第四节 混合型酸碱平衡紊乱

混合型酸碱平衡紊乱（mixed acid-base disturbances）是指同一患者有两种或两种以上酸碱平衡紊乱同时存在。当两种原发紊乱使pH值向同一方向移动时，pH值显著偏离正常，称为酸碱一致型或相加性酸碱平衡紊乱。如果是酸中毒与碱中毒合并存在，使pH值向相反方向移动时，称为酸碱混合型或相消性酸碱平衡紊乱。此时，血浆pH值由主要的酸碱平衡紊乱来决定。如果两种酸碱平衡紊乱对pH值的效应正好互相抵消，则血浆pH值可以正常。

一、双重性酸碱平衡紊乱

（一）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

1．原因

双重性酸碱平衡紊乱为临床较常见的一类混合型酸碱平衡紊乱，多见于严重的通气障碍引起CO2潴留同时伴持续缺氧的情况。如慢性阻塞性肺疾病并发心力衰竭或休克，糖尿病并发严重肺部感染等。

2．特点

由于代谢性和呼吸性因素均使体内 [H+]升高，pH值显著下降；呼吸障碍使PaCO2升高，AB大于SB；乳酸或酮体增加使血浆 [HCO3-]降低，AG增大。

（二）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

1．原因

呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒可见于：①慢性阻塞性肺疾病合并呕吐，由于慢性呼吸功能障碍引起CO2潴留，肾代偿使血浆 [HCO3-]继发性升高，呕吐引起H+、K+、Cl-丢失和血容量减少均易引起代谢性碱中毒。②慢性阻塞性肺疾病接受排钾利尿剂治疗时，可出现呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

2．特点

由于酸中毒与碱中毒合并存在，血浆pH值向相反方向移动，血浆pH值的变动取决于酸中毒与碱中毒的程度。血浆pH值可正常、轻度升高或降低，血浆 [HCO3-]和PaCO2显著升高。

（三）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒

1．原因

呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒可见于：①高热伴呕吐患者，高热可刺激呼吸中枢引起过度通气，引发呼吸性碱中毒；呕吐则使胃液丢失而引起代谢性碱中毒。②肝功能不全患者，由于氨的刺激引起过度通气而发生呼吸性碱中毒时，合并利尿剂治疗不当则引起代谢性碱中毒。

2．特点

此种混合型酸碱平衡紊乱时血浆pH值明显升高，PaCO2降低，血浆 [HCO3-]可增高，血 [K+]降低。

（四）呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒

1．原因

呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒可见于：①肾衰竭合并感染。肾排酸保碱障碍出现代谢性酸中毒；感染引起体温升高，刺激呼吸中枢引起过度通气，产生呼吸性碱中毒。②肝功能障碍合并感染。由于氨和高热刺激引起过度通气而发生呼吸性碱中毒时，肝功能障碍可引起乳酸分解代谢障碍而增多，引起代谢性酸中毒。③水杨酸中毒。水杨酸增多直接引起代谢性酸中毒；同时可刺激呼吸中枢，引起通气过度，导致呼吸性碱中毒。

2．特点

同理，由于酸中毒与碱中毒合并存在，血浆pH值向相反方向移动，血浆pH值的变动取决于酸中毒与碱中毒的程度。血浆pH值可以正常、轻度下降或升高；PaCO2和血浆[HCO3-]显著降低且超过彼此的代偿范围。

（五）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

1．原因

代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒可见于肾衰竭患者频繁呕吐或胃液引流，或剧烈呕吐伴腹泻者。

2．特点

根据两种代谢紊乱的严重程度，血浆pH值、[HCO3-]、PaCO2都可在正常范围，或偏高、偏低。

因为同一患者不可能同时发生CO2过多和过少，故呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒不会同时发生。

二、三重性酸碱平衡紊乱

某些患者还可能发生三重性酸碱平衡紊乱，有以下两种形式：

（一）呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒主要见于：①迁延性呕吐患者，由于呕吐发生代谢性碱中毒；因呕吐致低血容量性休克而发生乳酸酸中毒；因休克致呼吸增强而发生呼吸性碱中毒。②外科患者，可因疼痛、低氧血症或机械性通气过度发生呼吸性碱中毒；胃引流、大量输血可发生代谢性碱中毒；因急性肾衰竭或乳酸酸中毒而出现代谢性酸中毒。

此时因各种紊乱出现的时间和强度不同，血浆pH值、[HCO3-]、PaCO2的变化很不规律。

（二）呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒可见于阻塞性肺疾病发生慢性呼吸性酸中毒，因使用强利尿剂而发生代谢性碱中毒，或因脓毒症、低血压或低氧血症而合并代谢性酸中毒。

总之，混合型酸碱平衡紊乱的情况比较复杂，大多是在严重复杂的原发疾病基础上发生的并发症，也可以是由于治疗措施不当而出现的。

需要指出的是，无论单纯型还是混合型酸碱平衡紊乱，都不是一成不变的，随着病情的发展和治疗措施的影响，原有的酸碱平衡紊乱可被纠正，也可能发生转变或合并其他类型的酸碱平衡紊乱。因此，在诊断和处理酸碱平衡紊乱时，一定要密切联系病史，观测血液pH值、PaCO2及 [HCO3-]的动态变化，综合分析，才能及时作出正确诊断和适当治疗，取得满意疗效。