第四节 新生儿肺透明膜病

肺透明膜病（HMD）又称为新生儿特发性呼吸窘迫综合征（RDS）。其临床特点是新生儿出生后不久出现进行性呼吸困难、明显的三凹征和紫绀。多见于早产儿或糖尿病母亲分娩的婴儿，发病率与胎龄成反比，是早产儿死亡的主要原因之一。

一、诊断

（一）病因

由于肺发育不成熟，产生或释放肺泡表面活性物质不足，引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。

（二）病史

本病多见于早产儿，尤其是胎龄32周以下的极低体重儿，或有围生期缺氧的新生儿。母亲患糖尿病的新生儿也可发生。

（三）临床表现

出生时呼吸多正常，生后1~4h内逐渐出现呼吸困难，进行性加重并伴呼气性呻吟，吸气性三凹征，青紫，严重者呼吸减慢，节律不整，呼吸暂停。由于严重缺氧和酸中毒，患儿可出现反应迟钝，肌张力低下，体温不升，心功能衰竭，休克等。病情于24 ~48h达高峰，多于3d 内死于呼吸衰竭。如果患儿度过3d，病情可逐渐恢复。

（四）X线检查

由于肺泡的萎陷，两侧肺野普遍透光度减低，呈弥漫性网状小颗粒状阴影，以后呈毛玻 璃状，但各级支气管仍有空气，在这种毛玻璃状的背景下，显得更加清楚，称为“支气管充气征”。严重者肺不含气呈“白肺”。

二、治疗

（一）支持治疗和护理

1. 保温

最好将患儿置于辐射式抢救台上，可监测体温，又便于抢救和护理，维持患儿体温在36℃~37℃之间。

2. 营养及水电解质平衡

因患儿有缺氧、复苏抢救的过程，为防止发生坏死性小肠结肠炎（NEC），应适当延迟经口喂养的时间。如患儿已排胎便，肠鸣音正常；一般情况稳定，可给鼻饲喂奶，每次2~3ml，每2~3h1次。然后根据患儿耐受情况每天增加奶量，以每次增加2~5ml为宜。

一般在营养需要量超过40%时，不经口喂养。静脉注射10%葡萄糖液60~80m1/（kg?d），维持水电解质平衡及基础热卡，避免液量过多。热能不足时，应考虑静脉营养，可用氨基酸，1g/（ kg?d）及脂肪乳0. 5g/（kg?d）。

（二）维持血压和血容量

应连续监测血压，在发生肺出血、颅内出血、败血症等严重并发症时，血压可以下降。可输血浆，新鲜的全血等扩容，同时可给多巴胺、多巴酚丁胺5~10μg/（kg?min ）静脉点滴，使收缩压维持在6. 67kPa（50mmHg）以上。

（三）防治感染

因肺不张，经气管内插管和脐血管插管均有增加感染的可能，除全身应用抗生素外，还可气管内滴注抗生素。要严格遵守消毒隔离制度。

（四）氧疗及人工通气

1. 鼻管，口罩、头罩、氧帐等。多用于病情较轻的病人。

2. 呼吸道持续加压供氧（CPAP）。此种通气方式适用于：

（1）患儿有自主呼吸。

（2）孕周小于32周，体重小于1. 5kg者，生后应立即使用。

（3）一般氧吸入无效者。

（4）当吸入氧体积分数已达60% ，而动脉血氧分压仍小于6. 65 ~ 8. 0 kPa（50~60mmHg）者。

3. 间歇正压通气（IPPV）要在用呼吸器和气管内插管施行。此法适用于：

（1）无自主呼吸或频发呼吸暂停者。

（2）持续呼吸道加压供氧使用失败者。

（3）当患儿吸入氧浓度已达60% ~ 100%时，PaO2<6. 65 kPa（50mmHg）者。

（4）PaCO2＞8. 0kPa（60mmHg）或迅速上升者。

（五）表面活性物质替代疗法

一般应在出生后24h内尽早使用，药液通过气管插管注入，为使其均匀分布至各肺叶，应分次改变体位注入，给药后应用100%纯氧，手控气囊加压给氧，使药物深入肺泡。必要时可给2次。有效者1~2h后呼吸困难减轻，血气改善，胸片好转，可降低呼吸器参数，缩短机械通气时间。