张某某,女,5岁,学生,金华市孝顺人,1992年7月3日就诊。家属代述。

发热、关节疼痛、肿胀3个月。

1992年4月8日洗温水澡,哭闹受风引起高热(39～40℃)。有上呼吸道感染症状,对症治疗20天无明显好转。经金华中心医院诊断为“肺炎”,给予补液,抗炎等症状缓解,持续发热。化验类风湿因子阳性。于6月初手指关节肿胀、疼痛、晨僵、双下肢股段内则,皮肤出现环形红斑,排除肺炎,确诊类风湿。专家会诊予以激素及补液治疗,体温逐渐下降,口服泼尼松15mg/d。病间发生过两次晕厥约半小时,治疗用过中成药,每天用泼尼松10mg,病情稳定。家族史:无。

脸色苍白,呈满月脸,呼吸较急促、心律齐,心率110次/分,体温38℃。呼吸音急促,下颌淋巴结肿大,转颈困难,手指关节呈梭形肿胀、压痛、僵硬、腕及膝关节压痛明显,活动度减少。下肢内侧有环形红斑5～6个,压之无疼痛。化验:红细胞沉降率43mm/h,类风湿因子阳性、血红蛋白9g、白细胞50× 10 ⁹/L,中性粒细胞百分比52%,淋巴细胞百分比46%,嗜酸性粒细胞2%、心电图、肝功能均正常。

中医诊断:顽痹、热痹。西医诊断:小儿性类风湿关节炎(幼年性类风湿)。

证属:热毒炽盛,痹阻灼络。治宜:活血通络、清热凉血、袪顽痹。方用:风湿五号方加减。

处方:青藤根20g、闹羊花根6g、云实根20g、雷公藤根6g、木瓜10g、丹参10g、当归20g、川牛膝10g、茯苓10g、生石膏10g、丹皮8g、银花8g、生地8g,10 剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

配用:氨苄青霉素0.5g、2次/日,激素10mg减至5mg/d。

7月23日体温降至正常,关节肿痛减轻,又服前方10剂,关节肿痛基本消除,无发热,停服激素,红细胞沉降率25mm/h,类风湿因子弱阳性、心电图及肝功能、心肺听诊均正常,继服中药20剂而停药。

1993年5月1日复诊继服前方中药有控制病情。1994年4月25日手指腕关节呈梭形肿胀、疼痛难忍,手足心发热,伴有发热咳嗽,4月28日服泼尼松5mg/d,症状缓解。体温38.5℃。红细胞沉降率60mm/h,类风湿因子:阳性,血红蛋白11g/L、白细胞12.6×10 ⁹/L,中性粒细胞百分比70%,淋巴细胞百分比30%。用1992年7月3日诊方的基础上加柴胡8g、七叶一枝花8g,去当归、石膏。5月19日二诊方:关节疼痛肿胀减轻,发热消退,泼尼松每天5mg/d。去木瓜、银花、丹皮,加狗脊20g,金樱子15g、桂枝6g、薏苡仁10g。6月8日又方,关节肿胀基本消失,泼尼松1.2mg/d,体温37℃,红细胞沉降率20mm/h,类风湿因子阳性,心电图、肝功能均正常,继服5月19日二诊方20剂。8月20日随访,病情稳定,无发热及关节疼痛。

湿重者加茯苓15g、薏苡仁15g;关节疼痛明显者加元胡12g,并可用美洛昔康1片,一日一次;胃口不佳者加山楂20g、麦谷芽各15g;肢体怕风怕冷,可加干姜3片。

该病证起病红细胞沉降率一直升高,有类似上呼吸道感染,白细胞计数高,一般认为可能是肺部感染或败血症。但关节肿痛、便硬、晨僵症状明显。平时用激素及抗炎治疗,虽症状有所缓解,但停药后反跳。中医认为病证为热毒炽盛,痹阻灼络,流注关节肌肉筋脉。血热妄行而致皮疹。首先选用本院的青藤根、闹羊花根、云实根、雷公藤根、七叶一枝花清热解毒,除祛邪气。石膏、银花、丹皮、生地清热凉血;木瓜、川牛膝祛风湿、补肝肾;丹参、当归活血通络。为了加强中药清热解毒作用,加青霉素类药消炎。该病治疗后,停服激素及中药又反复发作;又取前方药加激素来控制症状,体现了中西医结合的必要性。

王某某,男,5岁,学生,萧山市宁围镇人,1993年5月25日初诊。母亲代述。

高热、关节疼痛、肿胀、变形、皮疹2年余。

1991年1月从床上跌下(3岁),后一直发热,体温在38℃以上。经当地处理后至儿保医院住院治疗45天,原因不明发热,有转颈时疼痛、僵硬感,拍片检查正常。触及下颌淋巴结有1cm×0.7cm大小结节数个。周身淋巴结肿大。诊为“免疫性淋巴结炎“。3个月后手指、膝、趾、踝关节肿胀疼痛。颈部僵硬明显,关节疼痛随体温升高而加重。给予泼尼松15mg/d,减至5mg/d,连服1年。持续发热,病情发展,关节肿胀、变形、恶病质、体瘦、贫血。经人介绍5月10日下午入本院门诊,面色苍白,眼睑浮肿、关节肿胀变形。查血常规:血红蛋白3.5g/L、红细胞沉降率125mm/h、白细胞10×10 ⁹/L,中性粒细胞百分比51%,淋巴细胞百分比49%。即送市医院输血400ml,5月25日收入住院。家族史无。

有库欣综合征表现,脸色苍白,嘴唇无红润,眼睑轻度浮肿,患儿只能抱起,不能下地活动,检查腹部时拒按。颈部僵硬明显,下颌淋巴结肿大,有0.1～0.7cm结节3～4个。指关节呈梭形肿胀。中指节、腕、膝、踝关节肿胀疼痛变形明显,握力呈“O”型,有许多灸瘢,持物困难。膝关节浮髌试验(阴性),腓肠肌、指间、鱼际及上肢肌多数萎缩。心肺均正常,肝脾轻度肿大,体温39℃。红细胞沉降率125mm/h,类风湿因子阳性、血红蛋白8.5g/L、白细胞4.6×10 ⁹/L,中性粒细胞百分比40%,淋巴细胞百分比60%,心电图、肝功能均正常。双膝关节处抽出液体、淡黄色、混有蛋白凝块约5ml,随后进行关节液检查。①积液黏稠,略带黄色混浊;②黏蛋白T,阴性;③红细胞70.2×10 ⁹/L;④细胞分类,中性粒细胞较多;⑤可见类风湿细胞占3%。

中医诊断:骨痹、热痹。西医诊断:小儿性类风湿关节炎(全身型)。

证属:热毒蕴蒸、流注关节。治宜:清热解毒、凉血通络。方用:银翘石膏散加减。

处方:银花12g、连翘10g、生石膏10g、青黛6g、紫草6g、赤芍6g、丹皮6g、忍冬藤20g、桑枝10g、威灵仙10g、青藤根30g,5剂水煎服,早晚分服。

家属自动停服激素,25～30日体温波动在39～40℃,输液500ml,关节肿痛均无好转。

6月1日:发热、关节肿痛、苔薄白、舌尖红赤、舌质淡红、脉浮速。治宜:清凉解毒、袪风利湿。加黄芩6g、银花6g、忍冬藤10g、柴胡10g清凉解毒。防己10g、威灵仙6g、薏苡仁10g、桂枝6g、丹皮10g祛风利湿通络。

服药后关节肿痛好转,体温在37～38℃。加左旋咪唑25g,9日晚上我去看体温39.5℃,体温升高至晚上12时,胸背及四肢多处有一过性红斑出现约2小时。6月10日在二诊方基础上加大风湿病专用药青藤根、闹羊花根、云实根、雷公藤根的剂量,去忍冬藤、黄芩加丹皮10g、七叶一枝花8g,加地塞米松0.375mg,2次/日。

6月17日:发热消退至37℃,关节肿胀开始消退、疼痛减轻,能站立,肌肉萎缩存在。又方以:祛风利湿、活血通络、补肾壮腰。风湿病专用药如二方,去丹皮、黄芩、柴胡,加补肾壮腰补肾药,狗脊15g、金樱子15g、附子5g。7月26日服又方40剂,关节肿胀疼痛基本消失,自己步行200米。无发热,四肢肌肉复生,体重增加2kg,身长增加2.5cm,停服激素。类风湿因子(-),红细胞沉降率5mm/h,类风湿因子阳性、白细胞5.6×10 ⁹/L,中性粒细胞百分比52%,淋巴细胞百分比48%,心电图、肝功能均正常。病人要求出院,带回中药20剂。8月26日随访病情稳定,均无反复发热等其他不良反应。

湿重者加茯苓15g、薏苡仁20g;关节疼痛明显者加元胡20g,吲哚美辛25mg/片,每天1/2片;胃口不佳者加山楂20g、麦谷芽各15g;肢体怕风怕冷,可加干姜6片或加红糖配中药。

根据儿科学小儿自出生到17岁为生长发育期,也就是说年纪比较轻起病的。该病在美国风湿病学中称为幼年性类风湿病。幼年一般指的是3～6岁的病例。我们认为称小儿类风湿关节炎比较确当。该病例自发生到起病长期高温,有类似败血症的征象。后期关节变形、畸形、肿胀、红细胞沉降率高、类风湿因子阳性等证。在《钱江晚报》刊登求全国名医治该病,得知本院能治就急忙前来。西医认为是全身型类风湿,中医认为是湿热内蕴,流注关节、肌肉、筋脉,血热妄行而出现红斑。方中的银花、连翘、生石膏、青黛、紫草、赤芍清化湿热;丹皮清热凉血;在后面更注重应用研究的风湿病的专科药;经过3个月的治疗病证得到控制和缓解。

马某某,男,16岁,学生,上虞永和镇马家村人,2010年9月18日初诊。母亲代述。

全身关节肿痛,腰椎僵硬,间断性发热6年余。

2005年开始发现双膝关节略微疼痛不适,伴发热37.5～38℃。到当地人民医院就诊,住院20余天,怀疑“白血病”,遂急到杭州市省儿童医院就诊,予骨髓穿刺活检,除外“白血病”,输液退热,出院带药予“泼尼松”每日6粒口服,之后因听说激素对身心损害较大,便停药,当时体温一度上升至40℃左右,双下肢行走不能。后到山东、上海、岳阳医院就诊均无明显疗效。2006年7月4日到本院门诊。诊断为:“小儿still病”。用新法风湿5号方加减150剂后红细胞沉降率正常,关节肿痛消除。今年4月7日又反复。

体温39℃,身体矮小,表情自然,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。晨起有晨僵,腰背部及骶髂关节处、髋部有疼痛。腰僵硬,前倾前屈,关节肿、压痛。红细胞沉降率52mm/h,C-反应蛋白54mg/L,其余指标正常。X光:脊柱强直,呈竹节状(附照片);脉浮滑,舌质淡红,苔薄白。

中医诊断:尪痹。西医诊断:小儿still病。

证属:寒邪侵袭,流注关节、椎柱。治宜:祛风散寒,补肝益肾。方用:风湿五号方加减。

处方:青藤根20g、闹羊花根10g、云实根20g、雷公藤根10g、桂枝10g、防己10g、桑寄生15g、威灵仙12g、仙灵脾12g、川牛膝12g、知母10g、天荞麦15g、红豆杉12g、七叶一枝花12g,元胡20g、山楂15g,10剂,水煎服,每日一次,早晚分服。水蛭粉1g,每日二次。

服药10剂后关节肿痛及体温呈升高,加柴胡、石膏各20g,关节肿痛好转,体温下降。红细胞沉降率48mm/h,C-反应蛋白16.7mg/L,又服中药20剂。

9月18日:关节肿痛明显好转,体温正常,红细胞沉降率40mm/h,C-反应蛋白正常,脉浮滑、舌质淡红,苔薄白。去前方中的石膏、柴胡,加菟丝子、杜仲、肉苁蓉各12g,继服20剂。服药后肿痛、晨僵、发热等已基本消除,红细胞沉降率25mm/h,继服前方中药30剂。

小儿性类风湿关节炎和still病初期一般都有发热,关节疼痛肿胀在后面。应及时用好退热药,如石膏、柴胡、羌活等,待体温正常后加一些温肾温阳的药。胃口不好也是小儿比较多见的,病人经常有点恶心想吐,我们在用药剂量的时候要正确,在用中药的时候经常加山楂和一些健胃的中药,这样有利于胃的保护。

自9岁开始起病,家里人还以为是劳伤所致。他的发热用药后比较难退尽,效果也不明显。多年来我们应用新法风湿5号治疗收效明显。2005年经中药150剂后关节肿痛基本消除,体温下降,后一直没有治疗。今年7月份又反复,病后身高未长。来诊时体温升高39℃,关节肿痛,腰椎部僵硬、强直、红细胞沉降率52mm/h,X光片可见关节畸形。方中的青藤根、闹羊花根、云实根、雷公藤根有祛风止痛,调节免疫功能;桑寄生、川牛膝、威灵仙、仙灵脾有补肝益肾、温肾温阳的作用;桂枝疏通经络;天荞麦、知母、红豆杉、七叶一枝花抗炎镇痛;防己、祛风利湿;元胡止痛;山楂健脾胃,防止小孩子用了中药后出现脾胃功能下降。经过该方的调理达到治疗目的。