一、冠心病从肝论治

在心系疾病中，心为君主之官，主血脉，藏神；肝为将军之官，主疏泄，藏血，二者关系密切。肝气条达，气血调畅则心脉流通，心神怡和；若情志不遂，肝失条达，气滞血瘀则心脉瘀阻，可引发胸痛心痛；若肝血不足，血不养心则心虚胆怯，悸动不宁；若肝胆郁热或肝阳化火，邪热扰心，亦发心悸心痛；若五志过极，痰火上扰，则心悸、胸痛、眩晕诸症旋即可见。吴昆在其著作《黄帝内经素问吴注》中谈到：“肝为心之母，肝病则心失养，心失养则神不守舍。”由此可见，肝之病变，多可累及于心，发为心病。正如徐用诚所说：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也。”肝心为母子之脏，正如《杂病广要·惊悸》云：“有因怒气伤肝，有因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足，又或嗜欲繁冗，思想无穷，则心神耗散而心君不宁，此其所以又从肝胆出治也。”心肝生理上的相关性决定了二者在病理变化中相互影响，心肝两脏通过经络、气血、五行、七情等多种因素相互影响，因而“从肝论治”是临床论治心系疾病的重要治疗原则。

心居上焦，在经络的联系上，足少阳胆经、足太阳膀胱经、足厥阴肝经与手少阴心经均交于心中。《灵枢经·经别》篇指出，足太阳之别脉“当心入散”，足少阳之别脉“贯心以上挟咽”。是篇还提出，手太阳之别脉“入腋走心”，手少阳之别脉“散于胸中”。《灵枢经·经脉》篇提出，手太阳之脉“入缺盆，络心”，手少阳之脉“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉“下胸中，贯膈”。可见太阳、少阳经脉，与心有着密切关系。故太阳、少阳之病，在某种条件下可以影响心脏；反之，心病在某种条件下，亦可影响太阳、少阳。《灵枢·经脉》云：“三焦手少阳之脉……入缺盆，布膻中，散络心包，贯膈……”“胆足少阳之脉……合缺盆，以下胸中，贯膈……”可见少阳经在经脉循行上与心胸密切相关。故邪犯少阳，致使少阳胆经失和并三焦不得宣通，“少阳升发之气不能输布于心而病作”（屠道和《医学六种》），可见胸满、胸痛、心下悸、心烦、胁肋胀满等症状。《医学心悟·胸痛》曰：“少阳胆经受病，亦令胸痛。此邪气初传入里，而未深入于里，故胸痛也。”

少阳之枢，通过调节气的升降出入来调畅身之气化，外可达阳于腠理以抵御外邪，内可通利胆与三焦。另外，唐荣川在《血证论》中提出少阳为营卫之枢机，在营卫气血的运行中起重要作用。少阳枢机不利，则外行腠理抗邪、疏利胆与三焦、协调营卫运行的功能均受影响。邪犯少阳，心气不畅，心失所主，可发为胸痹心悸。少阳枢机不利，心气不能达阳于腠理，阴寒之邪趁虚侵袭，寒凝气滞血瘀；少阳枢机不利，不能疏利胆与三焦，必然会出现气机郁滞和水道不畅，津停生痰，阻碍血液运行，致气血瘀滞，或痰瘀互阻；少阳枢机不利，营卫运行不相协调，血脉运行失常，均可导致胸阳失展，心脉痹阻，发为胸痹。

正如明代医家赵献可在《医贯》中云：“凡脾、肾、肝、胆……各有一系，系于心包络之旁，以通于心。”这表明，心与五脏在生理上是通过经络而相互联系的。反之，心与五脏在病理上也是通过经络相互影响的。正如《素问·脏气法时论篇》中云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”而以上这些描述心绞痛所涉及的部位，也正是肝、胆经络循行之处。所以，少阳气机不舒，肝胆疏泄失常，必致肝郁气滞，郁久又必由气及血，从而形成气血痹阻心胸之局面，而发胸痹之痛。故《诸病源候论》中指出：“手少阳之脉，起小指次指之端，上循入缺盆，布膻中，散络心包……邪气迫于心络，心气不得宣畅，故烦满乍上攻于胸，或下行于胁，故烦满而又胸胁痛也。”阐明了胸痹心痛的典型症候和与肝胆息息相关的病因病机。

（一）从肝论治的依据

1．心肝的经络相通是冠心病发病的依据

心在胸膈之上，肝在胸膈之下，二者在解剖部位上十分邻近。而在经络的联系上，足厥阴肝经与手少阴心经、手厥阴心包经均交汇于心中。正如赵献可在《医贯》中云：“凡脾、胃、肝、胆……各有一系，系于心包络之旁，以通于心。”这说明，心与肝在生理上是通过经络而相互联系的。反之，心与肝在病理上也是通过经络相互影响的。正如《素问·脏气法时论篇》中云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”而以上描述这些心绞痛所涉及的部位，也是肝、胆经络循行之处。所以说，肝胆疏泄失常，必由气及血，从而形成气血痹阻心胸之局面，而发胸痹心痛。

2．五行相生关系的传变是冠心病发病的病理基础

五行学说可以说明在病理情况下脏腑间的相互影响，即本脏之病可传至他脏，他脏之病也可传至本脏，这种病理上的相互影响称之为传变。脏腑间的传变，可分为相生关系、相克关系的传变。相生关系传变包括“母病及子”、“子病及母”两个方面；相克关系传变包括“相乘”、“相侮”两个方面。具体到肝与心两脏，肝为东方木，木能生火，故肝为母脏；心为南方火，木能生火，故心为子脏。若肝病及心，即是母病及子；若心病及肝，即是子病及母。

3．肝失疏泄是冠心病的发病根本

肝主疏泄，疏即疏通，泄即发散。所谓肝主疏泄，主要是指肝具有疏通全身气机，调和气血运行，推动津液输布之作用。若肝的疏泄功能正常，则人体气血津液运行输布畅通无阻，经络通利，脏腑功能和调；反之，若肝失疏泄则变证丛生，而发胸痹心痛。因此，肝失疏泄是冠心病发病的根本原因。也可以初步认为，“肝为起病之源，心为传病之所”。

4．情志失调是冠心病发病的主要因素

在冠心病心绞痛的发病过程中，情志失调，过于劳累，饮食过饱，气候变化（寒冷）是本病的4种诱发因素。情志因素致病占重要地位。正如沈金鳌在《杂病源流犀烛·心病源流》中云：“七情之由作心痛。”又认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而痛也”。

（二）冠心病从肝论治五法

1．疏肝理气活血化瘀法

主要针对情志不遂，郁怒伤肝，肝木失于条达之性，气机不畅，心脉瘀阻所致的胸痹心痛。临床上以心胸闷痛或刺痛，痛有定处，伴两胁肋胀痛，善太息，或脘腹胀满，得嗳气、矢气则舒，舌质黯或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或弦涩为主候。常用药物有柴胡、川芎、延胡索、郁金、枳壳、桔梗、牛膝、三七粉等。血瘀明显加水蛭、血竭粉以增活血化瘀之力；木郁克土，证见纳呆、腹胀明显，酌加莱菔子、厚朴以增理气消胀之功。

2．清肝泄热化痰行痹法

主要针对肝郁日久或暴怒伤肝，化热化火，肝木亢盛，横逆中州，脾土失于健运，痰浊内生，肝热与痰浊互结，阻闭心脉而致的胸痹心痛。临床以心胸闷痛或灼痛，痰多而粘，口干口苦，心烦易怒，恶心呕吐，舌质红苔黄腻，脉弦滑或滑数为主候。常用药物有黄连、半夏、瓜蒌、夏枯草、生山栀、天竺黄、竹茹、石菖蒲、郁金、地龙等。肝火上炎，证见面红目赤，口苦易怒明显，酌加龙胆草清肝泻火；兼见大便秘结，可酌加生大黄以泻郁火而通大便。

3．平肝滋阴活血通络法

主要针对肝气郁结日久，耗气伤阴，肝阴不足，肝风内动，夹瘀血闭阻心脉所致的胸痹心痛。临床以心胸隐痛，烦郁不安，时作时止，头晕目眩，手足麻木，口干咽干，舌质黯红或见瘀点、瘀斑，舌苔少且干，脉弦细或弦细数为主候。常用药物有沙参、麦冬、玉竹、黄精、丹参、檀香、砂仁、三七粉、川楝子、水蛭、天麻、钩藤等。头胀头痛明显，加川芎、菊花以疏风活血、行气止痛；眩晕耳鸣明显，酌加磁朱丸以平肝潜阳。

4．养血柔肝宁心复脉法

主要针对肝之阴血不足，心脉失于濡养所致的胸痹心痛。临床以心胸隐痛，遇劳则发，面色少华，心悸乏力，易惊善恐，失眠多梦，舌淡黯苔薄白，脉弦细结代为主候。常用药物有当归、白芍、何首乌、紫河车、枸杞子、炒枣仁、茯神、炙甘草、川芎、柏子仁等。气短自汗、腹胀便溏，加黄芪、党参、炒白术以益气健脾；腰酸足软，肾阴不足，加熟地、鹿角胶、怀牛膝以滋补肾阴；水不行舟，大便秘结，加玄参、生地、郁李仁、肉苁蓉以润肠通便。

5．温经散寒暖肝通脉法

主要针对肝阳不足，寒邪凝滞，心脉拘挛，血脉痹阻所致的胸痹心痛。临床以心胸疼痛剧烈，心痛彻背或连及两胁，手足欠温，喜温喜按，舌淡黯苔薄白，脉沉迟或弦紧为主候。常用药物有巴戟肉、桂枝、吴萸、细辛、沉香、荜茇等。心胸剧痛明显，冷汗出，宜立即含服苏合香丸，以温开心脉；心肾阳虚，水饮内停，上凌心肺，证见喘促不卧，宜加葶苈子、椒目、大枣以泻肺平喘。

现代中医学认为胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻，其治疗从之于心。但从冠心病心绞痛时发时止的临床特点看，它更符合“风病”的表现，而肝为风木之脏，“风气通于肝”，因此其发病与肝的关系更为密切。其一，从五行关系看，肝属木，心属火，木能生火，系母子关系，正常情况下肝木可济心火。若肝木虚损，则可累及子；若肝木邪盛，则可乘其子，从而引起心之不足或有余之证。其二，从气血调节方面看，肝藏血，主疏泄，心主血脉。心血运行正常与否，取决于肝藏血和疏泄功能，若肝有所藏，调节血量功能正常，疏泄条达，则气血运行通畅，血脉充盈，而心方有所主。《血证论》说：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”若肝气（阳）血（阴）不足或肝经邪盛，则肝藏血及疏泄功能失常，气血运行不畅，致心脉失养或痹阻而引起胸痹心痛，这与现代医学对冠心病心绞痛的认识——供需平衡失调理论不谋而合。肝与心在生理上互相联系，在病理上互相影响，可以认为，冠心病心绞痛其病在心，而其治在肝，因此从肝论治更能体现中医学的整体观念和辨证论治原则。

用药方面遵循《素问·藏气法时论》提出的“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”的原则，注重辛散或辛润祛风药及虫类搜风药的应用，这些药物大多入肝经，具有祛风、疏肝、通络之功能。现代药理研究表明，多数祛风药、虫类药具有扩冠，扩张外周血管，降压降脂，改善微循环，改善神经体液调节，减轻血液粘滞以及抗炎、抗凝、抗血栓形成等作用，合理选用，可明显提高疗效。

另外，一些冠心病患者在辨证上痰瘀互结证候较多。根据临床资料，结合痰瘀本质进行分析，认为痰瘀既是本病病因，也是本病演变中的病理产物。气血津液为饮食所化，属生命活动的能源。若运行失常，必凝滞内蓄，变为机体有害物质，故有阴液化浊之说。若为形体肥胖，痰浊内盛之体，久则痰浊瘀滞，心脉瘀阻，而致胸痹心痛。而究其痰瘀生成之本，亦与肝之功能异常密切相关。盖因脏腑之功能活动，实赖于气之升降出入运动，若气之升降出入失调，则脏腑功能失常，气血津液代谢障碍，水津停滞而为痰饮，血络不通而为血瘀。而肝的生理特点是主升、主动，这对于气机的疏通、畅达、升发起到关键性的作用。因此，肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡协调至关重要。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，水道通畅，经络通利，脏腑、器官等的活动也就正常和调。反之，若情志不遂，疏泄失职，脾胃受制则水津不节，气机郁滞，血络不行，聚湿生痰，气滞成瘀，痰瘀互结，而发胸痹。同样心胸痹阻也能导致痰瘀形成。心主血脉，司循环，因津血同源，故对津液运行也有调节作用。冠心病演变过程中，由于心脉瘀阻，心力不足，津液输布必受影响，致水湿内停，由此蕴化痰浊。冠心病人心血不畅，心神不安，睡眠不佳，煎熬津液，可灼津为痰。故冠心病人有寐差、胸憋痰黏之证。痰可致瘀，瘀可生痰。“津血同源，痰瘀相关”，“痰夹瘀血，遂成窠囊”，“瘀血既久，化为痰水”。《明医杂著》亦云“若血浊气滞则凝聚而为痰，气虚死血痰饮为言”，明确提出了痰瘀相关论。痰属阴，为体内之浊，但当痰浊犯心，必致心脉凝滞，心窍受阻，心脉不畅而产生瘀血证。脾为生痰之源，历来是中医的共识，但心脉瘀阻，瘀血生痰，在临床中也屡见不鲜。因瘀生于血，痰生于津，而津血同源，故血瘀可导致津变，这是瘀血生痰的关键病机。临床中也证实，瘀血内阻可影响津液输布，出现津凝为痰之患，痰郁日久最易化热，加之肝郁化热，故临床上痰热瘀阻型胸痹最为常见。

（三）冠心病辨证处方

于志强教授依此创立“冠心煎”系列方剂，临床应用，每有良效。

冠心煎Ⅰ号：主要针对情志不遂，郁怒伤肝，肝木失于条达，气机不畅，心脉瘀阻所致“气滞血瘀型”胸痹心痛。临床以心胸闷痛或刺痛，痛无定处或固定不移，两胁胀痛，时善太息，或脘腹胀满，得嗳气矢气则舒，舌暗，或有瘀斑，苔薄白，脉弦为主候。治以疏肝理气，活血化瘀。组方：柴胡10g、当归10g、川芎10g、赤芍10g、生地10g、枳壳10g、郁金10g、桔梗10g、牛膝10g、水蛭10g、土元10g、蜈蚣2条。方中赤芍、川芎活血祛瘀，配以当归、生地活血养血，使瘀去而不伤血；柴胡、枳壳、郁金疏肝理气，使气行则血行；牛膝破瘀通经，引瘀血下行；桔梗入肺经，载药上行，使药力达于胸中血府；再加用蜈蚣、水蛭、土元这些虫类药，旨在加强活血祛瘀之功。临床若见胸痛剧烈，酌加乳香、没药、元胡，加强活血理气之功；若心烦懊恼者，加生栀子、豆豉以清热除烦；若见纳呆、腹胀明显，为木郁克土之象，酌加莱菔子、厚朴以增理气消胀之功。

冠心煎Ⅱ号：主要针对由于内伤外感等原因而使痰湿内生，久而化热，痰热瘀阻，脉道不通，血行不畅，心脉瘀阻，所致“痰热瘀阻型”胸痹心痛证。临床以心胸灼痛或闷痛，固定不移，恶心欲呕，口黏纳呆，饱食诱发或加重，舌质暗或有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或滑数为主候。治以清热化痰，活血通络。组方：清夏10g、瓜蒌30g、黄连12g、丹参30g、檀香10g、砂仁10g、石菖蒲12g、水蛭10g、土鳖虫10g、蜈蚣2条、陈皮10g。方中小陷胸汤清热化痰，宽胸散结；丹参饮活血化瘀，行气止痛；加陈皮、菖蒲，加强健脾祛痰之功；土鳖虫、水蛭、蜈蚣加强活血化瘀之功。诸药合用，共奏清热化痰，活血通络之效。临床若呕恶明显，酌加竹茹、苏叶加强清热化痰，下气止呕之功；若纳呆明显，酌加山楂、内金以健脾导滞；若兼见心悸躁扰，可加用栀子豉汤，以清热除烦。

冠心煎Ⅲ号：主要针对肝郁日久，气阴耗损，血行无力，日久成瘀，心脉瘀阻所致“气阴两虚，瘀血内阻型”胸痹心痛证。临床以心胸隐痛，劳累后加重，伴有头晕目眩，口干口渴，心悸气短，舌暗红少苔，脉弦细或弦细涩为主候。治以益气养阴，活血化瘀。组方：沙参、麦冬、玉竹、黄精、丹参、檀香、砂仁、三七粉、川楝子、水蛭。方中北沙参、麦冬养阴生津；玉竹滋阴润燥，《滇南本草》更称其有“补气血，补中健脾”之功；黄精补气养阴，健脾润肺。上四味，益气养阴，滋其耗伤。丹参饮（丹参、檀香、砂仁）化瘀行气止痛，川楝子舒肝行气止痛，四位合用，治其郁滞。又加三七、水蛭加强活血逐瘀之功。诸药合用，通补兼施，标本兼顾，使邪去而正复。临床若见气虚明显者加西洋参，以加强益气养阴之效；若兼见心烦不寐，可辅以酸枣仁汤，以清热除烦安神；眩晕明显者，加天麻、钩藤、玄参、龟版，以滋阴潜阳。

冠心煎Ⅳ号：主要针对脾肾阳虚，阳气不振，阴寒内聚，湿聚为痰，痰湿痹阻心胸，气血流通不畅而致“心阳不振，痰湿痹阻型”胸痹心痛证。临床证见：心胸隐痛或闷痛，四肢不温，神疲乏力，痰多纳呆。舌胖大而淡，苔白腻，脉沉细。治以健脾化痰，宣阳通痹。组方：瓜蒌30g、薤白10g、桂枝10g、半夏10g、陈皮10g、荜茇10g、茯苓10g、菖蒲12g、蜈蚣2条。方中瓜蒌涤痰散结，开胸通痹；薤白通阳散结，化痰散寒，二者相合，散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸。桂枝、荜茇通阳温中散寒，二者合用，加强“温化”之功。茯苓健脾化痰，利水渗湿；陈皮理气健脾，燥湿化痰；半夏化湿健脾，三者共杜生痰之源。菖蒲苦燥温通，加强化湿豁痰之效。痰浊日久易瘀血痹阻，故再加蜈蚣活血化瘀。诸药配伍，使胸阳得振，痰浊得消，诸证可除。临床若见肾阳不足明显者，加附子以补肾阳而祛寒邪；若见水饮上凌心肺而至喘促心悸者，加真武汤以温肾阳，化寒饮；若见大汗淋漓，脉微欲绝，急投参附龙牡汤以回阳救逆。

冠心煎Ⅴ号：主要针对先天不足或年老久病，正气不足，气虚推动无力，血行迟缓不畅，心脉瘀阻所致“气虚血瘀型”胸痹心痛证。临床证见：心胸隐痛或刺痛，动则诱发或加重，伴有心悸气短，乏力自汗，舌质胖大且暗，或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉虚大无力。治以补气养心，活血化瘀。组方：黄芪30g、太子参30g、当归15g、川芎15g、赤芍10g、地黄10g、桃仁10g、红花10g、水蛭10g、蜈蚣2条。方中黄芪、太子参补中益气、固表敛汗，赤芍、桃仁、红花、川芎活血祛瘀，当归、生地活血养血，水蛭、蜈蚣加强活血祛瘀之功。诸药合用，气血同调，补通结合，标本兼治，其证自愈。临床若兼见汗多，加浮小麦，以敛虚止汗；若兼水肿，酌加车前子、益母草，以加强利水消肿，活血化瘀之功；若兼喘证，则辅以葶苈大枣泻肺汤，以利水平喘；若伴心悸，则加桂枝甘草汤、紫石英，以养心安神定悸。

冠心煎Ⅵ号：针对寒邪直中，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，心脉瘀阻所致“寒凝心脉型”胸痹心痛证。临床证见：猝然心胸剧痛，心痛彻背，背痛彻心，感寒诱发或加重，心悸气短，手足不温。舌质淡，苔白，脉沉弦。治以驱寒活血，宣痹通阳。组方：桂枝10g、荜茇10g、干姜10g、细辛3g、元胡10g、檀香10g、川芎10g、红花10g、通草10g。方中桂枝温经通脉，助阳化气，散寒止痛；干姜、细辛温中散寒，回阳通脉；三者合用，温通经脉，回阳散寒。党参补中益气，益气以温阳；荜茇温中散寒，下气止痛，二者合用加强益气温阳之功。檀香，《本草备要》称其为“理气要药”，行气散寒止痛；红花，《本草经疏》称其“乃行血之要药”，活血通经、散瘀止痛，二者合用，气血并调，助温阳药通经散寒。再加元胡以增温阳活血止痛之效。诸药合用，共奏驱寒活血，宣痹通阳之功。临床若见心痛剧烈，肢冷汗出者，予苏合香丸含化；胸痛缓解后可选用当归四逆汤加减。