陈某某,女,51岁,农民,兰溪市灵洞乡人,2009年5月13日初诊。

双侧手指关节疼痛,肿胀,晨僵,步行困难,伴发热20余天。

患者于20天前开始,右侧拇指早上起来拿东西的时候感觉疼痛,发热体温持续在38～39℃。两天后其他手指疼痛晨僵。第四天开始双侧下肢膝关节肿胀,下蹲困难,先到当地卫生院治疗后又转到市中医院经检查及抗炎治疗未见好转。搀扶抬入本院。

体温38.5℃。病人入院时要有两人搀扶入院,有痛苦病容,面色苍白,口唇红干,双侧手指关节成梭形肿胀,膝关节肿压痛身躯及下蹲困难。舌质淡红;苔薄白,脉浮滑。白细胞12.5×10 ⁹/L,类风湿因子阳性。红细胞沉降率105mm/h。X光片显示;膝关节软组织肿胀。触膝关节有波动感,当场给予在膝关节抽取淡黄色的液体30ml左右,局部外敷中草药膏。

中医诊断:热痹。西医诊断:风湿性关节炎。

证属:外邪侵袭、流于关节肌肉、筋、脉,关节肿痛发热,治宜:清热解毒、袪风利湿、活血通络。方用:风湿五号方加减。

处方:青藤根30g、闹羊花根15g、云实根30g、雷公藤根15g、桂枝10g、防己15g、桑寄生15g、威灵仙15g、仙灵脾15g、川牛膝15g、黄芪30g、天荞麦15g、白花蛇舌草15g、七叶一枝花12g、知母15g。5剂水煎服,早晚分服。

配用:用头孢拉定及甲磺酸培氟沙星抗炎,连用5天。双氯芬酸钠缓释胶囊每次一片,一日一次。膝关节每天外敷新鲜中草药膏一次。

5月18日,病人于当天关节腔抽取积液后,第2天疼痛减轻能自己下床走路,体温37.5℃,连用5天后关节肿痛基本消除,患者自己生活能自理,红细胞沉降率持续不降100mm/h,其他白细胞、类风湿因子及C-反应蛋白均正常,后在原方的基础上加忍冬藤30g,继服10剂后红细胞沉降率开始下降65mm/h。又在原方的基础上又服中药30剂,6月18号查白细胞总数4.5×10 ⁹/L,红细胞沉降率25mm/h。余症基本消除(复查照片)。为了巩固治疗,继服中药90剂,诸症全消。

该病有病程短、以发热、关节肿痛、活动受限,比较符合中医热痹的诊断。对它的治疗我们也应用了新法风湿五号,这个方子在运用当中还是比较确实有效的。方中的青藤根、闹羊花根、云实根、雷公藤根是本院常用的风湿病专用药;有祛风湿调节免疫的功能;桂枝有疏通经络的作用;防己、桑寄生、威灵仙、仙灵脾、川牛膝有祛风利湿的作用;黄芪有益气固本的作用;天荞麦、白花蛇舌草、七叶一枝花、知母有清热解毒、滋阴泻火的功效。在该方的基础上加用抗生素及非甾类抗炎药从而能达到见效快,又彻底祛除热痹而达到治疗目的。

李某某,女,31岁,农民,衢州开化人,2000年6月15日初诊。

四肢关节疼痛,间歇性发作肿胀半年余,加重3个月。

半年前因经常感冒后以手指关节游走性疼痛,后在肩、膝关节疼痛,严重时可见关节红、肿、热、痛,服用止痛及抗炎治疗效果不错。近3个月来,关节疼痛部位固定、肿胀、晨僵,左膝关节活动轻度受限。经人介绍入院。

双指关节肿胀,呈轻度杵状改变,肩、膝关节轻度肿胀,压痛明显,左膝关节活动轻度受限。舌体微胖,苔薄,黄白相间,脉弦细。红细胞沉降率50mm/h,类风湿因子阳性。

中医诊断:寒痹、热痹。西医诊断:风湿性关节炎。

证属:湿热流注、关节肿痛、脉络不通。治宜:清热解毒、益气祛邪。方用:祛风通络方加减。

处方:伸筋草20g、寻骨风15g、秦艽15g、川芎15g、延胡索15g、独活15g、麻黄10g、细辛6g、川乌10g、草乌10g、桂枝10g、防风15g、知母15g、黄芩10g、连翘15g,徐长卿12g。5剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

服药3剂后关节疼痛未见好转,5剂服完后关节肿胀渐退。继前方服5剂后,关节诸症明显减轻,左膝关节活动好转,红细胞沉降率下降至35mm/h。

在原方的基础上去麻黄,连服30天,服药后手指关节及左膝关节活动明显好转。红细胞沉降率3mm/h,其他指标均正常。后又服2个月巩固疗效,病人感到疼痛减轻,治疗后红细胞沉降率及其他指标均正常。关节肿痛已消除,2年后随访病情无反复。

如病久关节僵直或肿大畸形,脉滑者加莪术15g、白芥子9g、乌梢蛇15g、蜂房5g;腰膝酸软,脉细者加杜仲12g、当归15g、熟地黄30g、补骨脂15g、川牛膝10g;气短乏力,脉沉细者加炙黄芪30g;筋脉拘挛者加天麻15g、钩藤30g。

风湿性关节炎在临床上以寒热错杂居多,常以散寒清热通络方法居多。它的形成多由于外感染寒热之邪,或感寒邪,寒凝于肌肉筋骨郁而化热,寒热之邪阻于经络,气血闭阻不通。有些因久服激素或长期大量服用辛热药物所致。方中独活、秦艽、细辛、麻黄、川乌、草乌、桂枝、防风祛风散寒止痛;黄芩、连翘、知母清热,还可减轻制川乌、制草乌温热之性;伸筋草、寻骨风、徐长卿通络止痛;并重用川芎、延胡索,取其“治风先治血,血行风自灭”之意,共同组成祛风散寒清热通络之意。如制川乌、制草乌用量偏大要先煎1小时以去其药的毒性。应根据病程的长短、正邪的虚实随证加减再决定用多少量。

刘某某,女,15岁,学生,武义南门人,1990年7月2日初诊。

关节肿痛8个月余,伴有发热5月。

1989年12月无明显诱因出现双指关节肿痛、发热,体温在38℃左右,平时经常有感冒样症状,咽喉部疼痛的时候关节肿痛加重,同时有红细胞沉降率增高,白细胞升高的现象。曾在某医院诊断为“类风湿关节炎”,服用激素及解热镇痛药,逐渐发展至肩、腕、踝、膝关节肿胀,双指关节及腕关节变形,步行困难,已休学半年。7月2日由家人背着来院。

体温37.5℃,手指关节、膝关节处之灼热、肿胀、神疲乏力,舌质黯,苔薄黄,脉数。红细胞沉降率44mm/h,类风湿因子弱阳性,抗“O”升高600IU/ml以上。

中医诊断:热痹。西医诊断:风湿性关节炎。

证属:湿为阴邪,黏腻重浊。治宜:清热利湿、搜风通络。方用:清利搜通汤加减。

处方:茵陈20g、滑石20g、薏苡仁20g、防己15g、猪苓20g、防风15g、老鹳草20g、蜂房15g、蜈蚣1条、全蝎3g、僵蚕12g,10剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。

服中药后关节肿痛略有减轻,但体温还是不减,舌脉如前,去蜈蚣,加柴胡、石膏各20g。

经前方治疗后,关节肿痛好转,体温及白细胞下降至正常,舌质淡红,苔薄白,脉象正常,红细胞沉降率28mm/h,继前方服中药30剂后关节肿胀、疼痛、灼热消除。去蜈蚣、全蝎、僵蚕,加党参、白芍、白术,后为巩固治疗,又服中药3个月后恢复上学。红细胞沉降率22mm/h。停药半年随访,病情稳定。

热重者加蒲公英30g,知母10g;痛甚者加秦艽10～16g,羌活10～ 20g,延胡索10～20g;气虚者加黄芪10～20g;党参10～15g;胃脘不适者减老鹳草,加半夏10g;月经减少或闭经者加泽兰叶15g、当归15g。

治疗风湿病寒易散,唯湿难除。湿为阴邪,黏腻重浊,与他邪结合流注关节肌肉筋脉,危害甚深。临床上湿与热相博,一阴一阳,难解难分。本病多已累及筋骨,病程较长,缠绵难愈。清热利湿、搜风通络之清利搜通之法,切合病机,应用清热利湿、搜风通络的方法。方中的茵陈、滑石、薏苡仁、防己、猪苓清热利湿;防风、老鹳草、蜂房祛风除湿;金银花、甘草清热解毒;蜈蚣、全蝎、僵蚕搜风通络;到湿热清除,邪气除去后,去蜈蚣、全蝎、僵蚕,加党参、白芍、白术来调理人体的脾胃功能,这也是我们清热解毒利湿的中药之一。

曹某某,女,37岁,农民,磐安县新昼人,2010年2月21日初诊。

双侧上肢及下肢麻木疼痛2月余,眼睛发红1月余。

患者于2009年12月初开始经常感冒,咳嗽,关节疼痛,经各种中西医治疗也未见明显好转,有间歇发作。2010年1月1日左右,下肢开始发麻、疼痛、难受、步行困难,但肢体关节无红肿及明显压痛。3天后双眼发红、目赤、头昏,视物略模糊不清。12月6日来本院门诊,用5号方剂治疗,症状减轻。于2月2日入院,呼吸困难,咳嗽加重,大小便及胃口尚可。

面色苍白,唇干,眼部外无异常,畏光、流泪,见睫状体明显充血,看不见巩膜,前房可见渗出物。上下唇部可见2处热疮样溃疡。舌质绛红赤,舌苔厚,无津液,脉沉细滑。下颌淋巴结肿大,腹部平软。皮肤及四肢未见红斑,双侧趾间部可见少量湿润液体。类风湿因子139IU/ml,C-反应蛋白47mg/L,尿微量蛋白100mmol/L,红细胞沉降率120mm/h。

中医诊断:热痹。西医诊断:虹膜睫状体炎。

证属:风湿流注,脉络不通,虹睫宿翳。治宜:祛风利湿,活血通络,除翳除虹。方用:风湿5号方加减。

处方:青藤根30g、闹羊花根15g、云实根30g、雷公藤根15g、桂枝10g、防己15g、桑寄生20g、威灵仙15g、仙灵脾15g、泽泻15g、川牛膝20g、菟丝子15g、天荞麦15g、知母15g、红豆杉12g、白花蛇舌草12g,5剂,水煎服,早晚分服。

配用:头孢拉定4g,加5%的盐水250ml静脉滴注,甲磺酸培氟沙星100ml静脉滴注,连用5天。双氯芬酸钠缓释胶囊1片,每日一次。

23日症状未见好转,大便偏干难解,加大黄10g,润肠通便茶,每次一包,一天一次。服后大便次数增加,每天2次,3天后,关节肌肉疼痛减轻,口腔溃疡好转,舌苔变薄、质红、脉如前。能自己下床行走。

自觉关节处肿痛好转,眼部存有发红充血,继服中药30剂。自己能下床步行走路,疼痛消除,眼红肿消退些。又服中药20剂。今年7月份复查,眼部红消,关节肿痛、红细胞沉降率30mm/h,类风湿因子阴性,CCP阴性,其余指标均正常。病人还是坚持服药60天后停药。

视物模糊、视力下降明显,前房可见渗出物多,房水混浊中药可加黄芩10g、黄柏10g;流注关节肌肉疼痛肿胀明显者可加祛风湿药雷公藤15g、忍冬藤30g;要有侧重先清热解毒,后再祛风利湿。

该病主要是由于外感风邪所致风湿与热相搏。阴滞于中,清阳不升,湿浊上泛,所致目侧、头晕、视物昏朦,湿热上蒸于神水,则神水黏浊,可见前房有渗出物。口唇红,人中部口腔处可见溃疡,便干、咽干。湿邪流注于四肢关节见下肢关节烦痛、麻木、屈伸不利,步行困难。以湿为主,方中的青藤根、闹羊花根、云实根、雷公藤根、天荞麦、红豆杉、七叶一枝花、知母有清降湿热、祛风;威灵仙、仙灵脾、桂枝、川牛膝有祛风利湿,解除肢体烦痛、麻木、屈伸不利;泽泻、防己有利湿。黄芪补益元气;加头孢拉定、甲磺酸培氟沙星抗炎;大黄润肠通便。局部眼睛点氯霉素及醋酸可的松眼药水,协同各药的优点,半月后关节及肢体疼痛基本消除,眼部症状还是比较明显。至7月后眼睛基本正常。

李某某,女,32岁,工人,金华汤溪人,2002年2月30日初诊。

全身酸困不适,时有发热、两手腕及手指关节疼痛1年余。

于去年开始感冒后咽喉疼痛,发热,经过治疗后有所好转。后两膝、髁、趾关节相继疼痛肿胀,反复发作,发作时有关节肿痛。局部得凉则舒,平时口腔经常上火,溃烂疼痛。近期又渐趋加重,平时经常服止痛药及抗风湿药始终不能断根。

慢性消耗病容,四肢沉重,发作时行动不便,指、腕、膝、踝关节热肿、屈伸不得。舌边红,苔白腻,脉弦数而滑。体温38.2℃。白细胞总数为15× 10 ⁹/L,中性粒细胞百分比73%,红细胞3.4×10 ¹²/L;红细胞沉降率55mm/h;类风湿因子阳性。X线示,指、腕、软组织肿胀,邻近骨质疏松。

中医诊断:热痹。西医诊断:风湿性关节炎。

证属:风热流注、脉络不通、关节红肿。治宜:祛风除湿、清热利湿。方用:痛风清热汤加减。

处方:羌活15g、白芷15g、苍术15g,桃仁10g、红花10g、川芎10g,龙胆草12g、防己15g,神曲15g、黄柏15g、制南星15g、薏苡仁20g、知母15g、忍冬藤30g。10剂水煎服,每日1剂,早晚分服。

配用:阿司匹林片0.2g,每天一次,加头孢曲松钠2g及甲磺酸培氟沙星抗炎7天,每天一次。

服药后,体温下降,关节活动好转,疼痛减轻。继服前方20剂,症状控制,肿痛明显减轻。又调理数次中药,白细胞总数为5.0×10 ⁹/L,中性粒细胞百分比73%,红细胞40×10 ¹²/L;红细胞沉降率25mm/h;类风湿因子阴性。停阿司匹林片为了巩固疗效,又服90剂。随访2年,能参加正常生活及劳动。

风邪重加防风、独活;寒邪重去龙胆草,加附子;湿邪重加薏苡仁、茯苓、白术;热邪重加知母、忍冬藤;痰浊重加橘红、白芥子;瘀血重,加延胡索、五灵脂;气虚者加黄芪、白术;血虚者加当归、鸡血藤;肝肾不足者加续断、桑寄生;关节畸形,加全蝎、蜈蚣、地龙、制马钱子等。

痛痹汤为朱丹溪治疗痹痛的验方,许多学者一直在沿用该方剂,主要用于现代的风湿性关节炎和痛风等病症,本院也试尝了该方。方中的桂枝、白芷、羌活、威灵仙祛风散寒止痛,宜散头面、四肢、周身骨节间风寒湿邪;黄柏、苍术、龙胆草、防己清热除湿利痹,祛湿热肿痛;桃仁、红花、川芎活血化瘀通络,逐瘀血痹阻;南星燥湿化痰,散结消肿,化痰湿结聚;神曲和胃健脾,消积行滞。全方可疏散风寒于上,泻热渗湿于下,行滞和胃于中,组方用药与其病因病机甚相符合。风寒湿热得以疏泄,痰瘀阻滞得以化解,中气健运,输布水谷于周身,气血流畅旺盛,筋脉得以濡养。故肿痛消、屈伸利、功能活动恢复正常。

刘某某,女,32岁,务农,浙江衢州人,1989年4月10日初诊。

产后受风寒关节疼痛、肿胀约4年,气候变化时加重。

4年前春季生产第2个小孩后受水湿致关节疼痛、肿胀、关节红肿。经治疗后好转,但每逢雷雨季节发病加重。局部关节红肿、肘部侧面可见结节,有活动感,平时还有发热37.5～38.5℃。经抗炎及治疗才好转,夏秋病情减轻。平时自备茯苓煎,服后症状减轻、缓解。但不断根,时常反复,听人介绍而入本院。

双侧踝及膝关节肿痛,踝部肿更甚,活动受限。双下肢及踝关节周围见3个豆大结节,按之较硬且压痛。头皮下有软绵感。体温38.5℃,心烦胸闷,纳差欲呕。舌质红,苔白厚,脉滑速。红细胞沉降率32mm/h,抗“O”500IU/ml。

中医诊断:风痹、热痹。西医诊断:风湿性关节炎。

证属:温热蕴于肌肉内关节、筋脉间。治宜:清热利湿,疏风通络。方用:当归拈痛汤加减。

处方:当归15g、羌活10g、防风15g、茯苓30g、泽泻15g、茵陈20g、黄芩12g、苍术15g、白术15g、甘草6g、赤芍15g、防己15g、苡仁20g。5剂,取上药浸泡30分钟,水煎服,煎药时间约为30～40分钟。每日1剂,早晚分服。

配用:青霉素80万U,每日2次。

5剂后关节疼痛减轻,小便清长,结节变软、见小、色转淡,体温正常。舌苔仍白厚、质红、脉滑。继服前方加大黄芩15g、忍冬藤30g,后随症加减20剂。症状基本缓解,红细胞沉降率10mm/h,又连续服中药30剂,病人自行停药认为已治愈。第2年春天感冒后关节肿痛又有反复。又继服前方中药20剂,服后症状减轻好转。为了彻底治疗又服中药30剂,一年后随访未反复。

有关节红肿热痛明显,体温升高,加石膏30g、知母15g;关节疼痛较剧,午后热者,加地骨皮15g、丹皮10g;关节肿胀明显者,加车前草15g、泽泻15g、通草10g;关节肿大变形或见皮下结节者,加玄参15g、皂角刺10g、穿山甲10g。

该病人是产后受风寒开始,关节疼痛、肿胀、发热、见结节,经过治疗有反复发作的倾向,也可能治的不彻底而反复。中医认为该病是湿热蕴结,流注于关节使之,热血妄行,停留于筋脉之间形成红斑和结节。在治疗上应清热利湿,宣痹通络,张景岳曰:“湿热之病,宜清宜利,热清湿亦去,脉络也通,通则不痛,符合中医的大法”。本病症适宜用当归拈痛汤与宣痹汤合用。方中的防己、泽泻、薏苡仁、茵陈、茯苓、白术、健脾利湿;黄芩、甘草清除湿热;羌活、赤芍、防风祛风;当归是该方必用之,有行血祛风之功,气血条畅,湿热得除。在治疗过程中加青霉素消炎,这样在尽快消除血液中炎症和链球菌,虽加的剂量较少而达到目的。

张某某,男,20岁,学生,金华白龙桥人,1990年5月10日初诊。

双手指掌关节疼痛、肿胀、屈伸不利,遇寒加剧5个月。

病人开始关节肿痛以来,平时服吲哚美辛、泼尼松10mg/d、雷公藤片等就会有所好转,停药后症状反复,病情加重,疼痛时轻时重,自觉神疲乏力,纳少便溏。到医院检查初诊为类风湿关节炎。自己感到有种压力而入本院。

面色苍白,面部浮肿,咽部充血,扁桃体肿大。指关节压痛,肿胀。舌质淡,舌苔白,脉沉滑。X线示:双手指掌关节软组织肿胀、骨质疏松。类风湿因子阳性,红细胞沉降率35mm/h。

中医诊断:寒痹。西医诊断:风湿性关节炎。

证属:风寒阻滞,痹阻经络。治宜:温经散寒,通经活络。方用:麻附三藤汤加减。

处方:麻黄6g、制附子(先煎)10g、白术15g、鸡血藤30g、海风藤15g、络石藤15g、全蝎3g、地龙10g、蜂房15g、羌活10g、片姜黄10g、桑枝30g、炙甘草10g。取上药10剂水煎服,每日1剂,早晚分服。

配用:西药先锋霉素片,每次2片,1日2次。美洛昔康片,1日1片,连用20天。

服药后关节疼痛肿胀减轻。开始逐渐减少激素的用量,每次减泼尼松四分之一片。又服前方20剂后,关节疼痛有所减轻,平时觉得四肢乏力,易疲劳。去麻黄、附子、加黄芪、党参、枸杞子、巴戟天继服中药70剂,临床症状基本消除。红细胞沉降率10mm/h,类风湿因子转阴,为巩固疗效。又服中药每隔一天服用一剂,连续服3个月。激素撤减,病情控制稳定。

如肘、肩等上肢关节痛甚者加羌活12g、片姜黄12g、桑枝30g;踝、膝等下肢关节痛甚者加川牛膝20g、杜仲15g、木瓜15g、独活15g;腰脊关节酸痛者加杜仲15g、狗脊30g、淫羊藿12g、巴戟天12g;关节变形,疼痛甚者加白芥子6g、乌梢蛇10g、胆南星6g、三七粉(冲服)10g、制川乌(先煎)10g;关节僵硬,屈伸不利加用穿山甲9g;慢性不愈,形体消瘦,体虚弱者加用枸杞子15g、山茱萸15g、女贞子12g、墨旱莲15g。

《金匮要略心典》中云:“寒湿之邪非麻黄不能去。”在该病的治疗中首先用小剂量麻黄开始,逐步加大剂量。用后引起心跳加快,可以减量服后还适应可进一步加大剂量。《神农本草经》也指出:“主大风寒湿痹历节痛,拘挛缓急。”但应用时,亦当注意“附子救阳固有余,而伤阴亦当虑”(《岳美中医案集》)中的麻黄、附子并用,取“寒邪散而阳不亡,精自藏而阴不伤”的优点。病人年轻体质强壮,所以我们就麻黄和附子合用。选用“枝藤散邪,虫蚁搜风”。方中的全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房搜风通络。并深入筋骨,非搜风通络之虫类不足以搜剔筋骨间之邪,有息风止痉、解毒散结、消肿止痛之功效。药理研究也证实,蝎毒有增强骨骼肌收缩作用,应之得当。鸡血藤、海风藤、桑枝、络石藤祛风湿、通经络、达四肢;甘草调匀各药味的阴阳也体现了中医学“治痹要通其经脉”的理论。

董某某,女,32岁,农民,诸暨市枫桥人,2010年8月20日入院。

四肢关节疼痛、肿胀、压痛1年。

于1年前劳累后左手关节肿胀,后至双腕关节。曾在当地医院用中药及西药治疗,病情未见好转。6月份来本院治疗查血,抗“O”258IU/ml、类风湿因子132IU/ml、红细胞沉降率47mm/h,口服五号方加白术、茯苓、元胡等治疗,病情得到控制。至2010年6月又反复,双膝及双足肿痛、发热来本院治疗。

身体修长,面部略苍白、口干,双侧手指关节及下肢疼痛、肿胀、压痛。自己能自由活动,左侧膝关节肿胀、压痛。当时左侧膝关节腔穿刺抽出淡黄色液体30ml,外敷新鲜中草药。脉沉细,舌质淡红。类风湿因子94IU/ml、C-反应蛋白16.5mg/L、红细胞沉降率85mm/h。

中医诊断:寒痹。西医诊断:风湿性关节炎。

证属:风湿寒邪,阻络肿胀。治宜:清热解毒,除湿通络。方用:风湿五号加减。

处方:青藤根30g、闹羊花根15g、云实根30g、雷公藤根15g、桂枝10g、防己15g、威灵仙15g、仙灵脾15g、泽泻15g、川牛膝15g、黄芪30g、天荞麦20g、知母15g、白花蛇舌草15g、七叶一枝花12g、红豆杉20g。5剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

配用:关节抽液加普鲁卡因和醋酸曲安奈德5mg,外贴风湿贴2个。头孢曲松钠2g及甲磺酸培氟沙星1瓶,输液每天一次,连用5天。双氯芬酸钠栓1粒,一日一次,塞肛。左膝关节疼痛、压痛好转,无肿胀。3天后体温升高38.5℃,给予抗炎镇痛的西药,连用一周。于9月1日早上测量体温正常。

继服中药10剂,红细胞沉降率85mm/h、C-反应蛋白6mg/L,要求带中药20剂回家服用,膏药5个。中药服完后膝关节疼痛好转,体温37.5℃,红细胞沉降率55mm/h,继服中药20剂后自己停药。

关节肿胀明显者可加元胡20g、木瓜15g、薏苡仁20g、忍冬藤30g;红细胞沉降率升高明显者可加白花蛇舌草30g、七叶一枝花15g;体温持续不退可短期用激素。

该病人一直务农,身体平素还算健康。自去年手指关节肿胀、疼痛,治疗后病情稳定,未见反复。也没有用过任何中西药治疗,2010年关节肿痛发作,时间不长。到医院检查西医诊断:风湿性关节炎;中医诊断:热痹。来院时表现红细胞沉降率、类风湿因子、抗“O”、C-反应蛋白升高。方中的青藤根、闹羊花根、云实根及雷公藤根为本院治疗风湿病的专用药,有祛风清热解毒、抗炎镇痛的作用;桂枝疏通淤阻的经络;防己、威灵仙、仙灵脾、川牛膝有祛风利湿的作用;黄芪有益气固本,使腠理更加紧凑,使病邪不能入侵;天荞麦、知母、白花蛇舌草、红豆杉、七叶一枝花有清热解毒,滋阴泻火的作用。配头孢曲松钠2g及甲磺酸培氟沙星来消炎1周。带前方中药20剂。

邱某某,女,39岁,农民,浙江省金华市白龙桥人,2010年5月27日入院。

肢体关节肿胀、压痛、活动受限约2月余。

2010年3月份开始手指头关节疼痛、肿胀、僵硬。在当地医院治疗后未见好转。2009年11月开始咽喉部疼痛症状明显,咽喉处不适。2010年5月6日开始疼痛加重,肢体关节肿胀、压痛。曾到金华市中医院、人民医院、中心医院未见好转而入本院。

面色略红、口干、咽干,双侧上肢手指关节及下肢肿胀、压痛、步行困难。脉沉细、脉滑,舌质淡红。膝关节下蹲困难(可见照片),试抽可见有较多液体产生(30ml左右)。类风湿因子241IU/ml、C-反应蛋白47.8mg/L、红细胞沉降率111mm/h,白细胞8×10 ⁹/L、血红蛋白10g/L。

中医诊断:顽痹、热痹。西医诊断:风湿性关节炎。

证属:风湿寒邪,阻络瘀肿。治宜:清热解毒,除湿通络。方用:风湿五号方加减。

处方:青藤根30g、闹羊花根15g、云实根30g、雷公藤根15g、桂枝10g、防己15g、威灵仙15g、仙灵脾15g、泽泻15g、川牛膝15g、黄芪30g、天荞麦20g、知母15g、白花蛇舌草15g、七叶一枝花12g、红豆杉20g。5剂水煎服,每日1剂,早晚分服。

配用:关节抽液加普鲁卡因和醋酸曲安奈德5mg,外贴风湿贴2个。头孢曲松钠2g及甲磺酸培氟沙星1瓶,输液每天一次,连用5天。双氯芬酸钠栓1粒,一日一次,纳肛。双侧膝及关节疼痛、僵硬好转,继服中药10剂。自己能步行,红细胞沉降率114mm/h、C-反应蛋白40mg/L、类风湿因子升高,要求带中药20剂。

自带药回家服药症状明显好转,关节外肿痛减轻。又带中药如前20剂,水煎服,早晚分服,经治疗后肿痛关节基本消除。红细胞沉降率85mm/h、C-反应蛋白正常,中药20剂,水煎服。至7月20日来诊,红细胞沉降率35mm/h,关节肿痛基本消除,又服中药30剂。

关节肿痛明显可加茯苓30g、白术20g、薏苡仁20g。

该病例一直从事农业生产,身体平素健康。平时经常有扁桃体发炎、疼痛、压痛,也没有注意给予治疗。自2009年下半年开始表现咽喉及扁桃体炎未及时治疗,2010年3月经当地医院用不同的方法给予诊治未见好转。红细胞沉降率、类风湿因子、抗“O”、白细胞、C-反应蛋白升高。来到本院步行困难、疼痛剧烈,抽取关节积液肿痛好转。方中的青藤根、闹羊花根、云实根及雷公藤根为本院治疗风湿病的专用药,有祛风清热解毒、抗炎镇痛的作用;桂枝疏通淤阻的经络;防己、桑寄生、威灵仙、仙灵脾、川牛膝有祛风利湿的作用;黄芪有益气固本,使腠理更加紧凑,使病邪不能入侵;天荞麦、知母、白花蛇舌草、红豆杉、七叶一枝花有清热解毒,滋阴泻火的作用。配头孢曲松钠2g及甲磺酸培氟沙星来消炎。为巩固治疗,带前方中药20剂。

陈某某,女,23岁,浙江萧山人,1990年3月2日就诊。

四肢关节疼痛、红斑3个月。

3个月来经常感冒、咽痛(干),未经治疗,后四肢关节疼痛,以膝关节为甚。发作肘关节红肿、活动受限,左下肢可见红斑2个。经地塞米松及阿司匹林治疗好转。半个月后再次感冒、咽痛、发热、周身关节游走不定,手足指趾及右侧膝关节灼热疼痛、红肿、活动受限、多汗、口渴、尿赤、脉浮、中速。经抗炎及抗风湿治疗存热不退,关节症状未见好转。

双下肢可见多处结节红斑。扁桃体偏大、充血,体温38℃,红细胞沉降率37mm/h,抗“O”﹥500IU/ml,类风湿因子(-),白细胞总数11.7×10 ⁹/L,中性粒细胞百分比72%,淋巴细胞百分比26%,单核细胞百分比1%,嗜酸性粒细胞百分比1%,心电图正常。发病急骤,关节肌肉游走性疼痛,局部灼热、红肿、全身发热。热偏重者,关节红肿痛明显,灼热,发热较重,皮肤可见红斑,伴恶风、口渴、唇干、舌红苔黄、脉数等。风偏重者;关节肌肉游走性疼痛为主,或见红肿灼热,或发热或汗出恶风,舌红、苔白,脉浮数。

中医诊断:热痹。西医诊断:风湿性关节炎。

证属:风热夹湿、阻闭经络、热盛为主。治宜:清热祛风、除湿、通络法。方用:白虎桂枝汤加减。

处方:石膏30g、知母20g、桂枝15g、防己20g、金银花10g、秦艽20g、甘草10g、桑枝20g。5剂,水煎服,早晚分服。

配用:青霉素80万U。每日2次,肌注。

5剂后体温正常,关节疼痛明显减轻,红斑减少。

去石膏,加大祛风湿、通络之药独活15g、丹参20g、当归20g。后继服前方30剂。红细胞沉降率3mm/h、抗“O”500IU/ml、体温37℃。关节仅疲劳后酸痛,病人自觉症状还有,要求继服中药20剂,加黄芪、丹参、当归、山楂,平时也很少劳动,自己在家里休息。经过治疗后,诸症悉除。

胃口欠佳,加山楂、萆薢、大黄、麦谷芽;脾胃不健加茯苓、白术、苍术。

本症在治疗当中,许多病人有发热、扁桃体疼痛、关节肿痛。我们经常遇见这样的人,属热偏重型,以清热为主。使以除风湿,通经络。达到风除热清、气血调和、经络宣通的目的。常以白虎桂枝汤加减来治疗风热偏重之症。热痹中多挟有湿邪配用防己及薏苡仁除湿邪。风湿性关节多属链球菌变态反应,同时存在有扁桃体炎,为了扫除链球菌加用青霉素。这病人在开始的时候治疗效果好,加黄芪、丹参、当归,经常休息会好一些。诸药合用达到较好治疗目的。

王某某,男,9岁,学生,宁波市海宁县人,1990年3月20日初诊。家长代述。

关节肿胀疼痛进行性加重3年。

于1987年3月因遇冷感冒,继则下肢关节肿胀酸痛,周身乏力。经当地医院治疗后,感冒症状缓解,双膝及双踝关节肿胀。经多家医院均诊断为类风湿关节炎,曾服中药数百剂,西药布洛芬、吡罗昔康、雷公藤片等,效果欠佳。

双膝、踝、足大小关节肿大,压痛,拒按,髂关节疼痛,小腿肌肉萎缩,活动受限,面色萎黄。舌体瘦小,舌质红,苔白薄腻,脉细滑、数有力。体温36.5℃。检查:血常规正常、抗“O”350IU/ml、红细胞沉降率58mm/h、类风湿因子阳性,SPEC(血清蛋白电泳):r-G升高。

中医诊断:热痹。西医诊断:风湿性关节炎。

证属:风湿热痹,湿热内盛。治宜:清热利湿、消肿止痛、补气强筋。方用:祛湿通痹汤加减。

处方:苍术20g、黄柏15g、石膏15g、薏苡仁30g、防己12g、防风12g、葛根20g、地骨皮20g、川牛膝24g、桂枝6g、独活9g、忍冬藤30g、木瓜15g、秦艽12g。连服15剂水煎服,早晚分服。

服药后,右膝关节肿消,加当归12g、黄芪15g、山楂15g,20剂后左膝关节肿消。继服30剂,左踝及双侧小关节均已消肿,小腿肌肉开始丰满,活动自如,诸症消失。嘱其熬动物骨汤久服之,1年内随访未复发。

虚热者去苍术、桂枝,加生地黄、白薇、秦艽;阳明热盛加黄芩、知母;湿热内盛者加秦艽、茵陈、木瓜。在病人当中用药比较久,治疗好几年。有许多病人会产生胃部不适,可采用山楂干或湿的15g,打成粉或煎成药方中用。

在关节炎中看的人是比较多的,是风湿性关节炎还是类风湿关节炎,有的时候我们也弄不清楚。像上面患者这样有红细胞沉降率增高,类风湿因子阳性,常用雷公藤药片或针剂。到许多医院看可能诊断为:类风湿关节炎的可能性比较大,也按照类风湿关节炎来治疗未见效果。在我们这里看他肌肉萎缩,膝、踝关节肿痛,像风湿性关节炎。以风湿性关节炎取效,疗效还是比较显著的。方中的苍术燥湿健脾、祛风湿;薏苡仁、地骨皮、黄柏健脾清利湿热;石膏清热泻火;防己祛风湿止痛;葛根生津止渴;川牛膝、桂枝、独活、忍冬藤破血通经、祛风湿。这样随便取清热利湿、消肿止痛的方法,我们也达到了治疗目的,这就是在治疗过程中的经验和教训。

鲍某某,女,44岁,农民,义乌市义亭镇人。2003年5月8日入院。

右侧膝踝关节疼痛、水肿,伴发热8天。

4月29日晚上左侧膝关节疼痛,呈游走至肩、肘无红肿。5月1日右侧膝关节红肿疼痛,关节表面发热。自上向下肿至踝、足背、趾关节。呈凹陷性水肿。畏寒、发热39℃。后到市人民医院经抗炎、止痛、住院治疗未见好转。平时有扁桃体及咽喉部不适、疼痛史。

五官端正,扁桃体肿大,咽部慢性充血。体温37.5℃。心律齐,音中,心率72次/分。右侧膝关节至腓、踝、足背、趾关节,明显红、肿、热、痛,按之呈凹陷,疼痛明显。下蹲及活动困难。脉浮滑,舌质红。红细胞沉降率90mm/h,白细胞8.4×10 ⁹/L,中性粒细胞百分比78%,抗“O”≤250IU/ml。类风湿因子阳性。心电图正常。

中医诊断:热痹。西医诊断:急性风湿性关节炎。

证属:湿热阻塞、疼痛肿胀。治宜:清热解毒、消肿止痛。方用:风湿五号方加减。

处方:青藤根30g、闹羊花根15g、云实根30g、雷公藤根15g、桂枝10g、防风20g、生地30g、秦艽20g、石膏20g、仙灵脾15g、黄芩10g、知母20g、天荞麦20g、七叶一枝花12g。5剂水煎服,早晚分服。

配用:右侧膝关节抽液约30ml,呈淡黄色,冲冼。外敷中药膏。5%GNS250ml× 1瓶、头孢拉定0.5×10支,连用五天。

服药3天后右侧膝关节肿胀,疼痛明显好转,水肿逐步消减体温36.7℃。5天后肿胀、疼痛基本消除。5月4日,继服前方中药,去石膏。经化验:红细胞沉降率40mm/h、白细胞正常,继服原方30剂,关节肿痛全消(附照片)。皮肤下可见少量沉着。红细胞沉降率6mm/h,类风湿因子弱阳性,自觉要求停药,半年后检查还是正常的。

发热、关节肿痛明显者加元胡、石膏、柴胡。

扁桃体发炎、发热、关节红、肿、热痛及游走性疼痛。下肢及踝关节呈红肿压之凹陷。红细胞沉降率升高,是风湿性关节炎的诊断。首先在右侧膝颈处有炎症渗出,抽液后关节腔冲洗,外敷新鲜中草药膏,用消肿止痛是我们的特色。头孢拉定消除人体的链球菌,抗炎一周。炎症消退,肿胀减轻。方中的青藤根、闹羊花根、云实根、雷公藤根有调节免疫、消肿止痛的作用;仙灵脾、黄芪、知母、天荞麦、七叶一枝花祛风湿、抗炎、除湿;桂枝、防风、生地、秦艽、石膏、黄芩有通络、消肿、解热的作用。

金某,女,33岁,绍兴市皋埠镇人,2003年5月15日入院。

皮疹、红斑、关节肿痛1月余。

2003年4月11日左右先左侧膝关节处疼痛,至右侧下肢腓处,踝关节处疼痛、肿胀。在腋下及会阴部出现皮疹、点状、经搔抓后逐步扩大。到当地医院皮肤科诊治皮疹发痒略好转。2天后发作在胸、背、大腿处红色丘疹,后逐步扩大形成片状。反复发作数天。经抽血化验:抗核抗体等九项均正常。抗“O”升高>323IU/ml。红细胞沉降率:23mm/h。在起病前一周前有扁桃体发炎史。怀疑风湿病而入院。

五官端正,体温36.8℃。双侧扁桃体慢性充血。左侧踝关节肿胀,压之下陷、疼痛,左侧大腿外侧,胸、背、四肢可见环状红斑。中间皮肤正常,部分融合成片状,略高出皮肤(附照片)。双侧掌部处可见,中间呈米粒大小硬结。周围皮肤暗红、痒。双侧大腿内侧触之硬结节,对称性,夜间明显。抗“O”<250IU/ml,红细胞沉降率23mm/h,白细胞总数8.5×10 ⁹/L。中性粒细胞百分比:82.8%。心电图正常。

中医诊断:热痹。西医诊断:风湿性红斑。

证属:湿热瘀肿、脉络不通。治宜:清热消肿、通脉通络。方用:清热消肿汤加减。

处方:石膏30g、知母20g、忍冬藤30g、黄芩10g、黄柏10g、七叶一枝花12g、天荞麦20g、威灵仙20g、仙灵脾20g、桂枝10g、秦艽15g、丹皮15g、生地30g、赤芍15g。3剂,水煎服,早晚分服。

配用:5%氯化钠注射液250ml+头孢拉定5g静脉滴注,连用5天来扫除扁桃体链球菌。3剂服完,左侧踝关节肿痛消除,咽喉疼痛好转。但身体处皮疹呈较明显,分批出现在胸、背部处,用五号浓缩液外涂红斑处。去石膏、知母。继服中药30天,关节肿痛、红斑基本消除,后巩固治疗60天。诸症基本消除。

肤色偏黑、可见红斑、中间皮肤正常可加石膏、知母、丹参、忍冬藤;如在治疗不明显的时候可加大剂量。

风湿性关节炎有些是以炎症为主,也有些以肤色红斑为主。肤色偏黑、可见红斑、中间皮肤正常,一批一批增多,就像皮肤发斑一样。在治疗中也是比较少见的,有些人弄不清楚他的病症在哪里,有些人仔细分析也不知道。我们在治疗中清热解毒、消肿止痛也是常用的。方中的石膏、知母、忍冬藤、黄芩、黄柏、七叶一枝花、天荞麦、威灵仙、仙灵脾、秦艽这些药有清热解毒、消肿止痛、消炎的作用;桂枝通络通脉,使肤色的血管通化;丹皮、生地、赤芍也是比较常用的,生地滋阴泻火的也是我们的主药,经过一段时间病症消除。