二、高血压病从肝论治

高血压病属中医“眩晕”、“头痛”范畴，其特点为患者眼花或眼前发黑，自觉周围景物旋转或头身动摇，轻者闭目即止，重者如坐舟船，旋转不定，以致不能站立，或伴有恶心呕吐，汗出，甚则昏倒等症状。

（一）对高血压病病因病机的认识

1．眩晕发病，其本在“肝”

眩晕的病因病机，历代医家说法不一，《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”“髓海空虚，脑转耳鸣”“上虚则眩”。朱丹溪云：“无痰不作眩”；张景岳言“无虚不作眩”；唐代孙思邈在《千金要方》中提出风、热、痰致眩；陈修园将眩晕病机概括为风、火、痰、瘀四个字。

于教授认为：高血压病从临床上来看实证居多，虚证次之，实责之于肝，虚责之于肝肾，均与“肝”密切相关。

实证责之于肝，多为风、火、痰、瘀上扰清窍。风为肝风，肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升，风阳上扰而成眩晕；火为肝火，肝郁化火、肝火上炎、肝阳上亢而致眩晕；痰为风痰、热痰，肝郁气滞，气滞痰阻，郁久化火，肝之火热之邪灼津成痰，痰浊上扰清窍而致眩晕；瘀为血瘀，肝郁气滞，日久则成血瘀，或痰浊中阻，气血运行不畅而致瘀，瘀血日久阻于清窍而致眩晕。可见导致高血压的病理因素均与“肝”密切相关。

虚证责之于肝肾，多为肝肾阴亏或肾精不足所致。《灵枢·海论》云：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”髓海空虚而致眩晕。总之眩晕证多与肝肾有关。另有气血空虚，脑失濡养而致眩晕亦与肝有关，肝旺乘脾，脾虚而致生化乏源，思虑过度亦劳伤心脾，气血生化之源不足，脑失濡养。

2．“因痰致眩”，其本在肝

于志强教授认为临床常见高血压病，除了从“肝肾阴虚、肝阳上亢”立论外，历代医籍对“因痰致眩”的论述也颇多，前人治因痰饮致眩，大多从调理中焦脾胃立法。此为正治之法，如汉代张仲景以痰饮立论，并创用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗痰饮眩晕。《金匮要略》也有“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”等关于因痰致眩的记载。但于教授强调，致眩之痰，究其根本，多与肝脏功能失常密切相关，故云“肝亦为生痰之源”。

从痰浊生成来讲，痰饮的产生与脏腑功能失调密切相关，其中，肝功能异常是痰饮生成的重要因素之一。盖因脏腑之功能活动，实赖于气之升降出入运动，若气之升降出入失调，则脏腑功能失常，津液代谢障碍，水津停滞而为痰饮。而肝的生理特点是主升、主动，这对于气机的疏通、畅达、升发起到关键性的作用。因此，肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡协调至关重要。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑、器官等的活动也就正常运转。反之，若情志不遂，疏泄失职，脾胃受制则水津不节，聚湿生痰，随气升降，无处不到，无所不至。故于教授强调“肝亦为生痰之源”。

从眩晕之发病来说，“因痰致眩”必夹肝风肝火为患。元代朱丹溪提出“无痰不作眩”，倡导痰火致眩学说，在《丹溪心法》中有云：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”“痰”夹肝风肝火为患方可致眩。《杂病源流犀烛·头痛源流·眩晕》中云：“《医鉴》曰：眩晕者，痰因火动也，盖无痰不能作眩，虽因风者，亦必有痰。”眩晕发生多见痰与风相兼为病。

（二）高血压病治疗原则

1．标实者治肝，本虚者责之肝肾

标实证期重在治肝，以肝风、肝火为主，挟痰挟瘀为辅；虚证后期重在滋阴，以肝肾阴亏为主。在长期临床实践中，于志强教授观察到高血压的临床特点既有亢阳上扰之“上实”的症状，又有阴液亏虚之“下虚”的症状，“肝为风木之脏”、“巅高之上，唯风可到”。在此理论指导下，并结合眩晕的病机关键“风、火、痰、虚、瘀”五字，遵循《内经》“热壅于内，治以咸寒，佐以苦甘，肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之”之明训，于志强教授匠心独具创立“降压护心煎Ⅰ号”治疗标实证；“降压护心煎Ⅱ号”治疗肝肾阴虚、风阳上扰之眩晕。

2．“因痰致眩”，亦强调从肝论治

因痰致眩者，治疗时应在理脾化痰的同时，兼顾疏肝开郁，清肝熄风，使气机左升右降运行有序。气顺则一身津液亦随气而顺，痰湿内消，水谷精微得通路上乘清窍，而眩晕自停。

（三）高血压病辨证处方

降压护心煎Ⅰ号：针对眩晕之风火痰瘀之标实证而设。临床证见：形体肥胖，头晕目眩，头胀头痛，急躁多怒，心烦口苦，胸闷恶心，耳聋耳鸣，肢体麻木，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉象弦滑或弦滑数。治以平肝熄风，清热化痰，活血利湿之法。组方：天麻10g、夏枯草12g、苦丁茶10g、羚羊角粉0.3g（冲服）、牛膝15~30g、水蛭10g、胆南星12g、生石决明30g（先煎）、土鳖虫10g、钩藤30g（后下）、乌梅10g。方中天麻、苦丁茶、夏枯草为君。天麻味甘，性平，乃肝经气分之药，《内经·素问》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，故天麻入厥阴之经，主治眩晕眼黑，头风头痛，肢体麻木且有定悸之功，正如《本草汇言》云：“主头风、头痛、头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不利，一切中风、风痰。”夏枯草苦、辛、寒，归肝、胆经，功专清肝明目，善于宣泄肝胆木火之郁窒。而苦丁茶味甘，性大寒，入肝、胃、肺经，能清热疏风，清头目，化痰除烦止渴，正如《中国医药大辞典》云：“散肝风，清头目……”生石决明、钩藤、牛膝为臣。生石决明咸寒入肝经，平肝潜阳，清肝明目；钩藤甘凉，归肝、心包经，有清热平肝，熄风定惊之功；牛膝味苦酸而性平，入肝、肾二经，善引气血下注而补肝肾。制胆星、水蛭、土鳖虫、乌梅、羚羊角粉为佐。制胆星味苦辛，性温，归肺、肝、脾经，有燥湿化痰，祛风止痉之功，《医学启源》：“去上焦痰及头眩晕。”水蛭味咸苦而性平，入肝经血分，功善破血逐瘀；土鳖虫味咸性寒，归肝经，性善走窜，能活血通络；乌梅味酸、涩，性平，《经》曰：“热伤气，邪客于胸中，则气上逆而烦满，心为之不安，乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满及安心也……酸能敛虚火，化津液。”同时又具有酸泻肝木的作用。羚羊角粉咸寒质重，入肝经，善能清泄肝热，平肝熄风。全方合用共奏泻火熄风，活血通络，平肝潜阳之功。

临床若见肢体麻木明显者，加桑枝30g　、姜黄12g　、豨莶草15~30g、蜈蚣2条，以增加活血通络之功。若肝火亢盛明显证见白睛红赤，加青黛3~6g、黄芩10g　以增清肝泻火之力。若见口臭、便秘、苔黄腻，酌情加生大黄6~10g以通腑泄热。若心烦不得眠明显者，可酌情加酸枣仁50g、知母12g以清心除烦安眠。若证见痰多，恶心欲呕等，酌加黄连10g　、黄芩10g、竹沥水20g、苏叶6g以清热降逆止呕。

降压护心煎Ⅱ号：针对肝肾阴虚，虚阳上扰之眩晕证而设。临床证见：头目眩晕，两目干涩，腰膝酸软，面赤口干，心烦少寐，耳鸣或耳聋，肢体麻木或肢体震颤，舌质暗红少苔，脉象弦细或弦细数。治以滋补肝肾，平肝潜阳，活血熄风之法。组方：天麻12g、白芍15g、玄参15~30g、制龟版15g（先煎）、生地黄15g、旱莲草15g、牛膝30g、土鳖虫10g、水蛭12g、茺蔚子12g、钩藤30g（后下）。方中以制龟版、白芍、玄参为君。制龟版味咸甘而性平，入肝、肾二经，功善滋阴潜阳，补养肾阴，正如《本草通玄》云：“龟甲咸平肾经药也，大有补水治火之功。”白芍苦酸微寒，入肝、脾二经，功善养血柔肝，主治厥阴木郁风动之病；玄参味苦咸，入肺、肾二经，功善滋阴降火除烦，并能直入血分而通血瘀，三药合用，补肾柔肝潜阳兼能活血。方中以天麻、钩藤、牛膝三药为臣。天麻味甘性平，乃肝经气分之药，主治头风、头痛、眩晕眼花；钩藤甘凉，归肝、心包经，有清热平肝，熄风定惊之功；牛膝味苦酸而性平，入肝、肾二经，善引气血下注而补肝肾。方中以土鳖虫、水蛭、旱莲草、茺蔚子为佐药。土鳖虫味咸性寒，归肝经，性善走窜，能活血通络；水蛭味苦而性平，入肝经血分，功善破血逐瘀；旱莲草味甘、酸，性寒，归肾、肝经，有养肝益肾，凉血止血之功，《本草纲目》：“乌髭发，益肾阴。”茺蔚子味辛微苦，凉肝明目，活血调经，《本草》：“主明目益精，除水气。”全方合用，共奏滋肾柔肝，平肝潜阳，活血熄风之功效。

临证若见耳鸣耳聋明显者，加磁石30g　、炒麦芽12g；若见小便频数者，多加桑螵蛸30g、薏苡仁12g、覆盆子10g，以补肾缩便；若见头痛明显，日久不愈者，原方加蔓荆子10g、蜈蚣2条，活血通络止痛；若大便秘结者，原方加肉苁蓉15g~30g、郁李仁30g，补肾润便；若见腰痛明显者，加炒杜仲15g，壮腰补肾。

于氏半夏白术天麻汤：针对肝风夹痰上扰清窍所致眩晕而设。临床证见：眩晕而见头重如裹，胸闷恶心或时吐痰涎，食少多寐，形体肥胖或兼见口黏，心悸，头痛，舌苔白厚或白腻，脉滑或弦滑。治以燥湿健脾，熄风化痰，降逆和胃之法。组方：半夏12g、天麻12g、白术10g、陈皮10g、竹茹10g、枳壳10g、茯苓10g、炙甘草6g、生姜3片、大枣5枚、代赭石15g（先煎）。方中以半夏燥湿化痰、降逆止呕，天麻熄风止眩为君。正如李东垣云：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除。”以白术为臣，燥湿健脾，正如朱丹溪云：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本。”佐以茯苓健脾渗湿，陈皮理气化痰，竹茹涤痰开郁，枳壳行气化痰，乃“治痰先理气，气行痰自消也”；代赭石下气祛痰，镇肝降逆，姜枣调和脾胃；甘草和中，调和药性。诸药合用，使风熄痰清，眩晕自愈。

临证若见纳呆、腹胀明显者加炒莱菔子10g，厚朴10g以理气消食除胀；若肢体沉重、多寐者，加砂仁、苍术、石菖蒲，醒脾燥湿；若头痛明显者，加止头痛圣药蔓荆子10g，疏风燥湿止痛。

天茶温胆汤：针对肝火挟痰上扰清窍所致眩晕证而设。临床证见：头晕目眩，头重如裹，头痛且胀，胸闷灼热，恶心呕吐，心悸多惊，口苦溲赤，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。治则：清热化痰，平肝熄风。组方：天麻10g、　陈皮12g　、半夏10g、竹茹10g、枳壳10g、茯苓10g　、生姜3片、大枣2枚、炙甘草6g、苦丁茶10g、夏枯草12g、黄连10g、钩藤30g。方中以黄连温胆汤清热化痰，以天麻、钩藤平肝熄风止眩，以夏枯草、苦丁茶清肝泻火。

临证若见头痛如裂，易怒等肝火亢盛明显者，加羚羊角粉0.3g、栀子10g以增清热泻火之功；若肝阳上亢明显者，证见眩晕，如坐舟车，酌加玳瑁15g、牛膝15g以平肝潜阳、引血下行；若风痰流窜经络，兼见肢体麻木，或如蚁走感者，加姜黄12g、桑枝30g、乌梢蛇12g、蜈蚣2条、豨莶草15g以增搜风通络之功；若兼见舌质暗，瘀血内停者，酌加土鳖虫12g、水蛭12g，痰瘀并治，以增活血化瘀之功，或选用“降压护心煎I号”；若以心动悸，脉结代为主者，可选用参英温胆汤（黄连温胆汤+苦参10g、紫石英30g）；若兼失眠严重加半夏、夏枯草，用量各15g，名二夏汤。方中半夏禀夏气为主，是治疗失眠之佳品；夏枯草至夏则枯，喜阴而恶阳，二药合用，具有交通阴阳之作用，故能起到安神催眠的作用。

加味泽泻汤：针对痰饮内停之眩晕所设。临床证见：头晕目眩，头重头痛，昏昏沉沉，或兼耳鸣，其形如肿，舌体异常胖大且淡，舌苔水滑或白厚，脉沉或弦。治以渗利水饮，健脾祛痰之法。组方：泽泻30g、炒白术12g、茯苓10g、猪苓15g、冬瓜皮15g、枳壳10g、桔梗10g。方中泽泻气味甘淡，生于水中，功专利水饮迅速而下。正如《本草正义》云：“泽泻产于水中，气味淡薄，而体质又轻，故最善渗泻水道，专能通利小便。”《长沙药解》亦云：“泽泻咸寒渗利，走水府而开闭癃，较之二苓淡渗，更为迅速。”白术气味甘温，培土制水，以防水气下而复上。茯苓、猪苓、冬瓜皮渗湿利水，助泽泻通利水道。枳壳、桔梗，一降一散，一敛一泄，具有升降气机、开郁豁痰、开通水道之功效，符合“治痰先治气”之理论。临证若兼咳喘不得平卧，酌加葶苈子30g、大枣10枚、枳壳30g，以泻肺下气平喘；若兼腹胀中满者，酌加厚朴10g、大腹皮10g，以理气消胀。