童某某,女,61岁,农民,兰溪马涧人。2006年6月13日就诊。

全身关节肿痛,卧床不起,5月余。

病人从小开始关节肿痛,也未经过治疗。平时服一点土草药及止痛药。2005年12月开始咽喉疼痛,服用激素及止痛药同时也用一些民间单验方,但也未见好转。2006年3月全身关节肿胀疼痛、压痛,发热,口干,到兰溪当地治疗,病情进一步加重。大小便不能自理,需人照顾,关节肿痛,下肢浮肿明显,遂收入本院。

体温37℃,痛苦病容,面色苍白,唇偏瘀红,舌头不能露出,张口困难,舌质淡红、苔白、表面略干、有溃疡点,脉浮、大、浅。双侧上肢手指关节肿胀、压痛。下肢足背部水肿至踝关节以下,有明显凹陷性水肿。下肢关节伸屈时疼痛明显。抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白强阳性。红细胞沉降率113mm/h,白细胞12.3×10 ⁹/L。

中医诊断:热痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:湿热阻滞,脉络不通。治宜:清热解毒,除湿通络。方用:风湿五号加减。

处方:青藤根30g、闹羊花根15g、云实根30g、雷公藤根15g、桂枝10g、防己15g、桑寄生15g、威灵仙15g、仙灵脾15g、泽泻15g、川牛膝15g、黄芪30g、天荞麦20g、知母15g、白花蛇舌草15g、七叶一枝花12g。5剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

配用:头孢拉定4g及甲磺酸培氟沙星,静滴每天1次,连用5天。用药第三天后疼痛减,足背水肿有消退。但疼痛还是很厉害,疑关节腔有积液,18号晚用新鲜中草药包扎。

服药10天后,关节及下肢足背手指关节肿胀消退,疼痛减轻,但还不能下床走路,大小便不能自理。髋关节及骶尾部压痛,舌质淡红,苔面偏干,苔白,脉沉细。C-反应蛋白强阳性。红细胞沉降率116mm/h,白细胞8.3×10 ⁹/L。

在原方上去泽泻,加红豆杉20g,忍冬藤30g,5剂。7月5日,病人自己能单独下床活动,从四楼走到三楼。查关节肿胀以踝关节处为主,其他部位基本消除。7月18日,关节肿痛已基本消除(附照片),能自行走路到市场买菜,红细胞沉降率30mm/h,其他化验指标均正常。出院带前方中药30剂,连服中药感觉还好,服中药120剂后病人终于感到治愈。

关节肿痛明显,有浮肿的可加茯苓30g、白术20g、薏苡仁20g。

该病人有风湿病病史,近来关节肿痛来势凶猛,有发热、水肿、屈伸不利,大小便不能自理,关节疼痛、压痛、触痛明显。红细胞沉降率、类风湿因子、抗“O”、白细胞、C-反应蛋白升高。方中的青藤根、闹羊花根、云实根及雷公藤根是本院治疗风湿病的常用药。有清热解毒、抗炎镇痛的作用;桂枝疏通瘀阻的经络;防己、桑寄生、威灵仙、仙灵脾、川牛膝有祛风利湿的作用;黄芪有益气固本,使病邪不能入侵;天荞麦、知母、白花蛇舌草、七叶一枝花有清热解毒,滋阴泻火的作用。后为协同药物的清热解毒作用,在前方基础上去泽泻加红豆杉、忍冬藤。经过10天的住院治疗红细胞沉降率、类风湿因子等指标基本恢复正常。病人自行上街买菜,关节肿痛基本消除,为巩固治疗,继续带药治疗。

李某,男,53岁,农民,金华市鞋塘人。1996年3月27日初诊。

有关节疼痛、肿胀、晨僵,服激素后症状缓解1年。

1996年3月因劳累后又出现双侧手指关节对称性肿胀、疼痛、晨僵,掌指、腕、膝关节为主。关节不红,自觉发热,胀痛,触之灼手,晨僵4小时。用各种中西医药未见明显好转。后服中药及泼尼松每天10mg,疼痛减轻缓解。后听人说,服激素预后不好,病情会加重,急来院治疗。

面色常色,口唇偏干,下颌淋巴结肿大。舌红,苔薄黄腻,脉滑有力。手指关节呈梭形肿胀、压痛,红细胞沉降率67mm/h,类风湿因子阳性,其他指标正常。

中医诊断:热痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:湿热痹阻、蕴结关节、脉络受阻。治宜:清热利湿、凉血解毒、通络止痛。方用:清热解毒方加减。

处方:土茯苓60g、忍冬藤30g、防己20g、赤芍15g、生地黄30g、丹皮15g、秦艽20g、马鞭草15g、白花蛇舌草30g、甘草10g,7剂,取上药浸泡30分钟,水煎服,煎药时间约为30～40分钟。每日1剂,早晚分服。

服完后关节肿胀明显减轻,晨僵症状稍缓解,自觉受累关节发热减轻,但触之仍热,舌脉如前。服药半月后,关节肿胀已减其大半,受累关节已无热感,肿痛已局限于双腕及近指关节,触之稍热。继服中药20剂,症状消失,关节活动自如,红细胞沉降率32mm/h,血常规正常,类风湿因子转阴。继服前方中药60 天,诸症基本消除,红细胞沉降率正常,梭形肿胀已退。

有关节红肿热痛明显,体温升高者,加石膏30g、知母15g;关节疼痛较剧,午后热者,加地骨皮15g、丹皮10g;关节肿胀明显者,加车前草15g、泽泻15g、通草10g;关节肿大变形或见皮下结节者,加玄参15g、皂角刺10g、穿山甲10g。

在治疗类风湿关节炎的时候,主要是能否迅速抑制炎症,阻止或延缓关节的破坏,在这方面中医药有较大的优势。活动期常有不同程度的全身发热,热势与关节炎症程度基本上成正比。关节局部可见红肿,触之灼手;或无发热,但关节局部红肿,有热感;或病变关节肿胀不红,但觉发热或触之有热,甚或灼手,炎症程度越重其热感也越明显。舌、脉多呈湿热之象,舌质红,苔薄黄腻,脉滑。主要是由于风湿寒邪侵袭,郁久化热,或外感湿热毒邪痹阻经隧骨骱,湿流关节、热灼筋脉所致,有热痹的征象。治法当清热除湿、凉血解毒、通络止痛,方中的以土茯苓、忍冬藤、白花蛇舌草为主,剂量可用至约50g,取其解毒利湿、通利关节之功;生地黄、赤芍、丹皮、甘草、马鞭草等助其凉血解毒;秦艽清湿热、止痹痛;桃仁善于活血通络;甘草调和药性,健脾益胃。

李某,女,43岁,天津静海县独流镇人,2010年3月2日初诊。

四肢关节处肿胀,疼痛20年左右,症状加重活动困难7年。

1993年开始全身四肢关节疼痛、活动受限、晨僵,用中药及西药激素连用半年,症状缓解。停激素后就反跳,近7年来病情进一步加重。咽喉疼痛时病情更加明显,发热,体温升高,腕、肘、手指关节变形。曾用用扑热息痛、地塞米松、双氯芬酸钠缓释胶囊及中成药治疗。体温经常在38℃左右,步行及活动困难,手指腕肿胀呈馒头状。身体怕风,怕冷,就连吃饭动一下就出汗,特别是怕冷风,常年戴一个帽子,经常性便秘。

面部浮肿,双扁桃体性充血,可见淋巴滤泡。双侧手指变形,手指及腕肿,肘部伸展困难。膝关节疼痛,不能下蹲,步行困难。舌质红绛,苔厚偏干,脉沉细,抗“O”491IU/ml,类风湿因子300IU/ml,C-反应蛋白72.4mg/L,尿微量蛋白升高,红细胞沉降率139mm/h,X光:双侧膝及腕关节可见骨质疏松,手指关节脱位。

中医诊断:顽痹、热痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:热毒痹阻,脉络不畅。治宜:清热解毒,凉血通络。方用:风湿五号方加减。

处方:青藤根30g、闹羊花根15g、云实根30g、雷公藤根15g、桂枝10g、防己10g、桑寄生15g、威灵仙15g、仙灵脾15g、泽泻15g、川牛膝20g、黄芪30g、天荞麦20g、七叶一枝花12g、知母15g、白花蛇舌草15g、元胡20g、红豆杉20g,5剂,水煎服,早晚分服。

配用:头孢拉定4g及甲磺酸培氟沙星100ml,连用5天。双侧膝关节抽出混浊液体约30ml,可见蛋白凝块。外敷新鲜中草药土大黄根,每日1次,连用7天。

5剂中药后关节及手背部膝关节肿痛好转。但体温还不退,大便干,脉沉细,舌质瘀,苔厚偏干,加大黄10g、石膏30g、柴胡20g,牛黄解毒片每次5片,早晚各一次。服后大便通畅,咽喉及扁桃体肿痛好转。体温正常,红细胞沉降率127mm/h,减扑热息痛及双氯芬酸钠缓释胶囊2片及泼尼松5mg,病人要求带中药20剂回家治疗。经常来信及来电,关节肿痛已基本消除,体温正常,能自己步行,红细胞沉降率:39mm/h,类风湿因子转阴,继服中药120剂,余热退尽。

热毒伤津液者加石斛10g、玄参20g、麦冬12g;手脚心发热者加青蒿20g,湿重明显者加薏苡仁20g、苍术12g;体温升高明显者加羌活12g;大便干燥、贫血者加白芍20g、大黄10g、丹参20g、当归20g。

该患病程20余年,近7年加重,肢体活动受限,并长期用中药及西药激素治疗,但体温常在37.5～38.5℃,咽喉经常肿痛,关节肿、变形、疼痛剧烈,关节不得屈伸及下蹲困难,有积液约20ml,便秘。舌质红绛,脉细、滑。平时吃饭或稍有活动就自汗不止。取本院的风湿病专用新法风湿5号来化裁。方中的青藤根、闹羊花根、云实根、雷公藤根、天荞麦、七叶一枝花、白花蛇舌草,清热解毒、凉血;桑寄生、威灵仙、仙灵脾、川牛膝祛风止痛、补肝补肾;防己、泽泻、知母除湿滋阴泻火;桂枝、黄芪通络补气,后加用石膏、柴胡清烦除热;大黄润肠通便。该病人病症重,红细胞沉降率高,是比较全面的用药,能使病人肿胀减轻,热退,红细胞沉降率下降,从而达到治疗目的。

王某,男,18岁,经商,温州市人,2001年7月19日初诊。

双手中指关节肿痛、屈伸不利6个月。

病人于6个月前开始右手无名指肿痛、晨僵,右肩关节疼痛,抬举困难,关节活动障碍,经西药治疗数月未见好转。以前经常接触冷水,胃口欠佳,腰痛腿酸。在温州市人民医院拟诊为“强直性脊柱炎”,慕名来院。

面色少华,肩关节压痛,前后伸屈不利,活动减少,膝关节疼痛,下蹲困难,右侧无名指畸形。舌淡,苔白腻,脉细。类风湿因子阳性,抗“O”432IU/ml,红细胞沉降率54mm/h,其余指标均正常。

中医诊断:寒痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:血气凝结,寒湿侵淫,流注关节。治宜:温阳开痹,健脾化湿。方用:痹痛消肿汤加减。

处方:桂枝15g、香附片12g、鸡血藤20g、黄芪30g、威灵仙20g、麻黄9g、制附子12g、防风15g、白芍10g、熟地黄10g、甘草9g、杜仲15g、白术10g。10剂水煎服,每日1剂,早晚分服。取药渣再煎,熏洗局部疼痛关节,每日1次,每次熏洗40分钟,熏洗部位均为患病手足关节。

服药后疼痛缓解,肩关节活动度较大。继服30剂,关节疼痛基本缓解,肿胀消退,关节功能正常。类风湿因子弱阳性,抗“O”<333IU/ml,红细胞沉降率16mm/h。基本痊愈。建议继服中药90剂,巩固治疗2年后随访,未见明显反复。

对关节冷痛较重,痛处固定可加制川乌10g;湿盛痰多者加茯苓10g、白术10g、制南星6g、薏苡仁30g;形寒肢冷、关节灼痛,或觉身低热、遇冷则舒者,加忍冬藤30g、知母15g、黄柏15g;瘀血较重者去白芍,加赤芍10g、当归10g、川芎10g;腰膝疼痛较重者加狗脊30g、杜仲15g、巴戟天15g;口干咽燥有阴虚火旺表现者,去麻黄、附子,加生地、玄参、玉竹。

方中的麻黄、桂枝通腠散寒,温阳开痹;附子温经助阳,散寒止痛;桂枝、麻黄、附子合用,可通彻表里,贯穿上下,使阴凝舒散。白芍缓急舒筋,可敛桂枝、附子之迅猛,使阳气于肢节间缓缓宣泄,以潜移默化之功而尽去其痹。黄芪温分肉、实腠理,益气固表;白术健脾化湿,护胃益气;防风、威灵仙舒肝脾祛风,四药合用,更有益气固卫的作用。鸡血藤、香附、延胡索活血通络止痛;黄芪、熟地黄益气补肾;甘草调中和胃。

王某,男,23岁,农民,兰溪诸葛人,1989年8月26日初诊。

四肢关节肿痛,反复发作4年,关节畸形、僵硬1年余。

病人自发病至今有关节疼痛、晨僵、肿胀,大小便尚可,自己能活动,面呈激素性水肿。为了减轻痛苦一直服用泼尼松、吲哚美辛、美洛昔康等西药治疗,服后胃痛、反酸、恶心、想吐。停药后致病情加重,反复无常,生活不能自理,精神委靡、纳差、便溏,经人介绍来本院门诊。

面部激素性水肿,双侧掌、指、腕关节肿痛,双腕关节畸形。双踝关节肿痛,以右侧为甚,指间肌肉萎缩,功能受限。右肘关节强直。舌质淡,苔白腻,脉沉细,红细胞沉降率82mm/h。类风湿因子阳性。抗“O”500IU/ml。X线摄片示:肘部可见有活动性结节2cm×1.5cm大小,有典型类风湿关节炎性改变。

中医诊断:寒痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:寒邪入络。治宜:补肾散寒,温经通络,活血祛风。方用:痹愈薏仁汤加减。

处方:川草乌各10g、细辛10g、乌梢蛇10g、威灵仙15g、桂枝10g、附子12g、王不留行10g、当归20g、地龙12g、薏苡仁30g、桑寄生30g,10剂,取上药浸泡2个小时再水煎40分钟以上,每日1剂,水煎2次,早晚分服。

为了减少停服激素和止痛药所出现的副作用,待关节肿痛减轻再减激素,慢停逐递减量。

服药后诸症减轻。在前方基础上加伸筋草,继服中药20剂。关节肿胀疼痛消退,激素减量。指腕关节虽仍变形,但功能基本恢复软和一些,生活已能自理,复查:红细胞沉降率65mm/h,抗“O”400IU/ml,类风湿因子弱阳性。在原方的基础上去细辛、附子,加黄芪30g、党参20g、苍术20g、鸡血藤20g,50天后各项化验指标恢复正常,右肘关节晨起活动基本自如,手关节变形较前缩小,逐步减少激素和止痛药。继服中药3个月隔日1剂或隔2日1剂。3个月后恢复生活能完全自理。随访至今未见复发。

激素停减后常有胃部不适,上消化道有反应加山楂、鸡内金。热盛者去川乌、草乌,加羌活20g,忍冬藤30g;血瘀重者加制乳香、制没药各10g;气虚重者加倍用黄芪、党参;湿盛者加苍术15～20g,防己10g。

方中的川乌、草乌、地龙、乌梢蛇、王不留行、黄芪、鸡血藤、当归养血行血,温经活络,补气通络,有走而不守的特点。这不仅吸取了前人“治风先治血,血行风自灭”的经验,而且还可制约方中风药的辛燥。羌活、细辛、桂枝、附子、薏苡仁温经通络,祛风散寒;桑寄生、独活微温,能通达周身,祛风胜湿,补肝肾;威灵仙辛温,祛风湿,通络止痛。丹溪曰:“威灵仙,痛风之要药,其性好走,通十二经,朝服暮效”。甘草益气和中、调和诸药。诸药相伍,相得益彰,故疗效确切。

周某某,女,55岁,农民,金华汤溪人,1994年9月5日初诊。

关节疼痛10余年,双手掌指关节变形5年。

10年前自觉关节疼痛,晨僵经各地治疗未见好转。近5年病情加重,双手腕、指关节肿胀疼痛,活动障碍,双踝关节肿胀不能行走。自觉腰膝酸软,头晕目眩,畏寒肢冷,关节肿胀疼痛、酸楚麻木、挛缩、拘急、晨僵。经中西药反复治疗病情得不到控制,已失去治疗信心,听人介绍还是来本院诊治。

面色苍白,精神疲乏,双腕、双手指掌关节肿胀变形呈典型的梭状指,双踝关节肿胀,有明显疼痛,不能屈伸。X线片:双腕、踝、手掌关节腔模糊不清、骨质疏松、骨质破坏,均有类风湿关节炎样改变。红细胞沉降率90mm/h,类风湿因子阳性。舌质偏淡,苔白,脉沉细。

中医诊断:顽痹、着痹。西医诊断:晚期类风湿关节炎。

证属:风寒入络、关节疼痛、形寒肢冷。治宜:祛风散寒,散结开痹。方用:独活仙子汤加减。

处方:独活15g、威灵仙15g、制马钱子1g(制研粉吞服)、竹茹10g、松节15g、防风15g、仙茅15g、骨碎补15g、桂枝10g、白芍20g、穿山甲10g、地龙10g、全蝎10g、当归20g、乌梢蛇10g。10剂。取上药浸泡2个小时再水煎40分钟以上,每日1剂,水煎2次,早晚分服。马钱子的用药1g,将高温的马钱子制作后研成细末吞服。

服完10剂药后,关节疼痛及精神有所好转。红细胞沉降率90mm/h,类风湿因子阳性。后继服中药20剂,病人有喜暖、怕冷,关节局部酸楚,去竹茹、松节加附子10g,菟丝子15g以助阳,后继前方沿用60剂,病情稳定疼痛减轻,僵硬的关节有些缓和。后继服前方中药90剂,类风湿因子转阴,红细胞沉降率35mm/h,其他如血常规及肝功能均正常。1年后复查,关节疼痛基本缓解。

在治疗中如服药后胃口不佳,可加山楂20g、鸡内金10g、麦谷芽15g。寒湿重者(局部关节肿痛,活动不利,甚者僵化变形,喜暖晨僵,怕冷,关节局部发凉,阴天或遇寒肿痛加重,得温则减,舌淡苔白,脉沉弦)加附子10g、草乌9g、薏苡仁30g、麻黄10g;湿热较重者(局部关节疼痛,灼热红肿,痉挛变形,屈伸不利,遇凉痛减,其痛多处游走窜痛,伴发热口干,小便赤,大便干,舌质红,苔黄腻,脉滑数)加茯苓20g、黄柏12g、连翘30g、制乳香10g、制没药10g。

该病人病程较久病多虚有腰膝酸软,形寒肢冷,关节酸楚,挛缩等症状,属于寒病之证。宜用:祛风散寒,补肾养血,活血化瘀,祛湿通络。寒湿型兼以祛寒除湿,湿热型兼以清热解毒。方中的独活、威灵仙、松节、防风祛风除湿止痛;仙茅、骨碎补肾养精;桂枝、白芍调和营卫,祛风活血;当归养血活血补血;地龙、全蝎、穿山甲、乌梢蛇搜风活络,散结开痹,活血祛瘀,通络止痛,祛风除湿。本院治疗类风湿病已30年之久,很少用虫类药,这也是我尝试中的病例,中草药用的得当疗效是相当不错的,竹茹祛湿调胃。诸药合用,共收其功。

陈某某,男,32岁,衢洲江山人,1998年8月3日初诊。

手指关节肿胀、疼痛、晨僵3月余。

3个月前早上起床后手指关节晨僵、疼痛、肿胀。当时未引起注意,后双侧手指关节呈对称性晨僵时双手指关节有僵硬,活动后减轻。膝关节下蹲困难,遇热后则舒服,服用一些止痛药和激素,自觉症状缓解。经当地医院诊断为类风湿关节炎而来本院就诊。

体胖,面部晦暗,五官端正,气息居中,颌下淋巴结无肿大。双侧手指关节压痛。舌质淡红,苔白,脉浮滑。红细胞沉降率80mm/h,抗“O”≥500U/ml,类风湿因子阳性,其他化验指标均正常。

中医诊断:寒证顽痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:风寒入络、脉络不通、关节肿痛。治宜:祛风散寒、益气通络、祛风止痛。方用:风湿骨痛汤加减。

处方:党参15g、制川乌10g、制附子12g、全蝎6g、蜈蚣2条、白芍20g、细辛10g、玄参20g、当归20g、甘草12g。10剂。取上药水煎服,早晚分服。制川乌、制附子先煎1小时。每日1剂,分2次口服。

配用:青霉素钠盐640万U静滴,连用7天。双氯芬酸钠缓释胶囊每次一粒、一日一次。

服药后手指关节肿胀,晨僵减轻。继续服前方30剂,加中药白花蛇舌草30g、七叶一枝花12g,山楂20g。红细胞沉降率35mm/h,类风湿因子呈弱阳性,抗“O”及血常规正常,病情稳定。又服前方90剂病情基本控制,红细胞沉降率及类风湿因子3次检查基本正常。一年后随访,未见明显反复。

关节红、肿、热、痛明显者去制川乌、制附子,加石膏30g,知母、忍冬藤各15g;体质虚弱、自汗者加黄芪30g;有痰瘀痹阻者加制南星、白芥子各9g等。

该病例患病的时间比较短,平时也用一些止痛药及激素。也可用祛风散寒,益气蠲痹之法。该方中的党参有补中益气、扶正培本之功;制附子、制川乌、细辛祛寒蠲痹;白芍具有抗炎、免疫调节、镇痛作用。当归、全蝎、蜈蚣通痹止痛;甘草减去川乌、附子、细辛之毒性并兼益气、调和诸药,该病人红细胞沉降率比较高需加清热解毒的中草药白花蛇舌草、七叶一枝花;同时加一点山楂健胃有助于消化、并减少中药及西药引起的消化道反应。全方共奏益气扶正、利湿、祛寒蠲痹、通络止痛的功效。方中的川乌、附子、细辛等有毒药物且用量偏大,在临床使用时应谨慎小心,一般应从小剂量开始,如用量比较大时需先煎1小时,以减少其毒性,防止医疗纠纷的产生。

朱某某,男,48岁,经商,义乌后宅街道,2010年5月17日初诊。

干咳,痰少,气喘,关节晨僵疼痛约2年。

2009年4月体检时发现有胸膜炎、肺纤维化。到同年下半年开始咳嗽,无痰,口干,易疲劳。经检查后确认为类风湿关节炎、间质性肺炎、肺纤维化。一直在上海某医院诊治,红细胞沉降率高,类风湿因子高,关节晨僵、肿痛。最近耳鸣,一直坚持上班。有10年打铁史。

面部略浮肿,面色偏灰色,手指关节有梭形肿胀、压痛。两肺听诊可闻及少量干性啰音,呼吸音偏低,舌质红绛,苔少,口干;脉浮、滑、大。CT检查:间质性肺炎、肺纤维化。两肺可见多发小片状条索状高密度影,两侧胸膜有粘连。红细胞沉降率98mm/h,C-反应蛋白8mg/L,类风湿因子300IU/ml。

中医诊断:顽痹、萎痹。西医诊断:类风湿关节炎、肺纤维化。

证属:肺热叶焦、气机不利、流注关节。治宜:清热润肺、祛风利湿、活血止痛。方用:二黄四君汤加减。

处方:党参20g、茯苓30g、白术20g、甘草10g、赤芍15g、黄芩12g、黄柏12g、桔梗20g、浙贝母12g、瓜蒌15g、黄芪30g、玉竹15g、生地30g、麦冬12g、麻黄10g、雷公藤根15g、白花蛇舌草15g、七叶一枝花12g,5剂水煎服,早晚分服。

配用:头孢曲松钠2g,甲磺酸培氟沙星滴注连用10天。白芍总苷胶囊2 片,一日2次。甲氨蝶呤片隔一天2片。自觉症状有减轻,5月28日继服中药10剂,红细胞沉降率96mm/h,C-反应蛋白正常。

6月9日继服前方10天,21日上午复诊关节肿痛、咳嗽等症已基本消除,胸痛、气急基本好转。红细胞沉降率52mm/h,C-反应蛋白正常,类风湿因子阳性,脉象沉细,继服前方中药10剂。病人自觉不错,继服中药50剂,红细胞沉降率15mm/h,类风湿因子120IU/ml,要求停药。

病变以炎症为主的可加石膏30g、柴胡30g;关节肿痛加重明显,可加元胡20g、制草乌10g、天荞麦30g;咳嗽咳痰气急,可加党参20g、茯苓30g、白术20g。

间质性肺炎和肺纤维化可分原因不明和病因明确两大类。该病例在发病前有打铁史10年,就是说有接触粉尘的病史,平时没什么症状,可能是该病发生的诱因。自诉在体检时发现有间质性肺炎和肺纤维化的症状和体征。在体检时去查红细胞沉降率在80～90mm/h之间,类风湿因子阳性。后有晨僵、关节疼痛症状。应诊断为类风湿关节炎合并肺纤维化。中医认为肺热叶焦,传入五脏,热蒸湿郁,气机不利,流注于关节而发生疼痛。在治疗首先应除湿热之邪,方用黄芩、黄柏、白花蛇舌草、七叶一枝花、赤芍除湿邪降红细胞沉降率。黄芪、党参、茯苓、白术健脾、利湿协同祛邪之作用。玉竹、生地、麦冬、雷公藤根、滋阴泻火,使口产生津液来润肺。瓜蒌、桔梗、浙贝宣肺、止咳等作用,协同各药的优点而起到治疗目的。

周某某,女,37岁,工人,杭州萧山人,1991年2月6日初诊。

关节疼痛晨僵6年,近1年加重。

6年前因上呼吸道感染,发热恶寒,周身关节痛。在某医院诊为风湿性关节炎,经抗风湿治疗,病情缓解。2年前开始感到早晨常有两手指间关节和掌指关节强直。逐渐发展到指间、腕、膝、踝、趾等关节肿胀疼痛,彻夜未眠,痛如虎齿。先后出现腕关节肿痛、屈伸困难,不能持物,双膝关节运动障碍,不能下蹲,行走困难,畏风怕冷,来诊时需家人搀扶。

双侧1、2、5近端指间关节肿,局部无灼热,手指不能弯曲、左侧跖趾红肿,双膝肿胀不能屈伸,手指、足趾、踝关节压痛明显。舌苔薄黄,质红,脉细数。红细胞沉降率57mm/h,类风湿因子阳性,C-反应蛋白10mg/ml。

中医诊断:湿热痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:风寒化热,日久成痹。治宜:清热除湿,养阴通络。方用:养阴清热汤加减。

处方:桂枝10g、制川乌10g、桑枝20g、忍冬藤30g、半枝莲15g、草河车15g、白鲜皮15g、土茯苓15g、白花蛇舌草15g、防己15g、白芍15g、生地黄15g。10剂。取上药水煎服,每日1剂,如服中药后有胃肠道反应者,每1剂中草药分为4～6次服。长期服用非甾类抗炎药及激素等药,一时不能停者,仍暂需原量续服。

服药后,关节疼痛明显减轻,夜间可以入睡。能独自步行来诊。关节仍肿胀明显,手不能持物握拳,舌脉同前,继服前方30剂,关节功能明显改善,膝关节活动自如,徒步行走如常。红细胞沉降率20mm/h,C-反应蛋白12.5mg/ml,类风湿因子阴性,其他免疫球蛋白正常及血尿常规均正常。60剂后基本恢复。

方中的川乌、桂枝的用量,常在10g左右,对于风湿热者可加大川乌和桂枝的用量。同时对清热祛湿止痛之品半枝莲、紫河车、白花蛇舌草、白鲜皮、土茯苓、防己用量一般不超过30g;有风热阻络为主者,应加强养阴清热通络止痛药物,如白芍、生地黄、桑枝、银藤、甘草诸药的用量。

该病例有上呼吸道感染和扁桃体发炎史,周身关节肿痛,发热、恶寒、疼痛等,经其他地方治疗未见效果来本院治疗。我们用苦寒清热药配以辛温药,清毒热,开腠理,使药物直达病所的部位。方中的半枝莲、紫河车、白花蛇舌草、白鲜皮、土茯苓、防己清热祛湿,热清湿除、关节通利,疼痛自然缓解。白芍、生地黄、桑枝、忍冬藤、甘草养阴通络止痛;桂枝、川乌温经和营止痛。寒热互动、通补兼施,也是本方的指导思想和我们的实用方子的缩影。

李某某,女,56岁,打工,杭州萧山人,2005年3月18日初诊。

关节晨起活动不利,有僵硬感半年余。

2004年9月份开始,两手指关节僵痛及腕关节肿痛,晨起明显,活动后减轻,局部不红,自身有怕冷畏寒,遇气候变化时病情加重,关节肿胀色偏紫,腰酸膝冷。平时服一些止痛药、蚂蚁酒等,有缓解,停药后病情进一步加重。

面色深黑,五官端正,大小便正常。双侧手指关节肿胀有压痛。晨起手指僵硬,腰及肩胛区叩痛,舌质淡,苔白,脉细沉。类风湿因子阳性,红细胞沉降率38mm/h,抗“O”200IU/ml,其他化验指标均正常。X光片:可见腰椎轻度骨质增生,第四、五腰椎间隙宽窄不一。

中医诊断:寒痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:寒邪侵袭、脉络不通。治宜:温肾祛寒,活血通络。方用:阳和寄生汤加减。

处方:熟地黄30g、桂枝10g、鹿角胶10g、麻黄3g、炮姜10g、炙甘草10g、片姜黄10g、防风6g、鸡血藤30g、桑寄生15g、白芥子6g。10剂水煎服,每日1剂,早晚分服。

服药后,手指及腕关节肿略退,疼痛减轻,晨僵减轻。自觉腰酸怕冷加巴戟天、淫羊藿温肾温阳。继服中药15天后,临床诸症均有明显好转。类风湿因子阴性,红细胞沉降率28mm/h,其余指标均正常。在原方的基础上又服中药30剂。2007年3月5日随访至今,未见明显反复,但气候变化的时节常有疼痛。

手腕疼痛较重可加大姜黄、防风、细辛的用量通络止痛;腰酸怕冷加巴戟天、淫羊藿、杜仲、菟丝子等温肾温阳的药;骨骼变形严重者加透骨草、寻骨风、自然铜来化裁;脊柱强直可加狗脊、杜仲、桑寄生、川牛膝等。

阳和汤是传统的中药方,出自于《外科全生集》,常用于阴疽、痰核、鹤膝风等症。以上的证候主要形寒肢冷,关节症状比较轻。按中医应属“寒痹”之证,寒为阴邪,善于凝滞,而出现一系列的证候。采用阳和寄生汤加减来化关节肌肉筋脉中的寒气、寒邪而达到目的。方中熟地黄补养营血;鹿角胶填精补髓、强壮筋骨;炮姜、桂枝疏散寒凝、温通经脉;麻黄开腠理以达表;白芥子祛皮里膜外之寒痰;手腕疼痛加片姜黄、细辛;防风、防己、鸡血藤、桑寄生祛风、活血、止痛、通络;巴戟天、淫羊藿以温肾温阳;炙甘草来调各味之间的阴阳。以增强祛风湿散寒作用,补肾养血的作用,能达到治疗目的。方意:有营血植髓,疏通表里,祛内外之寒,祛风止痛,再温阳以助散寒的目的。

王某某,男,52岁,丽水青田人,2003年5月20日初诊。

类风湿关节炎病史1年半。

病人于1年半前开始肢体关节疼痛,尤以夜间为重,生活勉强自理。曾经用针灸推拿及中草药治疗3月无效。右手指关节及腕关节肿胀、疼痛、活动受限,左手关节轻度疼痛;双膝关节疼痛明显,下蹲困难,而来院门诊。

面肿、黧黑,步行困难;形寒肢冷,指关节呈梭形肿胀、压痛,膝关节下蹲困难,有压痛伸屈不利,下肢足背及踝关节肿,压之有下陷。舌质淡,苔白,脉细弦。类风湿因子阳性;红细胞沉降率80mm/h,抗“O”500IU/ml。尿常规中的尿微量蛋白升高。血常规及其他指标均正常。

中医诊断:湿痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:风湿流注、脉络不通。治宜:益气养血、滋补肝肾以培其本,温经散寒、除湿、通络止痛以治其标。方用:乌头薏仁汤加减。

处方:制川乌8g、制草乌8g、黄芪20g、麻黄10g、当归15g、细辛10g、羌活12g、独活15g、乌梢蛇15g、元胡15g、甘草10g、防己15g、蚕砂12g,10剂水煎服,每日1剂,早晚分服。药渣煎汤浸泡局部关节,每日1～2次,每次30分钟。

取上药服用10天后,手指关节及右手腕关节肿胀疼痛未减轻。但头转侧受限,伴疼痛有落枕的表现,但面肿及下肢肿未消,脉沉细滑,舌苔白腻偏厚,胃口欠佳。去乌梢蛇、蚕砂、独活,继服前方中药加茯苓30g、白术20g、薏苡仁30g, 10剂后关节肿痛减轻好转,小便较多,胃口好转,舌苔薄白。又给中药20剂,但始终肿胀未尽,关节伸屈不利。去葛根、草乌,加温补肝肾药之菟丝子15g、川牛膝20g、杜仲10g、淫羊藿15g,继服10剂药后检查类风湿因子阴性,红细胞沉降率31mm/h,连服中药90剂,随访1年未反复。

风重者加防风12g、秦艽12g;热重者加丹皮15g、生地黄15g、忍冬藤30g;肝肾不足者加杜仲、桑寄生、续断各15g;肾阳虚者加仙茅根10g,巴戟天、淫羊藿各12g。

乌头汤常用袪风散寒者为主,但该病人既有寒证又有湿证,寒湿为阴邪,流注于关节、肌肉经脉间而产生疼痛。湿邪不去,寒证难拔。开始方中的川乌、草乌、羌活、独活、乌梢蛇有祛风、通痹止痛之效;加大细辛用量,意在加强散寒的作用;当归、麻黄、延胡索之品有促进局部血液循环,活血止痛;黄芪益气固本;防己有祛风利湿之功;就该方用防己利湿还不够,加大健脾利湿的力度,加茯苓、白术、薏苡仁来祛除湿邪,虽用后有一定的作用,但阳气不足,湿气未尽,后又加温肾温阳的药杜仲10g、菟丝子15g、川牛膝20g、淫羊藿15g。这样互相兼顾而达到治疗目的,这也是我们常用的祛寒方子之一。

陈某某,女,38岁,兰溪诸葛人,2003年2月15日初诊。

类风湿关节炎3年余。

自3年前开始,手指关节在早上起床的时候有僵硬(活动后减轻)、疼痛、肿胀、变形。晨僵持续的时间1小时以上。伴有畏寒乏力,阴雨天加重,纳呆。平时经常服一些止痛药(药物不详),服后症状缓解,停药则加重。经人介绍而来本院。

面肿晦暗,双侧食指关节及中指肿胀,压痛得热则舒。舌质黯,苔薄白,脉沉细。X线:腕关节骨质疏松,红细胞沉降率45mm/h,类风湿因子阳性。

中医诊断:寒痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:风寒湿久阻脉络,瘀结痰凝,肝脾肾虚损。治宜:温经逐寒、化痰祛瘀、柔肝补肾、健脾和胃。方用:乌附三虫汤加减。

处方:制川乌(先煎)10g、制附子10g、全蝎8g、蜈蚣2条、制穿山甲10g、当归10g、熟地黄10g、砂仁8g、黄芪20g、肉桂3g、皂角刺8g、白芥子8g、鹿角胶(烊化)10g。7剂水煎服,每日1剂,早晚分服。蜈蚣和穿山甲可研成细末装入胶囊服用。

服药后关节僵硬、肿痛、晨僵均有好转,晨僵少于1小时。前方加减再服20 天,病情明显好转,晨僵已少于30分钟,疼痛明显减轻。类风湿因子滴度明显下降,红细胞沉降率下降至28mm/h。前方去鹿角胶加薏苡仁、茯苓各30g,继服90剂,手指足趾,畸形软和。随访1年内未见明显复发。

如有冷痛剧烈者加炙麻黄、肉桂、细辛;关节僵直、活动不得明显者酌加皂角刺、乌梢蛇;关节肿痛明显者加大白芥子的用量;风湿盛者酌加桂枝、防风、威灵仙;湿热盛者酌加知母、黄柏、苍术、薏苡仁;气虚明显者酌加黄芪、人参;肝肾两虚者酌加桑寄生、炒杜仲、川牛膝、龟甲胶、鹿角胶;肾阳虚者酌加淫羊藿、仙茅根、巴戟天、鹿角霜;血瘀明显者酌加鸡血藤、丹参、制乳香、制没药。

为寒证、瘀浊、肝脾肾虚损之病机为特点。以祛邪扶正、标本兼治为大法,拟温经通络、化痰祛瘀、搜剔邪、养血柔筋、健脾补肾之乌附三虫汤加减来化解。方中的川乌、附子,具有明显镇痛作用,时至中晚期,可起涸阴、破冱寒的作用。附子祛寒,乌头祛风,两药合用,温经散寒、蠲痹通络作用甚为明显。以虫类药破瘀逐痰搜剔,一药而兼数功。张寿颐认为全蝎“能治风者,盖亦以善于走窜之故,则风淫可祛,而湿痹可利”。张锡纯认为蜈蚣“走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之外皆能开之。”穿山甲味淡性平,气腥而窜,无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝而聚为病,皆能开之。多数学者认为全蝎对四肢肿痛麻木、关节畸形,蜈蚣对脊椎、关节肿痛僵直,穿山甲对软化骨节僵直均有效。熟地黄、当归补肾养血柔筋;取辛温入脾胃肾之砂仁,专入中、下二焦,温补脾胃,更引药入肾,三药合用,肝脾肾并补;使用甘草,并缓解诸药的偏性和毒性。药切病机。我们在风湿当中很少用穿山甲,这也是我们的不对,穿山甲在治疗痛痹过程当中温阳、温肾作用还是比较好的,故获良效。

何某某,男,52岁,农民。嵊州人,2001年3月20日初诊。

四肢关节疼痛肿胀、畸形约8年。

病人刚开始起病就以关节晨僵,间歇性双肘、腕关节活动受限6个月,后诊断为“类风湿关节炎”,经常用止痛药和泼尼松5～10mg/d治疗能止痛,病人表现为服用激素后面部浮肿、血压升高、皮肤易出血等反应,停服激素及止痛药即病情加重,表现激素分泌不足的现象,在服中药期间就突然停用激素后病情进一步加重。经人介绍到本院门诊。

面部浮肿,发际部有细毛,面色晦暗,呻吟不止。心肺无阳性体征,腹平软,双膝关节不红不热,触痛明显,双肘、腕关节僵硬,功能活动受限。指关节呈梭形改变,左尺骨鹰嘴处有多个约2cm×2cm皮下结节,皮肤压之易有瘀斑出血点出现,舌质黯,苔薄白,脉沉缓无力。红细胞沉降率80mm/h,白细胞12×10 ⁹/L,抗“O”500IU/ml,类风湿因子阳性(1∶80),X线:可见股关节及股骨头骨质疏松,有关节面破损,腕关节融合。

中医诊断:顽痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:病证日久,经络气血为外邪壅滞,运行不畅而变生瘀血痰浊,痼结根深。治宜:温阳通络、化瘀化痰。方用:四藤除痹汤加减。

处方:雷公藤15g、鸡血藤20g、青风藤15g、忍冬藤15g、地龙12g、乌梢蛇10g、附子10g、桂枝15g、全蝎8g、蜈蚣2条、甘草10g、黄芪30g、党参20g,10剂。

取上述药开水浸泡1小时,用文火煎,每日1剂,早、晚温服,在用药材雷公藤时应注意,一般要15g去皮加工过的。

10天后开始减泼尼松片,开始先2.5mg/d,后再减。

服药后疼痛明显好转,功能活动稍有进步。继以前方加天南星化痰、化瘀, 20剂后疼痛好转,功能活动自如,舌脉无异常,红细胞沉降率65mm/h、白细胞、抗“O”、类风湿因子检查均正常,保留泼尼松5mg/d,皮下结节稍有缩小,红细胞沉降率35mm/h。继前方连服中药60天,双指关节梭形改变缓和,但尚未复原。

寒重者加麻黄、川乌、草乌;热重者加知母、石膏、连翘;湿重者加薏苡仁、防己;风重者加防风;气虚者加黄芪、党参;阳虚者加补骨脂、杜仲、附子、鹿角霜;阴虚者加玉竹、熟地黄;痰盛者加白芥子、天南星、海桐皮;痰瘀者加血竭、川牛膝等。

病者用了激素后,难看清是寒证还是热证,是虚证还是实证。有些指标看上去比较正常,实际不是。如是寒热者,治疗不忘虚实。有说法用药非藤类、虫类不能治,再加温经之法常可奏效,如久治不愈当滋阴。方中的雷公藤、鸡血藤、青风藤有调节免疫,祛风通络止痛的功能,善用藤类祛风湿,舒筋活络之功最妙;虫类中的地龙、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣搜风通络,走窜之力最强。配忍冬藤祛经络之热;该病人瘀痰较重,且病较深,重用桂枝来疏经络,使其脉络瘀积之处,通畅顺达。在2010年《雷公藤的特征及其鉴别要点》一文在《浙江中医杂志》发表,大家看了后也是感受比较深刻。对雷公藤如何鉴别深感启示。

余某某,男,45岁,工人,兰溪马涧人,1988年3月20日初诊。

双上肢手指、下肢足趾及腕关节疼痛僵硬,低热反复发作3年。

病人于3年前冬至时有口渴,咽干,手指关节疼痛僵硬。早上起床更明显,开始还以为是生冻疮,以后到春天也未见好转。平时服一点止痛药,关节疼痛有好转,有时有低热,体温在37.5℃左右。在当地医院检查诊断为“类风湿关节炎”。

手指关节肿,压痛,中指和食指持续肿胀不退,颜色偏红。食中指关节X线片示:关节间隙变窄,有骨质疏松。红细胞沉降率55mm/h、类风湿因子阳性、抗“O”850IU/ml,心电图及白细胞计数均正常。舌质红,舌苔黄燥,脉滑数,体温37.6℃。

中医诊断:湿热痹。西医诊断:类风湿关节炎。

证属:湿热瘀阻,脉络不通,久而伤阴。治宜:祛风除湿,活血通络,清热养阴。方用:桂枝芍药汤加减。

处方:桂枝10g、白芍15g、知母15g、白术15g、生石膏30g、麻黄6g、生姜6g、海桐皮15g、丝瓜络15g、木通10g、薏苡仁30g,取上药10剂水煎服,每日1 剂,早晚分服。如有关节肿胀、压痛明显可用外敷新鲜中草药土大黄(打烂取糊外贴)。

服药后发热消退,关节肿痛减轻。晨僵有所好转,病人自觉服该方还是比较适宜的。继服前方去石膏、柴胡,加防己15g、苍术15g,自觉口干舌燥,手脚心发热,潮热,加生地30g、玉竹15g、玄参20g,继服10剂后晨僵好转。红细胞沉降率35mm/h、类风湿因子阳性、抗“O”400IU/ml。但存在口干舌燥,去生姜、麻黄,加大生地、玄参、玉竹的剂量,继服前方中药30剂。血液化验指标基本正常,关节肿痛,晨僵不明显,但气候变化的时候还是比较明显的疼痛。

病者如有关节肢体冷痛、酸楚、麻木者可将桂枝加大至15～ 30g,附子加至15～30g;可以从10g开始慢慢加大用量至30g。关节僵硬变形者加大赤芍、当归各15～30g,红花6～10g。口干、咽干可加玉竹、玄参、麦冬来滋阴。

在痹症初期或由湿热流注于关节,应以祛湿热之邪为主。邪祛则正安,痹痛好转,早期时选用桂枝芍药汤治之。来清湿热和邪气,以达到邪祛正安的目的。方中用桂枝、白术、防风、麻黄、生姜温经散寒、祛湿止痛;生石膏、知母以清热养阴;同时增加海桐皮、薏苡仁、丝瓜络、木通以增强除湿通络、止痛的效果。若风寒湿热祛除,关节仍僵硬、疼痛、变形者。在调整上药用量的基础上可重用当归、赤芍,以达到既可祛风止痛,又有活血通络、通利关节、荣养筋骨的效果;先前没有顾及滋阴后加生地、玄参、玉竹经过调理该方的药味而达到缓解的目的。寒痹在这里也是经常点到的,说明也有两例,讲到了寒,用桂枝芍药汤。

吴某某,女,47岁,杭州淳安人,2010年10月19日初诊。

全身关节肿痛、皮肤红斑14年余,加重5年。

在当地水泥厂干活,天冷后出现头晕、双手背部肿痛。随后到当地医院就治,口服止痛及消炎药,疼痛缓解,未及时注意及特殊处理。病情逐渐发展,到2001年各关节出现肿痛,遂不规律口服激素4～5年,后逐渐减量,自行停药。2006年用拐杖可以行走。至2008年病情加重,双手抬举困难,双下肢无力,行走不能,只能坐轮椅活动。近些年眼睑及面部皮肤可见淡黄色斑块,脸面浮肿,双手背及双下肢小腿段出现淡黑色斑块,双手及颈部麻木,双下肢胀痛,各关节变形,肌肉萎缩,体型较瘦,上厕所需人扶。经亲戚介绍急来本院治疗。

神清、久病面容,饮食睡眠尚可,大小便不能自理,巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大头颅五官无畸形,甲状腺无肿大,气管居中。肺听诊呼吸音清,未及干湿性啰音,心界无扩大,未及明显杂音,腹部未及肿块,无叩击痛,肝脾肋下未及肿大。肾区无叩痛、压痛。体温36.8℃,脉沉细、舌质淡红、苔薄白。抗“O”71IU/ml,类风湿因子290IU/ml,C-反应蛋白28.0mg/L,尿微量蛋白升高,红细胞沉降率75mm/h,其余指标尚可。X光:双手腕、双膝关节类风湿改变。

中医诊断:顽痹。西医诊断:晚期类风湿关节炎。

证属:寒邪入袭、久病多虚。治宜:祛风散寒,温补肾阳。方用:风湿五号加减。

处方:青藤根30g、闹羊花根15g、云实根30g、雷公藤根15g、桂枝10g、防己10g、桑寄生15g、威灵仙15g、仙灵脾15g、泽泻15g、川牛膝20g、黄芪30g、天荞麦20g、七叶一枝花12g、知母15g、白花蛇舌草15g、红豆杉20g,5剂,水煎服,早晚分服。

配用:头孢曲松钠2g及甲磺酸培氟沙星100ml,连用5天。中药外敷每天2次。

10剂中药后关节肿痛好转。周身有力一些,减激素后红细胞沉降率85mm/h,继服中药30剂。病人红细胞沉降率不降,关节肿痛减轻。又继服中药30剂,红细胞沉降率45mm/h,关节肿痛基本消除,皮肤肿胀消,激素还在应用为巩固治疗又服中药60剂,关节肿痛基本消除,红细胞沉降率25mm/h,病人生活可以自理,干一些轻的活。

口干无津者加石斛10g、玄参20g、麦冬12g;手脚心发热者可加青蒿20g;湿重明显者可加薏苡仁20g、苍术12g;体温升高明显者可加羌活12g;大便干燥、贫血者可加白芍20g、大黄10g、丹参20g、当归20g。

该病已有10余年,近5年加重,肢体活动受限,并长期用中药及激素治疗,停药后关节肿痛加重,有时体温在38～38.5℃,眼睑及面部皮肤可见淡黄色斑块,脸面浮肿,双手背及双下肢小腿段出现淡黑色斑块,双手及颈部麻木,双下肢胀痛,各关节变形,肌肉萎缩,体型较瘦,上厕所需人扶。脉沉细、舌质淡红、苔薄白。本次来院用风湿5号化解。青藤根、闹羊花根、云实根、雷公藤根、天荞麦、七叶一枝花、红豆杉、白花蛇舌草为君药有清热解毒、凉血、抗炎镇痛作用;桑寄生、威灵仙、仙灵脾、川牛膝祛风止痛、补肝补肾;防己、泽泻、知母除湿滋阴泻火;桂枝、黄芪通络补气,并加西药抗炎1周。有优势互补、中西医结合,经一段时间后能使病人肿胀减轻,红细胞沉降率下降,继服中药60剂复诊。