第二节 医学模式的演变

美国科学史和科学哲学家托马斯·库恩总结了科学发展的动态模式，认为科学的发展经历了前科学时期、常规科学时期、反常与危机时期、科学革命时期、新常规科学时期等阶段。医学发展也有相似的轨迹，经历了经验医学时期、近代医学时期和现代医学时期。各时期孕育出了与当时社会历史条件相应的医学模式，包括经验医学时期的神灵主义医学模式和自然哲学医学模式、近代医学时期的机械论医学模式和生物医学模式、现代医学时期的生物-心理-社会医学模式。

一、神灵主义医学模式

由于古代生产力水平低下，科学技术思想尚未确立，人们认为人类的生命与健康是神灵所赐，疾病和灾祸是天谴神罚，而死亡不过是灵魂与躯壳的脱离。人们保护健康和防治疾病主要依赖求神问卜。虽然也采用一些自然界中有效的植物和矿物作为药物，但仍然浸染着巫术的气味并且控制在巫医手中。神灵主义医学的另外一种存在方式是宗教医学。宗教关怀人们的病痛，借助神灵帮助患者减轻身体和精神的痛苦。

神灵主义医学模式（spiritualism medical model）没有揭示人类疾病的本质，也没有提供治疗疾病的有效方法，有时甚至是有害的。但神灵主义医学模式体现了人类的探索精神及与疾病作斗争的理念。它是人类历史上第一个有结构的医术体系，形成了原始人类消除疾病的基本方法和社会分工（即巫术和巫医）。

二、自然哲学医学模式

随着社会生产的发展，科学技术水平的提高，人们逐步认识到世界是物质的，一切现象都是自然的。自然哲学者认为世界是有机联系的，人与自然界之间有类似之处。人是小宇宙，能反映大宇宙。人的器官与星球、植物、矿物均有对应关系。如古希腊毕达格拉斯（Pythagoras，公元前580—前500年）认为世界万物的本源是数。从数产生出点，点产生出线，线产生出面，平面产生出立体，立体中产生出水、火、气、土四种元素，这四种元素产生出万事万物。又如我国的五行学说认为：自然界的万物皆由金、木、水、火、土五种基本物质构成，五行之间相互滋生、相互制约，维持和推动客观事物的正常发展。

受自然哲学思想影响及通过医疗活动不断总结经验，人们对人类的生命过程和疾病的发生及其与外界环境的联系有了一定的认识，将健康和疾病与自然现象、人的心理活动联系起来，在处理疾病问题时考虑个体因素、自然因素和社会因素的影响。古代中国的中医学、古希腊医学和古印度医学都是自然哲学医学模式的不同形态。中医学认为人体与五行相应的器官是肺、肝、肾、心、脾五脏。五行相生相克，达到平衡，保持健康。平衡失调则生病。中医学还认为致病因素可分为外因和内因。外因包括风、寒、暑、湿、燥、火，内因分为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。哲学的医学观在我国医学历史上延续了很长的时间，并且日趋完善。西医鼻祖希波克拉底（Hippcrates，公元前460—前377年）继承了毕达格拉斯学派的哲学思想，提出“四体液”学说，即人体内有血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁，分别源于心、脑、肝、脾四个脏器，与自然界中的火、水、气、土相对应。如果四种体液在数量、比例、作用上失调，人便会产生疾病。在中世纪，欧洲虽然出现了宗教统治的经院哲学及僧侣医学的逆转，但在中亚细亚兴起的阿拉伯医学仍然继承了朴素的、辩证的整体医学观念，发展了医学模式。

自然哲学医学模式（nature philosophical medical model）的方法论是直观观察和思辨的整体论，包含朴素唯物论和自然辩证法的思想。但受限于当时的社会生产力和科学技术发展的水平，该模式对健康和疾病的问题只能提供笼统的、模糊的观点，理论阐述也只是总体的说明，对细节的认识并不清楚。

三、机械论医学模式

14世纪至17世纪，西欧各国在资本主义萌芽基础上兴起的反封建、反教会的文艺复兴运动，以人文主义为指导思想，强调人类个性的价值，关心个人的幸福，要求把目光从天堂转向尘世，主张用人的观点而不是神的观点观察一切。文艺复兴创造了资产阶级的古典文学和艺术，也孕育了机械唯物主义哲学和近代自然科学。英国学者罗吉尔·培根（Roger Bacon）是机械唯物主义哲学思想的代表人物。他提倡从事观察和实验，并注重研究科学方法论，提出了大量搜集资料——进行科学实验——从实验数据中探求结果的归纳法。他的著名格言“知识就是力量”鼓舞了众多的科学探索者，直接影响着医学研究。17世纪对人体及其功能进行探索的巨大进展以及由此而带来的新发现，都是以物理学的研究为基础的。法国哲学家、物理学家笛卡儿（Decare）企图完全用机械定律解释生命现象。在《动物是机器》中，他提出了“生物体只不过是精密的机器零件”这样一个假设。法国哲学家、医学家拉美特利（La Mettrie）在《人是机器》中，把人体当作“自己发动自己的机器”，认为人和动物的不同在于“多几个弹簧和齿轮”，“疾病是机器某部分发生故障失灵，需修补完善”，“保护健康就像维护机器一样”。在机械论的自然观和实验方法的影响下，意大利人莫尔干尼观察和创立了器官病理学，第一个将疾病症状和尸检结果联系在一起进行系统的检查，病理学开始获得解剖定位。德国病理学家魏尔啸（R.Virchow）以自己的“细胞只能来自细胞”学说提出了人的机体是一个“细胞王国”的概念，建立了细胞病理学。

机械论医学模式（mechanistic medical model）是基于机械唯物主义观点，以机械运动来解释一切生命现象的医学观和方法论。它对生命现象的解释在医学科学摆脱宗教、经院哲学的影响中起到了积极的作用。但是该模式把机体的一切复杂运动简单归纳为机械运动，忽视了人体的社会性和生物复杂性，导致了观察机体的片面性与机械性。

四、生物医学模式

开始于18世纪下半叶的英国工业革命使资本主义生产完成了从工场手工业向大机器工业阶段的过渡。社会生产力的发展，科学技术水平的提高，物理、化学和生物学等自然科学的长足进步，为医学的发展提供了有利的条件和方法。能量守恒和转化定律、细胞学说、生物进化论三大发现揭示了自然界固有的辩证法，动摇了形而上学、机械论和自然观。巴斯德（L.Pasteur）用实验证明微生物是所有发酵过程的原因。他认为微生物尽管在自然界能做许多有用的工作，但它也会给人类带来疾病、瘟疫和死亡。柯赫（R.Koch）发现了结核杆菌，阐明了炭疽杆菌生活的奥秘，揭开了伤口感染之谜，证实了污物、灰尘和疾病是紧密相连的，使新的公共卫生科学得以产生，将人类引向了一个全新的细菌学时代。工业化热潮和都市化进程带来了一系列的公共卫生问题。在同传染病作斗争的过程中，人们逐步掌握了其流行规律，认识了特异性病原体，形成了单因单果的疾病和病因关系模式。当时人们认为：如果宿主、环境和病因三者之间保持相对的动态平衡，则机体处于良好的健康状态；如果环境改变，致病因子的致病能力加强，人群中易感者增加或抵抗力下降等使三者间的平衡破坏，造成机体组织结构的改变和生理生化功能的异常，则导致疾病（如图2-1所示）。这种基于生物科学认识健康和疾病，反映病因、宿主和自然环境三者内在联系的医学观和方法论（即生物医学模式）逐步建立并被广泛接受。该模式有两个基本理论，即二元论和还原论。二元论认为人的躯体和精神存在合理分工，疾病的产生必然或最终可以在躯体上找到相应的病理变化，医学的责任就是努力测量细胞生物化学变化，解释症状和体征，并通过干预这些变化来恢复健康。还原论认为人体可以分解为不同的系统、器官、细胞、分子，可以在不同水平上测量出形态学或化学变化，可以确定出生物或理化的特定原因，也能够找到特异性的治疗方法。

图2-1 病因、宿主、环境的平衡与健康

在生物医学模式（biomedical model）的指导下，针对特定的病因开展有效的特异性方法的研究，促进了科学的巨大进步。解剖学、生理学、组织学、胚胎学、病理学、细菌学、生物化学、免疫学、遗传学等生物科学体系的形成，揭示了传染病的发生和流行规律。采用预防接种、杀虫灭菌和抗菌药物三大手段，使流行猖獗的传染病得到了控制，人群健康水平大大提高，取得了第一次卫生革命的伟大胜利。

生物医学模式从人体结构与功能统一的原则出发，通过仪器等物化手段了解人体结构及功能的变化，客观地、定量地揭示了机体的多种生理、病理指标，建立了大量可靠的诊断治疗方法，在保护人类健康和防治疾病中起着十分重要的作用。

但人们在医学实践中也逐渐发现生物医学模式存在一定的不足。生物医学模式不能很好地解释现代社会面临的主要健康问题产生的原因，过分强调人类的自然属性和生物学特点，而忽略了人类所特有的社会属性和整体性特点；生物医学模式采用分解还原的方法研究机体功能和疾病问题，自然形成一种孤立和静态的认知模式，忽视了疾病及病因的动态变化、内外因的相互作用；在生物医学模式的指导下，医患关系物化、分解，患者与疾病分离，从而导致医患关系疏远。

解决上述问题，迫切需要对生物医学模式进行补充和完善，形成更符合实际的新医学模式来指导医学实践。由此，生物医学模式逐渐发展成为生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial medical model）。