1 绪论

1.1 研究背景

1.1.1 现实背景

近年来，医患关系成为民众关注和学者研究的热点。医疗服务行业的信任危机日益突出，《中国社会舆情与危机管理报告（2013）》显示，医患暴力冲突恶性事件逐年增加，在医疗类舆情事件中占比8.8%，部分医患暴力冲突还由医方和患者的个人肢体冲突行为演化为群体性事件，影响了医院正常医疗秩序，给医务人员人身安全带来巨大威胁，引起了社会各界的忧虑。据不完全统计，中国每年因被殴打受伤的医务人员已超过1万人，73.33%的医院出现过病人及家属殴打、辱骂医务人员的现象， 78.01%的医生不愿意子女学医、从医。典型案例如下：

2017年6月29日，天津市第三中心医院发生恶性伤医事件。超声介入专家经翔被曾经其诊治的肝癌患者砍伤，颈静脉破裂，下颌骨断裂。

2016年5月5日，广东省人民医院口腔颌面外科刚退休的主任陈仲伟被人尾随到家，并被砍30多刀，最终抢救无效死亡。据多位医生证实，肇事者自称25年前曾被陈仲伟“弄坏了牙”，其砍人后即跳楼自杀身亡。

2012年3月23日，哈尔滨医科大学一名风湿免疫科患者持刀杀害一名实习医生、伤害3名医务人员，其原因是该患者对其治疗方案产生误解，认为医生故意刁难，不愿为其看病，随即心生不满。

在外显的暴力事件背后，医患暗战亦步步惊心，将脆弱的医患关系推至舆论的风口浪尖之上。典型案例如下：

2011年一条微博“（他）被深圳市儿童医院照了十几次X光，做了100多项检查，甚至要花十多万元来做手术。婴儿的家人不得已抱着孩子到广州看病，结果，只花了8毛钱就看好了”点燃了公众的愤怒。该事件被称为“八毛门”事件。然而事件并没有就此结束，21天后患儿再次入院，这时其病情已经非常严重。

2011年9月21日，患儿小涵因患手足口病，被送到广东省妇幼保健院治疗，随后经历治疗、回家、重新返院治疗等一系列波折。在此期间，患儿父亲对医生的做法提出质疑，要求全程参与专家会诊讨论并录音。该事件被称为“录音门”事件。

因此，构建和谐医患关系成为医院乃至整个社会亟待解决的问题。李克强总理在2017年政府工作报告中明确提出“构建和谐医患关系”。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中强调，把人民健康放在优先发展的战略地位，以公平可及、群众受益为目标，坚守底线、补齐短板，做出更有效的制度安排，维护基本医疗卫生服务的公益性，使全体人民在共建共享中有更多获得感。和谐的医患关系能提高患者依从度、提高治疗效果，同时降低交易成本、提升患者再就医意愿，满意的患者还会进一步对医院进行正面的口碑传播（Ford, Bach, Fottler,1997; Eisenberg,1997; Williams,1994）。

和谐医患关系的构建，一方面依赖于宏观层面的体制和机制，另一方面也依赖于微观层面的医院的运作与管理。由此可见，医院作为提供医疗卫生服务的主体，在构建和谐医患关系中扮演着极为重要的角色。门诊是医院的重要组成部门，是“看病难、看病贵”的重灾区，门诊服务质量是衡量医院管理水平的重要指标之一。由于门诊服务对象的广泛性、以及门诊是住院病人的重要入口，门诊服务成为解决医患矛盾、改善医患关系的关键突破口。

如何从医院微观运营层面改善医患关系，是医院面临的关键问题。医患关系质量是衡量医患关系的定量工具。欲提升医患关系质量、改善医患关系，需要解决以下问题：①整合医院和患者双重视角，理清影响医患关系质量的关键因素，确认门诊服务接触质量是否为影响医患关系质量的关键因素；②针对中国门诊服务特征，开发门诊服务接触质量测量量表；③明晰服务接触质量要素中哪些要素对医患关系的改善作用最大，哪些是不可缺失的质量要素；④探究门诊服务接触质量各维度对医患关系质量及再就医意愿的驱动机理，从而为优化医患关系质量提供理论依据。

1.1.2 理论背景

针对现实观察得出的需要解决的问题，我们对医患关系质量驱动因素、服务接触质量对医患关系质量作用机理的相关文献进行了系统梳理。虽然国内外学者对此进行了相关研究，得出了一些重要结论，但仍不能系统、深入地回答上述问题，需要进一步延伸与扩展。

1.1.2.1 有待于采取医患双重视角探究医患关系质量驱动因素

通过对已有文献进行梳理，我们发现影响医患关系质量的因素包括宏观和微观两个层面。宏观因素包括社会制度因素（杨阳，2009；修燕， 2013；王澜，2017）、社会道德因素（刘俊香，等，2011）、法律制度因素（王伟杰，2009）以及网络舆论（刘伶俐，等，2013）；微观因素包括患者个人特征（年龄、性别、种族、健康状态）（Bertakis, Roter, Putnam, 1991; Meng，等，1997; Sullivan,1984; Peter J. Cunningham,2009;Otani,2012）、顾客期望（Oliver,1980）、患者健康认知（张建洁，等，2018）、医疗质量（陈燕凌，等，2012）、医疗服务质量（Dawn Bendall-Lyon，等，2004; Cohen,1996; Ross，等，1993; Nandakumar Mekoth，等， 2011; Laith Alrubaiee，等，2011; Brian J. Chan, MD,2017；周绿林， 2014；谭华伟，等，2015；张建洁，等，2018）、感知价值（Albert Caruana & Noel Fenech,2005；越丽霞，等，2014）、组织文化（Meterko, 2004）、消费情感（Laurette Dube，等，1996）、患者参与（耿先锋， 2008）、疾病的发展阶段、诊疗效果、医疗费用、患者的学习、知识和反馈、医师的行为（刘威，2010）、医患沟通（陈燕凌，等，2012）、工作态度（陈燕凌，等，2012）、就医便利性（陈燕凌，等，2012）、医院对患者的人文关怀（陈燕凌，等，2012）、患者满意（Laith Alrubaiee，等，2011；陈武朝，等，2014）、过度医疗（欧阳英林，2012）。

从研究方法与研究视角看，已有研究主要通过问卷调查法，以患者为调查对象，采用患者视角，探究影响医患关系质量的因素；而以医务人员为调查对象，采用医院视角，探究医患关系质量驱动因素的研究相对较少。虽然陈燕凌（2012）试图从医患双方视角探寻医患关系影响因素，然而由于采用的是封闭式调查，且调查的样本多样性不够，尚不能全面反映实情。虽然修燕等（2013）从社会、医方、患者三个层面对医患关系质量影响因素进行了概括，但未深入至医方和患者对这些影响因素的认知差异研究。随着医疗服务市场的竞争日趋激烈，服务意识日益增强，欲将“以患者为中心”的服务理念外化为行为，需要全面了解医院方面和患者方面在医患关系质量驱动因素认知方面的差异，从而更好地弥合认知差距、提升医患关系质量。

1.1.2.2 有待开发具有中国医疗服务特色的门诊服务接触质量测量量表

科学、有效、适合的门诊服务接触质量测量量表是识别魅力服务质量要素的关键，也是探究门诊服务接触质量对医患关系质量驱动机理的基础。已有学者对医疗服务接触质量测量量表进行了大量研究，但从研究对象看，主要集中于住院服务（Koichiro Otani，等，2010；薛培，2009；陈学涛，2009；张磊，2010；牛宏俐，2006；任继树，2006），而专门针对门诊服务的研究相对较少。虽然Hannele Hiidenhovi, Pekka Laippala和Kaija Nojonen（2001）针对门诊服务开发了包含12个指标的测量量表，但由于中外医疗服务提供方式的差异性，不能直接引入国内。另外，该量表针对每个接触环节仅有一个测项，其效度有待进一步验证。我国学者李霞、薛迪和丁瑾瑜（2002）从门诊患者视角、门诊医生视角研究门诊服务过程质量评价方法，但未形成完整的门诊服务接触质量测量量表。凌娟（2011）虽然从服务接触视角针对门诊服务设计了服务质量测量量表，但未涵盖接触的检查、检验环节，且未涉及环境接触。印度学者Nandakumar Mekoth等（2011）的研究虽然涵盖了检查、检验环节，但并未对前台员工的身份进行区别，且研究情境为印度医疗服务市场。由于中国医疗市场与印度市场存在差异，不能直接引用该量表，需要从服务接触的视角，根据中国门诊服务特征，对门诊服务接触质量测量量表进行进一步修正，使其更具有针对性。

1.1.2.3 有待从非线性角度明晰门诊服务接触质量中的魅力服务要素

在医疗服务领域，关于服务质量与满意度的研究聚焦于探讨服务质量与医患关系质量中患者满意因子的线性关系。日本学者将双因素理论引入营销领域，并对其进行了深化，提出了Kano模型，认为质量要素与顾客不满并不一定都是线性关系，根据质量属性的充足程度与顾客满意之间的关系，将其划分为5种类型，包括：魅力质量（Attractive quality）、一元质量（One-dimension quality）、必备质量（Must-be quality）、无差异质量（Indifferent quality）和逆向质量（Reverse quality）。在门诊服务接触质量中，识别出魅力质量要素、必备质量要素和无差异质量要素，通过评估该类质量的绩效值，进行针对性的质量改进，有助于更有成效地提高患者满意度，从而提升医患关系质量。我国学者王殊轶和钱省三（2005）最先将Kano模型的思想引入医疗服务领域，识别出魅力服务质量（即激励要素），一元质量和必备质量（即保健因素），然而针对的是住院服务。虽然陈俊虎等（2012）运用包含积极和消极问题的问卷法来识别和确定门诊服务质量类型，然而该方法存在一定的局限性（Shu-Ping Lin,2010），且问卷中的量表的信度和效度未得到检验。因此，有必要以科学的测量量表为基础，运用更为精准的方法对门诊服务接触质量各类型要素进行识别。

1.1.2.4 有待系统地探究门诊服务接触质量对医患关系质量驱动机理

门诊服务接触质量对医患关系质量存在怎样的作用机理，现有研究分别从患者满意视角和患者信任视角探究了医疗服务接触质量对医患关系质量的影响。学者们分析了住院服务质量对患者满意具有正向影响（Dansky& Brannon,1996; Oswald，等，1998; Ross, Steward, Sinacore,1993;Ware, Snyder, Wright,1976; Ware，等，1978; Koichiro Otan, Brian Waterman, Kelly M. Faulkner，等，2010）。我国学者陈学涛（2009）的研究亦表明，住院服务质量对患者满意具有显著正向影响。Dawn Bendall-Lyon和Thomas L. Powers（2004）通过对635名患者进行问卷调查，结果表明：结构质量（Structure）和过程质量（process）对患者总体满意具有显著影响，且影响程度相当，其研究结论与Cohen（1996）和Ross等（1993）的早期研究存在矛盾。Cohen（1996）和Ross等（1993）的研究均发现过程质量对患者满意的影响大于结构质量。Nandakumar Mekoth等（2011）以印度医疗服务市场为研究情境，识别出了门诊服务接触质量中的医生质量和实验室质量与患者满意显著相关，而挂号处及门诊员工的谦虚的态度，以及感知的等待时间长度与患者满意没有显著相关性。Laith Alrubaiee和Feras Alkaa'ida（2011）基于SERVAUAL模型，验证了医疗服务质量对患者信任具有显著正向作用，患者满意同时也会影响患者信任。虽然关于医疗服务质量对医患关系质量某一维度影响的研究相对丰硕，然而研究对象主要集中于住院服务，且关于各个维度对医患关系影响强度的研究结论存在矛盾。虽然印度学者Nandakumar Mekoth以门诊服务为对象开展研究，然而仅探究了门诊服务接触质量对患者满意的影响，尚未探究其作用机理，且研究情境为印度医疗服务市场。在中国医疗服务情境下，门诊服务接触质量对医患关系质量双维度存在怎样的作用机理，尚需进一步探索。