实践环境的情境

在不同的情况下，运用EBP可能会得到支持和鼓励，也可能会受到阻碍。由此可见，实践环境的“情境”（Context）是非常重要的一个因素。有的医疗机构或病区会支持并乐于接受创新行为，鼓励员工承担风险，重视他们的学习培训，并设立使能管理结构。但某些医疗机构也许会抵制变革，并将那些提出变革的人视作威胁机构稳定的力量。在Kitson等人（1998）提出的EBP使能管理概念框架中，情境是一大核心要素。McCormack，Kitson，Harvey，Rycroft-Malone，Tichen和Seers（2002）基于此框架对情境进行概念分析，将“情境”描述为实践所发生的物理环境中的各种因素，也就是塑造实践环境的组织系统和结构之间发生的相互作用。有证据表明，乐于接受实践改变的“情境”具备这些特征：复杂性、文化、领导力、信任和员工的参与（McCormack，et al.，2002）。要实现转型变革，如实施EBP，就必须了解、评估这些情境因素（Laschinger，Finegan，& Wilk，2009；IOM，2004；Titler，2008）。

复杂性

不管是从微观层面还是宏观层面来看，医疗服务系统都在变得越发复杂，这点毋庸置疑。新技术的快速采用，客户或患者数量带来的压力，以及消费者对高质量护理和医疗服务的要求使得临床医护人员的实践环境日趋复杂化。这也给管理者带来了种种挑战：资源日渐稀缺，而人们对照护系统的需求却日益强劲，医疗机构被要求公开临床、质量和服务的绩效指标。医疗服务提供者和系统之间复杂的相互作用和不可预测性越来越影响着临床医护人员的工作环境，而患者又期望他们能在这种环境中提供极高质量的服务。鉴于这些情况，管理者一直在思考如何才能降低成本、提高效率。

基于证据开展的实践需要护理管理者和护理人员彻底改变他们对护理实践和实践环境的认识。Peter Senge在其1990年出版的经典之作《第五项修炼》（The Fifth Discipline）中指出，我们的心智模式深刻影响着我们看到的事物，任何组织的心智模式都取决于那些关键的决策制定者，因此领导者必须要审视他们自己的心智模式。评估心智模式需要领导者反思自己关于机构本身、机构护理人员和护理工作、各学科之间的关系以及这些因素相互作用的固有观念；也需要他们认识到不稳定的实践环境中所蕴含的复杂性。如果领导者在面对不断变化的医疗服务系统时仍然按照固定的思维方式去思考、行动，那他们做出的决策也许不会像以往那样奏效（Senge，1990）。

复杂适应系统

复杂适应系统理论（见表2.1）为如何看待医疗机构，怎样引发、实现改变，如何了解员工行为和机构活动提供了另一个视角。医疗机构被视为一个复杂的系统，“由多个成员组成……他们遵循着简单的规则，浑然不知他们所引发的复杂现象，也不考虑制定一个共同的蓝图”（Paley，2007，p. 235）。Plesk和Greenlaugh（2001）发表了一系列关于复杂适应系统（Complex Adaptive System，CAS）的文章，颇具影响力，他们将CAS描述为“单独主体（员工）的聚集，每个主体都有行动的自由，但他们的行动方式并不总是完全可预测的，而且主体的行为互相关联，一个主体的行动会改变其他主体行动的情境……他们根据驱使他们行动、已被内化的规则对环境做出反应……这些规则以直觉、观念和心智模型的形式表现”（p. 625）。此外，“主体通过改变和重组以适应环境带来的问题”（Holland，1992，p. 18）。

由于复杂适应系统“难以理解、控制——它不断变化，给组织带来持续的挑战”（Holland，1992，p. 18）——领导者将关注的重点转向了解周遭环境，设计未来宏图，确保结构具有可变性，并思考如何充分利用环境不断发展变化的特性（Anderson & McDaniel，2000）。领导者对周遭环境复杂性的理解力在一定程度上体现了领导力准备度的高低。医疗机构被视为一个具有适应能力的系统，它会逐渐发展变化以应对各种内部和外部刺激。复杂适应系统这一概念有助于我们理解变革过程的本质，即因自然适应潜力的增加和领导者采取的可持续发展策略而引发的（Rowe & Hogarth，2005）。

文化

组织文化是成功形成或改变实践方式的一大重要因素（McCormack et al.，2002）。Schein（2004，p. 17）将文化定义为“一套基本假设模式，由一个群体所共有，是这个群体在处理外部适应和内部融合问题时习得的，而且运作效果良好……并传授给每位新成员，作为理解、思考、感受有关问题的正确方式”。

文化体现在个体、团队或组织层面，并为实践创造了情境。它是一个组织的本质，是对由社会互动产生的组织进行思考、审视的一种方式。在向EBP转变前需要从共同价值观、信仰和假设这三方面对组织和单元层面的亚文化进行明确定义。下定义的过程必须是清晰明确的，因为文化的运行总是隐而不露的。它通过群体共同遵守的准则去引导、限制、稳定群体成员的行为，是一股非常强大的隐形力量（Schein，2004）。

某些文化更利于EBP的应用。Austin和Claassen（2008）指出组织文化中有5个要素支持EBP的应用，即领导力、员工的参与、团队合作、组织资源和成为学习型组织的意愿。像医疗服务机构这样的大型复杂组织都有着自己的主文化和与之共存的、基于不同专业、科室或地理位置（护理单元）的亚文化（Scott，Mannion，Davies，& Marshall，2003）。亚文化也许会认同或加强组织的核心价值观，也可能会采取与之不一致或相矛盾的价值观。Scott等人（2003）指出3种亚文化，分别是加强型文化、垂直型文化和对抗型文化（见表2.2）。

在像EBP这样的文化变革中，领导者通过营造一个重视想法、深度会谈和期望行为的情境来塑造文化、明确文化的定义（Scott-Findlay & Golden-Biddle，2005）。只有领导者理解实践情境中的文化时，他们才能找到实施变革的最佳途径，使变革能进行得更持久、更富有意义。

变革型领导力

研究表明，在过去的20年里磁性医院对护理实践和患者照护都产生了重大影响，现在磁性认证已在全球范围内获得认可，是杰出护理实践和良好护理结果的标志。磁性模型有5个要素，其中2个分别是变革型领导力和转化证据与实践（Wolf，Triolo，& Ponte，2008），这些关键的组织特征不仅是获得磁性认证所必备的，也是在医疗服务领域实现空前变革的前提条件。

越来越多的证据表明实施EBP从根本上挑战、动摇了关于护理实践的固有观念（Gifford，Davies，Edwards，Griffin，& Lybanon，2007；Newhouse，Dearholt，Poe，Pugh，& White，2007；Titler，2008）。只有与这类根本性变革密切相关的领导才能被称为变革型领导力。这种领导力是建立在领导者与追随者之间的关系上，领导者与追随者心意相通，共同追求同一目标（Burns，1978），领导者除了能了解自己的价值观和动机并采取行动实现目标，他们还能领会追随者的价值观和动力，并采取行动实现追随者的目标（IOM，2004），领导者和追随者都受到超越其自身利益的共同目标的激励。

变革型领导者的特征

Carless，Wearing和Mann（2000）对变革型领导者的行为展开研究，得出以下结论：变革型领导者传达清晰、积极的愿景；他们帮助员工的职业发展；鼓励、认可他人并给予支持；通过营造团队成员间相互信任的氛围，培养他们积极参与、协作互助的精神，增强员工的自主性；具有创新精神，鼓励他人质疑假设，以新颖的思维方式思考；以身作则；富有人格魅力，鼓舞他人提高自身竞争力。研究的成果之一就是“全球变革型领导力量表”，用来评估变革型领导者的行为。

还有一些具有良好信效度的工具可以用来衡量与变革型领导力有关的能力。Kouzes和Posner（2003）开发了一个可以全方位评估领导力的工具——“领导者习惯行为清单”（Leadership Practices Inventory）。该清单列出了楷模型（变革型）领导者的5种习惯行为以身作则、共启愿景、挑战现状、使众人行和激励人心。“多因素领导问卷”（Multifactor Leadership Questionnaire，MLQ-Form 5X）从富有个人魅力的行为、个体发展和智性启迪三方面来全面衡量变革型领导力（Antonakis，Avolio，& Sivasubramaniam，2003）。

变革型领导力对组织有着积极的作用。Cummings等人（2008，2009）进行了两次深入的文献系统综述，调查有哪些因素会影响领导力、不同领导风格之间的关系以及护理人员和医疗服务环境间的关系。他们认为变革型领导力和与之相关的领导风格是可以被学会的，而且这类领导力对提高护理人员工作满意度、吸引并留住护理人员以及营造健康的工作环境都极有成效。

实施EBP是在愿景的激励下发生的变革，而踏上这转变之旅的决定则完全取决于首席护理执行官。他／她必须是刻意做出这一决定，全身心地投入其中，并且认识到向全新的护理实践文化转变通常要耗费三到五年的时间。在踏上变革之路后，机构内各层级的护理领导团队需要共同承担实施变革的任务。在变革的初始阶段要对各领导者的领导力准备度进行全面评估，以确保他们已做好领导变革的准备。

信任

建立并维持信任是五大管理方法之一，而且一直都与变革计划和安全规范的成功密切相关（IOM，2004）。信任是指“受到对方意图伤害的意愿，当双方都认为对方具有足够的能力并且是将对方的利益放在心上时，双方之间的信任度达到最高”（IOM，2004，p. 115）。员工对组织和领导者的信任会给整个组织带来显著成果，如更高的生产率（Rousseau，Sitkin，Burt，& Camerer，1998）；更高的工作投入和满意度（Laschinger & Finegan，2005）；良好的商业结果（IOM，2004）；以及积极的工作态度、公民行为和工作表现（Dirks & Ferrin，2002）。

美国国家医学院（IOM，2004）就转变护理人员工作环境发表了一篇具有里程碑意义的报告，该报告在回顾有关证据后指出，信任是变革型领导者应具备的关键行为，也是重要的情境行为。相关证据表明，信任在组织关系中发挥着重要作用：

■　信任把人、群体和组织联系在一起，员工不求回报也乐意付出

■　信任降低了变革带来的不确定性和不适感，进而加强了员工对变革的承受力

■　信任创造了坦诚开放的沟通氛围，增加了员工之间交流的知识量

■　有下述特点的组织会促进信任的培养：组织自身能力强，成员从其他成员处获得专业知识的能力强，成员的整体能力强

■　领导者和员工之间的信任度是动态变化的，会随着时间推移在双方积极的互动下得以加强

信任的特征

领导者在长时间内表现出的一致行为会赢得他人的信任。信任是在领导者与员工之间的互动中逐渐建立起来的，其本质是基于共同价值观上的人际关系。Maister，Green和Galford（2000）共同撰写了一本有关信任的书，堪称经典之作，他们基于信任的四个特征，提出一个用来建立信任的框架。这四大特征分别是：

1. 可信度

2. 可靠度

3. 亲密度

4. 自我导向

他们认为，领导者要想赢得他人的信任必须首先表现出这四个特征。此框架可以帮助领导者评估自己的可信赖度以及护理人员之间或更大型组织内的信任程度。

可信度是这四个特征中最容易实现的。它是通过行为产生的而不是通过言语。可信度的根基是一个人所表现出的专业性，包括准确性和完整性。对准确性的判定可以从事实型信息、沟通、思维方式和与领导者打交道的经历这几个方面进行确定。对完整性的评估则靠主观感受，说一个人具有完整性通常是指这个人在他人眼里是诚实的。和其他三个特征相比，可信度的建立需要一段时间。

可靠度是指行为所表现出的可信赖性和一致性，很大程度上是指许诺及兑现承诺这一过程的反复进行。领导者在处理一些简单事务时，如回电话、遵守约定、准时开会、按时履行诺言等，员工会下意识地通过他的表现（是否做到及时处理善始善终）来判断其可靠度。

亲密程度是最能影响可信赖度的因素，也是最常见的影响因素。建立信任失败的原因大多是因为亲密关系在作祟。人们会信赖那些愿意与自己交谈、倾诉自己所思所想所见的人。亲密状态是指在情感层面保持诚实的同时又能互相尊重并保持适当的距离。亲密关系更多的是帮助我们了解自己，如果方法得当，建立亲密关系所耗费的时间其实是最少的。但是在不顾及互相尊重和保持适当距离的情况下建立亲密关系往往会引发严重后果。

自我导向是指领导者一心只想着对自己重要的事务，而忽视那些对员工重要的事情。在建立信任的过程中，领导者应少以自我为中心，多把他人摆在第一位，如让员工分享他们对问题的看法，提出开放式的问题，关注如何阐明问题而不是怎么解决问题，采取反思式的倾听方式，并且相信自己作为一个领导者能在互动过程中提供帮助。

员工的参与

员工在转型变革如EBP中的参与是专业实践必不可少的组成部分，这需要对领导者、员工和组织系统之间的互动方式进行理念上的转变（Laschinger el al.，2009）。让员工参与决策制定的前提条件是，领导者必须一致认为并假定员工想要参与到其中，他们有能力参与制定影响他们实践方式的决策，而且领导者要认识到员工是组织中最宝贵的资产。

领导者在实践改变的决策过程中扮演着推动者的角色。他们必须“为员工和自己创造安全且不断发展的情境，在这种环境中，对传统控制观（Locus-of-Control）施以较大改变而开展的试验才可以平稳进行，而且专业实践在这种情境下也能得到真正的发展”（Porter-O'Grady，2004，p. 1）。通过这一过程，领导者向员工提供信息、共享知识并授予员工与他们决策权相符的权力。通过与员工建立信任并让他们直接参与决策，领导者们使员工的才能得以充分发挥。此外，让员工参与EBP转变的过程能增长他们的主人翁意识，让他们拥有更多的自主权，这也是学习型组织的关键特征（Senge，1990）。

领导者将决策权下放到组织最底层并向员工提供相应的信息，赋予他们行动、尝试自己想法的自由，同时员工也对结果负有责任。领导者借此方式释放出员工的潜能，员工也对工作更加投入。在组织发生快速变革的时候，这种做法尤为重要，因为它增强了员工的灵活性、适应性，激发他们不断学习，让他们能更好地处理实践环境中不断变化的需求。员工的自主学习和他们思考的质量是实践环境中的关键特征，而不利于这两大特征发挥的僵硬的管理等级制度也会限制EBP项目的开展。