰也。”此咳嗽、痰咸、纳少，病及肺脾肾可知。故宗：“肾虚有痰浊者，金水六君煎，气虚而上有浮火者，生脉饮、四君子汤合而参之”意治之。药用熟地、当归以补肾气而化无形之痰，四君、生脉健脾，气阴兼理，治本以杜生痰之源，半夏、陈皮、白芥子、紫菀、款冬花化肺胃之痰，止咳治标，标本兼治，收效卓著。

咳而浮肿，强心利水

李某，女，76岁。1989年1月31日就诊。

患者有咳嗽、气喘病史10余年，近月来病情加重。诊时，咳嗽、气喘、心慌、痰多色白或黄，纳少，下肢浮肿，小便少，口唇紫绀。舌质淡红，苔薄白而滑，脉小数。听两下肺可闻及湿性啰音，心率116次/分，律齐。证属年老久病，五脏亏虚，心阳不足，饮邪化热，凌心射肺，漫溢肌肤。治宜强心利水，扶正祛邪，消补兼施，寒温并用。仿《伤寒》、《金匮》真武汤、木防己汤加减治之。处方：

党参15g，附子、川桂枝6g，生石膏（先煎）30g，防己、白术、法半夏各10g，葶苈子、茯苓各15g，杏仁、前胡各10g，泽兰、泽泻各10g，一枝黄花15g。

服上方3剂，咳、喘、心慌、浮肿均减，继以原方去石膏，加车前子10g，又服6剂。症状基本消失，而自行停药。

按：此例咳、喘病久根深，肺脾肾虚，终必及心，心阳虚衰，水饮夹瘀郁而化热为病，症情虚实互见，寒热夹杂。方以参、附、桂、石膏、防己为伍，融温、清、消、补于一方，颇切病机。更加白术、茯苓以健脾，半夏燥湿以化痰，杏仁、前胡以宣肃肺气，葶苈子、泽泻以泻肺利水，泽兰以活血，一枝黄花以清热，收效颇佳。

以上5则验案，均以咳嗽为主症，但兼症不同，如案一咳嗽兼有咽痛，故从肃肺利咽治之；案二为干咳伴有两胁牵痛，脉细弦等症，又以滋阴清肝，润肺疗之；案三咳嗽、晨咯痰量多，纳少，取法健脾化痰，两太阴同治；案四咳嗽，痰有咸味，从肾虚水泛立法；案五咳嗽伴心慌、浮肿、痰白而黄，舌边红等症辨为心阳不足，饮邪化热，拟方温阳益气，强心利水，温清并用，消补兼施。由此可见，同为咳嗽，兼症不同，病变脏腑亦异，立法选方有别，充分体现了中医辨证施治及同病异治的特点。