从热毒论治类风湿关节炎的学术思想及临证经验
周翠英教授勤求古训，博采众长，学验俱丰。从20世纪80年代开始一直潜心于风湿免疫性疾病的研究，对类风湿关节炎的诊治造诣颇深，对活动期类风湿关节炎的病因、病机及辨治提出了一系列新的见解。周教授认为类风湿关节炎的发病以阴阳失调、脏腑蕴热为内因，邪气内舍为外因，湿热毒瘀胶结为病机关键。主张以清热解毒、利湿通络、活血化瘀为基本治法，并取得了较好疗效。
一、对活动期类风湿关节炎病因病机的认识
类风湿关节炎是一种致残性很强而又较为常见的慢性全身性自身免疫性疾病，属中医学痹证、历节病、尪痹等范畴。历代医家从寒论治者颇多，周教授则有其独到的见解。根据活动期类风湿关节炎关节肿胀、灼热、疼痛、屈伸不利、晨僵胶着感明显，苔黄或腻，脉滑数等临床特点，认为类风湿关节炎活动期当按“热痹”论治。
早在《素问》中已明确记载了“热痹”的名称及病机。《素问·痹论》提出：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《素问·四时刺逆从论篇》中也有“厥阴有余，病阴痹，不足，病热痹”的论述，均为后世探讨热痹的理论渊源。东汉·张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中提出脾胃湿热内生可致历节，“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出”。隋代巢元方在《诸病源候论》中首次倡导了脏腑积热、蕴毒致痹学说，曰：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足焮热、赤、肿、疼痛也。”尤在泾《金匮翼·热痹》言：“热痹者，闭热于内也”，“所谓阳遭阴者，脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热”。唐·孙思邈在《千金要方》中提出了“热毒流于四肢，历节疼痛”，并以犀角汤施治，确定了清热解毒的治疗方法。清代吴鞠通在《温病条辨》中指出“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少”，并总结了湿痹、湿热痹、暑湿痹的辨治经验，创用宣痹汤、加减木防己汤等。林佩琴在《类证治裁》中提出邪热致痹，“风热攻注，筋弛脉缓”，湿热者治以加味三妙散、苍术散及当归拈痛散，风热者用消风散，暑湿用清暑益气汤，热毒流注骨节用千金犀角散等。
类风湿关节炎的发生发展是一个动态演变的病变过程，由于阶段不同，邪正消长各异。其病因不外乎内因、外因两个方面。外因责之于风寒湿热毒邪，内因责之于正气不足。根据活动期类风湿关节炎关节疼痛、肿胀、灼热、功能受限，晨僵胶着感明显，并伴发热汗多，类风湿结节，以及舌质红或暗红有瘀斑，苔黄或腻，脉滑数等临床特点，结合文献及现代研究，周教授认为本病是由于机体阴阳失调，脏腑蕴热，或由五志化火、饮食不节，湿热内生，复感风寒湿热毒邪，内外合邪，邪郁蕴毒，酿生热毒或湿热毒邪；毒邪伤正，气血津液运行失常，痰瘀内生，蕴结化毒。邪毒痹阻经脉肢节，流注骨骱经隧，气血不通而发病。湿热毒瘀是活动期类风湿关节炎的病机关键。
（一）阴阳失调，脏腑蕴热为内因
类风湿关节炎的发病有其内在基础。一方面，素体阳盛，脏腑积热，或精神紧张，五志化火，或嗜食辛热肥甘，湿热内生；另一方面，素体阴血不足，或久病耗伤肝肾之阴，或用药过于温燥伤阴，阴虚内热而为痹。在痹病的发病过程中，人体禀赋的体质因素对疾病的转归和预后具有决定性作用，决定着痹病性质的转化。若素体阳盛阴虚，致病之邪每与体内阳盛之气相结，邪郁而化热为形成热痹的主要因素之一，此即《素问·痹论》所说：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《诸病源候论》亦指出：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足焮热、赤、肿、疼痛也。”再者，阳盛内热，或阴血不足、虚火内生，纵然风寒湿邪，也多从阳化热形成热痹，尤在泾《金匮翼·热痹》言：“热痹者，闭热于内也”，“所谓阳遭阴者，脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热”。清代张志聪说得更透彻：“夫寒热者，由人身之阴阳气化也……若阳气多而阴气少，邪得人之阳盛而病气盛矣。人之阳气盛，而遇天之阴邪，则邪随气化为痹热矣。”
此外，周教授认为医者拘泥于“风寒湿三气杂至合而为痹”之说，治痹“不问经络，不分脏腑，不分表里，便作寒湿脚气，乌之附之乳之没之，种种燥热攻之”，反逐燥伤阴，“愈服愈热”，促发或加重了热痹。且临床上许多患者有滥用糖皮质激素史，糖皮质激素从中起添加剂作用，容易助热生火蕴毒，轻则伤津耗气，重则灼阴炼液，形成活动期湿热毒未除而阴虚内热复生并存的局面。另外，随着人民生活水平日益提高，饮食过于肥甘厚味，易化生内热，酿成毒邪；生存竞争加剧，各种压力过大，加于人体，出现七情过极，“气有余便是火”，火为阳盛之邪，既可充斥经络，又可伤津灼液，火毒内生；现代社会生活节奏加快，劳逸调摄不当，亦能耗伤气血，阴虚内热。
由此可见，阳盛阴虚，脏腑积热蕴毒是类风湿关节炎活动期的内在基础，在外易招致风湿热邪，或感受风寒湿邪易从阳化热，或郁而化热，在内易蕴热成毒，导致病变进一步发展。
（二）邪气内舍为外因
1. 风寒湿邪，从阳化热 风寒湿之邪袭于肌表，留滞筋脉，郁闭阳气日久，可“风变为火，寒变为热，湿变为痰”，化热化火，变生湿热毒邪；或遇阳盛阴虚之体，虽感阴邪，阴不胜其阳，极易从阳化热，湿热毒攻于筋骨关节而为病。
2. 风热淫邪，直中经络 风热之邪属阳邪，常相兼为患，风得热其气愈奋，热得风其性愈炽，风热相搏，火性骤急，直中经络，与气血相搏，壅滞经络、筋骨、关节而发病。临床上，许多类风湿关节炎患者发病较急，关节红肿热痛，伴全身发热、咽痛、口干、口渴、大便干，舌红、苔黄腻，脉滑数。
3. 湿热内蕴，流注骨节 湿热之邪，可由外感、内生而成。外感湿热多与时令气候有密切关系。患者多暑季冒雨涉水，加之坐卧湿地，暑湿相感，客于人体，热蒸湿动，流注经络，蚀筋着骨而成。内生湿热，往往“直趋中道”，以脾胃为病变中心，患者多为劳力之人，饥饱失常，饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，则内生湿邪，湿蕴化热；或平素嗜食肥甘醇厚辛辣之品，碍胃滞脾，食物不归正化，反生湿浊热毒。内外之湿热相引，同气相求，湿热之邪流连，难以速去，从而形成湿热痹。
（三）湿热毒瘀胶结为病机关键
素体脏腑积热或阴虚内热，或阳气偏盛，复感风湿热邪，或感风寒湿邪从阳化热，或郁而化热，而致湿热毒蕴结。湿热毒邪壅塞气机，血脉凝滞可为瘀；热毒伤络，血溢脉外可成瘀；热痹不已，热毒必伤阴耗气，气虚者，不足以推血运行而成瘀。湿热毒瘀互生互化交炽一体，痹阻经脉肢节，流注骨骱经隧，成为活动期类风湿关节炎的病机关键。
二、毒是活动期类风湿关节炎的关键因素
周教授认为毒是活动期类风湿关节炎重要的病理因素，目前对其实质的研究较少。
（一）前人对毒的认识
《说文解字》云“毒，厚也，害人之草，往往而生。”毒本义指毒草，有害人、厚重之性。后人以此为基础广泛引申运用，如《康熙字典》曰：“恶也，一曰害也；痛也；苦也；恨也；药名。”《辞源》解释为“苦恶有害之物；祸患；伤害；痛；恨；猛烈、强烈”，此均为毒的含义。
毒在古代医籍中出现十分广泛，可指代病因，如《灵枢·寒热》“此皆鼠瘘寒热之毒气也”；指代病证，多用于焮热肿胀或滋水浸淫者，如丹毒、湿毒等；指药物的性能，如“用毒以攻疹，用和以安神”；或指药物的偏性，如《类经》“药以治病，因毒为能”；指代毒物；或意为剧烈，如《脉经》“左手关前寸口脉绝者，无心脉也，苦心下毒痛”。其中，用于病因，既可作为一般病邪的概称，如《注解伤寒论》“寒毒藏于肌肤，至春变为温病”，又可指代异于六淫的特殊邪气，如《素问·生气通天论》所云“虽有大风苛毒，弗之能害”。单就后者作为独立的病因概念，历代医家也有不同认识，多认为毒从外来，或认为乃由六淫过盛郁结所化，如《素问·五常政大论》曰：“少阳在泉，寒毒不生……”提出了寒毒、热毒、湿毒、燥毒的名称。王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所化也。”或由受邪不解积久而成，如尤在泾谓：“毒，邪气蕴结不解之谓。”或认为毒乃异气，具流行传染之性，如吴鞠通言“诸温挟毒”、“毒附湿而为灾”。少数医家也曾提出内生毒邪，如《诸病源候论》曰：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热、赤、肿、疼痛也。”性质上多认为毒性火热。可见毒是性质苦恶猛烈，能对机体产生严重损害，使人极度痛苦的因素。目前，国内中医界对毒的研究取得进展，但对活动期类风湿关节炎中毒的概念及内涵却未见系统而明确的论述。
（二）活动期类风湿关节炎毒的概念
临床上，活动期类风湿关节炎常表现为关节疼痛剧烈不可触，肿胀不可屈伸，甚至骨质疏松或骨质破坏，而且病情反复发作，呈进行性加重，最终患者出现关节强直固定畸形，病变特点远超出六淫外邪与内生五邪的致病范畴。
近年来周教授致力毒的研究，从理论与实践角度验证了毒是致病的关键性因素，探讨了毒的概念范畴、形成因素、致病机理、发病特点等，提出了毒在现代医学中相应的病理实质，探索了毒的客观化指标。在周教授带领下，我们完成了课题“清热解毒法对类风湿关节炎炎性细胞因子作用的研究”，并获得了山东省科技厅科技进步三等奖。该研究对100例活动期类风湿关节炎患者统计发现，关节疼痛数目≥20者占73.35%，中度疼痛以上者占82.85%，97例关节肿胀患者中，肿胀数目≥20者占59.33%，病程3年以上者占60%，生活仅能或不能自理、关节功能2级以上者占37.14%。病情之酷烈顽恶与“痛”、“苦”、“猛烈”、“苦恶有害之物”、“凶狠”、“酷烈”等“毒”的概念相吻合。病位上，本病之邪直达筋骨经隧，深伏痼结，且邪势猖獗，正气难达，与一般邪气多侵及肌表、脏腑，或虽累及筋骨但邪去正自安者不同，甚难搜剔驱除，以致反复发作，致病力强，极易损形坏体，此乃邪之极甚者为病，概称为毒，一般祛风胜湿、补益肝肾药力难敌，临床需从毒邪辨治方获殊效。我们通过临床及实验研究也证实清热解毒法治疗活动期类风湿关节炎确有很好的疗效，治疗活动期类风湿关节炎100例，总有效率94.12%。因此认为，毒是活动期类风湿关节炎发病的关键因素。
结合理论及临床研究，活动期类风湿关节炎之“毒”可归纳为：一切邪气蓄积猛烈、蕴酿顽恶所形成的，对机体具有特殊、强烈损伤作用的致病物质。毒既是病因，又是病理产物，起着致病的始动与导致复发加重的双重作用。毒邪性质酷烈顽恶，致病迅猛，进展急速，或病势虽缓但病情深重，顽固难愈。在类风湿关节炎中常表现为慢性病程伴有反复发作，可以突然起病，病势重，病程长，或病情暂时缓解而余毒未尽，留伏体内，遇外邪引动或正气虚弱则毒邪复燃，病情复发。毒善走窜经隧，深达骨骱，可见筋脉胀急，骨节疼痛，活动受限。毒好入阴血，易伤营成瘀，聚湿成痰，而进一步出现关节肿大、变形，或形成痰核、结节等。毒易伤正败体，对人体生理功能和组织器官具有严重损伤作用，表现为病变关节的骨质疏松、骨质破坏，甚至毒伤脏腑，“内舍于其合”，产生“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”等关节外表现。
（三）活动期类风湿关节炎毒的产生与实质
1. 感受外毒 外毒包括外界毒邪与六淫邪气侵入，邪郁不解蕴结所化之毒。外界邪毒包括生物、理化、环境等致病因素。对于邪郁化毒，又有直接化毒，与邪郁化热或从阳化热，蓄热成毒之不同。风寒湿热外袭，机体不能抗邪外出，邪气稽留，致病之性愈强，酿为风寒湿热毒邪。类风湿关节炎患者多为阳盛阴虚脏腑积热之体，受邪后易从阳化热或邪郁化热，热蕴不解，热甚蓄积化毒。
2. 内生毒邪 内毒是指由于脏腑功能紊乱，气血运行失常，病理产物积聚蕴化，致病力进一步增强而形成的某些致病物质。五志化火，火热怫郁，酿生热毒；饮食不节，脾失健运，水湿内停，失于及时疏布宣化，湿蕴化毒，或阳盛阴虚之体，湿郁化热，湿热蓄积蕴化成毒；邪阻气滞，脉络瘀阻，瘀血积聚不化，蕴结为毒。内毒致病是类风湿关节炎发病的一个重要方面，毒生于内，与前人强调“风寒湿三气杂至”以及“风寒暑湿之毒”有所不同，内毒既是病理产物，又是直接致病因素，亦有别于气血不足、痰瘀阻痹等内因。
病变过程中，外毒和内毒常难以截然分开。外毒入侵，诱导机体脏腑功能失调，湿热痰瘀内蕴，酿生内毒；内毒伤正，卫外不固，又易招致外毒。内外相引，反复加重，使病情愈加顽恶胶结。
3. 活动期类风湿关节炎毒的实质 活动期类风湿关节炎中，“毒”可包含环境因素、外来抗原、自身易感基因、血清及关节局部过量的细胞因子、自身反应性T细胞、CD5＋B细胞、多种自身抗体、炎性介质、酶类等。尤其细胞因子的过量产生是诱导自身反应性T细胞增殖分化，介导免疫性滑膜炎症反应，并进一步激活破骨细胞，介导蛋白多糖降解，造成关节破坏、骨与软骨吸收的主要因素。课题“清热解毒法对类风湿关节炎炎性细胞因子作用的研究”也显示，活动期类风湿关节炎患者血清炎性细胞因子水平失调，经以清热解毒为主要治法的痹速清合剂治疗后，其水平趋于正常，与患者临床症状、体征及实验室检查的改善情况相平行，因此我们提出，血清中异常升高的促炎性细胞因子是活动期类风湿关节炎中“毒”的重要病理实质之一，至少是“毒”证病理基础的一部分，而抗炎性细胞因子为机体“正气”的一部分，二者的属性如同“正—邪”或“阴—阳”，其动态平衡影响着炎症的发展和转归。类风湿关节炎本质为免疫性炎症反应，有多种炎性细胞因子参与，而临床关节肿痛灼热、发热等表现较多，热毒之象明显，故清热解毒是本病的主要治法，下调血清中异常升高的促炎性细胞因子、升高低下的抗炎性细胞因子水平是本治法的主要作用机制。该研究对毒证客观化的探索有所裨益。
三、活动期类风湿关节炎的基本治法方药
1. 基本治法 阴阳失调，脏腑蕴热为类风湿关节炎活动期的发病内因，邪气内舍为发病外因，湿热毒瘀胶结是病机关键。湿热毒瘀互结，经脉为之痹阻，其证以邪实为主。根据标本缓急原则，治疗当务之急为祛邪，故老师拟定清热解毒、利湿通络、活血化瘀的治疗大法。其中又以清热解毒，利湿通络为第一要义。认为本病以热毒为患，故拟清热解毒之法，直挫病势，扼邪之咽喉，有利于抑制病势，缓解病情。“无湿不成痹”，“痹必夹湿”，湿性黏滞，为病缠绵难清，热毒易附之为患，湿与热相合，湿得热愈横，热得湿愈炽，湿热互为因果，如油入面，尤为难解。若只清热则湿不退，只祛湿则热愈炽，唯有湿热两清，分消其势，才能使湿去热清，从而亦除生瘀、化毒之源；湿热两清，直折病势，防其耗气伤阴之弊，邪去正自安，此为不补而补之法也。邪毒壅滞，气血运行不畅，瘀阻脉络，故辅以活血化瘀之品，使血行通畅，给邪以出路。针对可能存在的热盛伤阴的现象则以清热存阴、利湿不伤阴之法对治，以寓补于泻。
2. 基本方药 周教授在中医理论指导下，结合现代医学对本病的研究进展，针对活动期类风湿关节炎湿热毒瘀胶结的病机特点，以清热解毒、利湿通络、活血化瘀立法，潜心组方，采用先进工艺制成“痹速清合剂”，临床上确实收到了较好的疗效。痹速清合剂药物组成：金银花、土茯苓、黄柏、北豆根、红藤、蜂房、土贝母、薏苡仁、牡丹皮、赤芍、白芍、细辛。方中以金银花、土茯苓清热利湿解毒为君药；黄柏、北豆根、土贝母、红藤、蜂房合用加强君药功效，又活血止痛为臣药；赤芍、牡丹皮、白芍、薏苡仁、细辛合用可解毒止痛、化止痛瘀、散寒止痛、健脾和胃，共为佐药。全方以甘淡寒凉为主，兼以苦寒，清热解毒、利湿通络而不伤正；配活血之品，瘀未成可防寒凉涩血，瘀已成则除血脉瘀毒；少佐辛温之品，以顺病势，入络散邪。共奏清热解毒，利湿通络，活血化瘀之功。
由于类风湿关节炎具有慢性迁延及反复发作的特点，患者往往需要长期服药，加之部分患者在就诊前有服用糖皮质激素及非甾体抗炎药史，已出现了胃肠道反应。因此选择既有较好的临床疗效，又能最大限度地保护胃黏膜以降低胃肠道不良反应的药物尤为重要，痹速清合剂正符合这一组方思想。活动期类风湿关节炎虽以湿热毒瘀互结为主要病机，但期间有风寒湿未尽化热，或多或少留滞肌表经络，故仍不可忽视风寒邪气的存在，选细辛一味，辛温散寒，祛风止痛，又可反制他药寒凉之性，使不伤胃。陈皮辛苦温，为脾肺二经气分之药，为理气健脾、和胃、燥湿之佳品，在大堆甘寒、苦寒清热药中佐之，既可收燥化水湿、健脾和胃、理气疏壅以散邪滞之效，又可建温通、缓和药性、顾护胃气之功。综观全方，组方巧妙，一药多效，攻邪不伤正，耐受性好。该方临床上应用于其他风湿性疾病活动期以关节肿痛、灼热、触之发热或皮色发红，关节屈伸不利，或全身发热、口渴、溲黄或大便干，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数者，也收到了较好的疗效。
四、临证强调“五辨一抓”
（一）辨寒热
周教授强调，临证辨寒热既要注重患者的主观自觉症状，更要注重查体得到的客观表现，当主、客观症状在辨证中出现抵触时，要以客观表现为依据。如活动期类风湿关节炎最突出的临床表现为关节局部赤、肿、热、痛，所以类风湿关节炎的辨证要点要以关节局部客观存在的体征为主，即中医认为的“诸赤肿痛皆属于热”，而不能单凭患者诉关节疼痛、怕风怕凉、遇寒加重等表现，而辨证为寒湿痹，因为痹证的病变部位是在肢体经络骨节，所以辨证要以关节局部的客观存在的体征为主，患者的其他主观症状可作为参考。
（二）辨湿滞
晨僵是类风湿关节炎的主要表现，晨僵即中医所说重着、胶着感，这是由于湿邪阻滞经、络、筋、脉、骨节所致。湿在经络则为重着、筋骨疼痛、活动不利，以晨起及久坐后最为常见。湿性黏滞，为病缠绵，善阻气机，蕴结酿毒；湿性属阴，易与热相合，湿热互为因果，如油入面，尤为难解，所谓“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，正符合类风湿关节炎缠绵难愈、反复发作的特点。
（三）辨瘀血
活动期类风湿关节炎常出现类风湿结节，该结节的出现乃血热壅结、热壅血瘀、痰瘀阻于皮肤骨节所致。
（四）辨内生毒邪
活动期类风湿关节炎有高滴度的类风湿因子，这种致病的抗原或自身抗体可以看作是一种内生“毒邪”。血沉、C反应蛋白及异常升高的炎性细胞因子等急性炎性指标从中西医结合的角度分析多属中医“火”、“热”、“毒”范畴。
（五）辨舌苔变化
对临床大量类风湿关节炎患者观察总结发现，活动期类风湿关节炎患者的舌苔变化有以下规律：舌苔由薄黄兼白到苔黄、黄腻，再到苔黄而干、少苔等变化，恰好符合患者外感风寒湿热之邪，从阳化热，或郁而化热，致湿热痹阻，或湿重于热，或热重于湿，湿热伤阴等变化。舌苔变化规律这一客观指标也比较符合活动期类风湿关节炎以热痹为主的发生发展规律。
（六）抓病机关键
周教授认为活动期类风湿关节炎基本病机变化一定存在湿、热、毒、瘀这4个方面的问题，且这4方面不处于同等的位置，临床常见的是湿热并重，或湿重于热，或热重于湿。其发病一方面由于素体阳盛，脏腑积热，或精神紧张，五志化火，或嗜食辛热肥甘，湿热内生；另一方面，素体阴血不足，或久病耗伤肝肾之阴，或用药过于温燥伤阴（包括滥用糖皮质激素助阳化热）。在这种内在基础上感受风寒湿邪，从阳化热，或郁而化热，或风湿热邪直中经络，湿热不解，蕴结化毒，内外合邪，加重病情。邪毒伤正，气血津液运行失常，痰瘀内生，内生之痰瘀反过来又可蕴结化毒。湿热毒瘀互生互化交织一体，痹阻经脉肢节，流注骨骱经隧，成为活动期类风湿关节炎的病机关键。因此，治疗类风湿关节炎，一定要分清病情是处于活动期还是缓解期，这样有利于宏观辨证论治与微观辨病用药相结合，使治疗用药更有针对性。
五、分型论治
对活动期类风湿关节炎，周教授多从热痹论治，具体又分为湿热阻络证，阴虚内热证，脾虚湿阻、余毒未尽证，现分述如下。
（一）湿热阻络证
主症：关节肿胀、疼痛、重着，触之灼热，或关节积液，屈伸不利，或伴发热，口苦口黏，口渴不欲饮，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，利湿通络，宣痹止痛。
代表方剂：四妙丸合五味消毒饮化裁。
常用药物：苍术12g、黄柏12g、薏苡仁30g、川牛膝20g、土茯苓30g、猫爪草30g、蜂房12g、金银花20g、蒲公英20g、虎杖20g、羌活12g、独活15g。
药物加减：关节肿甚者，加车前草20g、猪苓15g、泽泻15g；热毒盛者，加板蓝根20g、红藤20g、生石膏30g；热灼伤阴者，加石斛15g、牡丹皮15g、知母15g。
（二）阴虚内热证
主症：关节肿胀疼痛、触之发热，甚则屈伸不利，筋肉挛缩，伴低热，盗汗，五心烦热，口干喜饮，大便干结，舌质红或红绛，苔少或剥脱，脉沉细或弦数。
本证多见于类风湿关节炎活动期热毒伤阴化燥，或燥热之邪灼津，或素体阴虚之人，复受热毒侵袭以及热痹之证，因误用汗、吐、下或过用温燥药物所致的阴虚内热证。
治法：养阴清热，凉血解毒。
代表方剂：丁氏清络饮加减。
常用药物：生地30g、石斛15g、知母15g、牡丹皮15g、秦艽12g、青蒿15g、白薇12g、赤芍15g、羚羊粉1.5g（冲服）、桑枝30g、生甘草9g。
药物加减：兼湿热者，加苍术12g、黄柏12g、薏苡仁30g、土茯苓30g。
（三）脾虚湿阻、余毒未尽证
主症：关节疼痛、肿胀、灼热，时轻时重，晨起骨节重着不适，阴雨天加剧，伴周身乏力，怕风怕冷，易感冒，舌体胖，舌苔薄黄，脉象沉细数。
本证多见于类风湿关节炎活动期病情趋于好转，正气渐虚，余毒未尽者。
治法：健脾除湿，清解余毒。
代表方剂：四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等方加减化裁。
常用药物：黄芪30g、太子参30g、白术12g、山药15g、薏苡仁30g、金银花20g、虎杖20g、土茯苓30g、青风藤30g、羌活12g、独活15g、炙甘草6g。
辨证论治是一个动态的诊疗过程，所以，临床中以上证型往往兼夹出现或相互转化，临证需灵活运用。
六、处方用药的特色与经验
（一）辨证施治，应机而变
虽然清热解毒、利湿通络、活血化瘀为活动期类风湿关节炎的基本治法，但由于本病变化多端，错综复杂，多种病理因素常相兼致病，寒热之间亦有兼夹、消长、转化，故在具体应用时还应根据病情的表里、寒热、虚实抓主症而分别治之。如临床可见同一患者既有关节疼痛、肿胀，局部触之发热，却又自觉畏寒；或局部触之不热，但自觉发热。周教授认为，此时的治疗不应拘于解毒利湿化瘀之法，而应分清寒热的孰轻孰重和上下表里以及寒热间的相互转化，寒热并举。常用药物如桂枝、赤芍、白芍、知母、生石膏、制川乌、补骨脂、骨碎补、羌活、独活等。并量寒热之偏盛，权衡用药比例。热毒重者可选加金银花、红藤、虎杖等药；阴亏有热者可选加生地黄、白薇、青蒿、石斛、地骨皮等药；寒重者加熟附子、麻黄。对于素体卫表不固或未成年患者，即使寒象明显，周教授认为亦应禁用或慎用附子、乌头、麻黄等大辛大热之品，可选用风中润药或藤类祛风通络药，如防风、青风藤、海风藤等。此外，周教授在治痹过程中，还观察到有些类风湿关节炎患者，病情时轻时重，关节肿胀反复发作，仔细诊察发现其中不少人有咽部红肿的表现，此为病情不稳定的重要原因。此时在处方中加入桔梗、山豆根、板蓝根、牛蒡子、射干、锦灯笼等利咽解毒之品，对提高疗效、稳定病情大有裨益。
（二）辨位选药，注重引经
类风湿关节炎是以对称性多个滑膜关节病变为主，活动期以滑膜炎症为主要临床表现，不同患者患病关节亦不同。周教授认为在辨证和辨病的基础上结合病变关节，运用引经药，利用它们独特的搜剔穿透之力，引导诸药直达病所，有利于提高疗效。如上肢关节痛者可选用片姜黄、桑枝、羌活、威灵仙等；痛在下肢者可选用独活、川牛膝、千年健等；四肢小关节肿胀、灼热为主者可选用土贝母、猫眼草、漏芦、蜂房等；两膝关节肿胀、有积液者可选用土茯苓、薏苡仁、猫爪草、泽泻、猪苓、车前草等；两膝关节疼痛为主者可选用全蝎、赤芍、白芍等；两踝关节肿胀疼痛者可选用地龙、钻地风等；腰背疼痛、僵硬者可选用续断、狗脊、杜仲、寄生、土元等；颞颌关节受累、张口咀嚼活动受限者可选用白芷、细辛、川芎等；颈椎受累，出现颈部僵硬不适、疼痛、转侧不利者可选用葛根、赤芍、白芍等；筋脉拘挛者选用木瓜、白芍、伸筋草、海桐皮等。周教授还根据中医学取类比象的原理，取“肢”与“枝”同，“经络”与“藤”相似，茎藤类药物善走四肢而通利关节，还有引经功用，选用青风藤、忍冬藤、络石藤、海风藤、鸡血藤、桑枝等茎藤类通络药，以增强疗效。
（三）巧伍妙用，善用对药
周教授治痹善用对药，认为这样可收事半功倍的最佳效果。如金银花配连翘，清热凉血解毒、散结消肿，活动期类风湿关节炎无论邪热在表、在里、在气、在血均可应用。半枝莲配虎杖，清热解毒、消肿止痛、散瘀通络，用于活动期类风湿关节炎热毒征象重者，力专效宏。白花蛇舌草配忍冬藤，清热解毒、通经活络，二药甘寒不苦寒，虽大剂量亦无伤害，对于素体脾胃虚弱患者尤为适宜。土茯苓配泽泻、猪苓、薏苡仁，既能清热利湿、渗湿消肿，又能健脾益胃，主治关节肿胀、积液。赤芍配白芍，白芍合甘草，滋阴养血、通络活血、缓急止痛。蜂房配土贝母，清热解毒、消肿散结、通络止痛，适用于小关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利。猫眼草配猫爪草，清热解毒、散结消肿，其中猫眼草常用于上肢小关节肿胀积液，猫爪草常用于下肢大关节肿胀积液。青风藤配威灵仙，走表行络，通达十二经，搜风胜湿除痹，类风湿关节炎周身痛者用之有效。细辛配全蝎，温经散寒、祛风除湿、通络止痛，痹痛重者用之最宜。
（四）着眼临床，处理矛盾
湿热阻络与阴虚内热并存的矛盾证候可出现于活动期类风湿关节炎，处理不当，往往顾此失彼。若清利湿热，则利而伤阴，致阴液更亏；滋阴润燥，则助邪碍胃，使邪无出路。对已使用糖皮质激素治疗的患者，这一矛盾现象尤其突出，针对主要矛盾或矛盾的主要方面合理用药是处理这一矛盾的关键。如以阴虚内热为主时，多以丁氏清络饮加减；湿热阻络为主者，多以四妙丸加味；若热重于湿者重用清热解毒之品，湿重于热者重用利湿通络之品。此外，由于类风湿关节炎具有慢性迁延及反复发作的特点，患者往往需要长期服药，加之部分患者在就诊前有服用糖皮质激素及非甾体类抗炎药史，出现了胃肠道反应，此时，胃肠耐受能力与苦寒解毒药的矛盾也就表现得尤为突出。因此，在清热解毒药的选择上，尽量选用微寒或甘寒之品，如金银花、蒲公英、半枝莲、土茯苓、白花蛇舌草、虎杖、生甘草等，少用或不用苦寒直折之品，如黄芩、黄连、黄柏、苦参等。同时在治痹主方中配合使用1～2味温中和胃之品，如荜澄茄、干姜、生姜、吴茱萸、高良姜、荜茇等，以制约清热解毒药的苦寒之性而发挥反佐作用。对素体脾胃虚弱，或经上述处理仍难以耐受者，可选加健脾、消食、和胃之品，如党参、炒白术、茯苓、炒薏苡仁、焦三仙、鸡内金等。
（五）重视扶正，勿忘培本
痹证是因风寒湿热毒诸邪侵入人体，造成气血运行不畅，经脉痹阻不通所致。遵经旨理当“因其实而泻之”，在治疗上应以祛邪为主，然而临床上有些患者对清热利湿通络祛风散寒之剂，并无明显效果。周教授认为其原因在于忽视了扶正培本，因此，对这些疗效欠佳的患者，需辨证使用扶正培本药物。
在扶正培本过程中，周教授尤其重视健脾益胃，认为脾胃功能的强弱与痹证的疗效、转归、预后有密切关系。不论实痹、虚痹、顽痹，只要脾胃健旺，则疗效明显，愈后较好。这是因为，一方面“五脏六腑皆禀气于胃”、“脾为后天之本”。而且“脾主肌肉四肢”，脾为气血生化之源，主运化水湿。脾胃强健则五脏六腑俱旺，气血充盈则筋脉关节得以濡润，四肢肌肉有所禀受也。另一方面，痹证之所以长期不愈，从病邪的角度来看，是由于湿邪不去。风可骤散，寒亦可速温，唯湿难以速除。无论寒痹、热痹、风痹，每多夹湿，轻者肌肉重着，重者关节肿痛，屈伸不利。因此，湿在风湿病的发生发展、预后中占重要地位，而湿的根源在脾胃。故临床上除了可见关节疼痛、肿胀积液、周围软组织肿胀、晨僵胶着感明显、困重乏力、口渴不欲饮、苔腻脉滑等症外，还常伴见疲倦乏力、少气懒言、自汗、宜感冒、大便溏薄、食欲减退、食后腹胀、舌质淡胖等。故在这种情况下，应注重补益脾胃，脾胃健旺则无湿，无湿则无痰，无痰则少瘀，临床常选用四君子汤、平胃散、胃苓汤、参苓白术散、补中益气汤、益胃汤等加减化裁。
痹证后期，还应注意培补肝肾。痹证后期，邪气多已由肌表、经络深入筋骨，盖邪盛正衰，病邪乘虚而入之故。因肝主筋、肾主骨，筋骨既赖肝肾精血的充养，又赖肾阳之温，肝肾精亏，肾阳虚弱，不能滋养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，遂致痹病迁延不愈，甚或关节变形。因此痹证后期，也应注重培补肝肾，使阴充阳旺，以增强驱邪外出之力、御邪再侵之功，临床常选虎潜丸、二至丸、六味地黄丸、肾气丸等加减化裁。
在扶正培本的同时还要根据邪气的偏盛选用相应的祛邪药物。如湿热盛，热重于湿者选用金银花、蒲公英、虎杖、红藤、板蓝根、羚羊角粉、生地等，湿重于热者选用四妙丸加土茯苓、猫爪草、猪苓、车前草、生薏苡仁等；寒湿盛者选用苍术、防风、麻黄、附子、羌活、桂枝等；风湿盛者选用独活、桑枝、海桐皮、秦艽、青风藤、羌活、威灵仙等；瘀血者选用桃仁、红花、制乳香、制没药、苏木、地龙、土元、赤芍、穿山甲、全蝎、蜈蚣等；痰阻者选用白芥子、僵蚕、胆星等；有骨质破坏者选用骨碎补、补骨脂、水蛭、土元、地龙等。
（六）合理使用虫类药
痹证日久，正气虚馁，邪气深伏，入于经络，伏踞筋骨，痰瘀互结，尪痹遂成。此非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能瘀祛痰开，经络气血通畅，伏邪外达驱除，故周教授临床常选用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、穿山甲、露蜂房、炒水蛭、土鳖虫等以活血搜风、通络止痛。但虫类药性多燥烈、易伤阴耗血，且味多腥膻易碍胃滞脾，故周教授使用此类药物特别注意剂量和配伍，并加入养血柔肝或补肾滋阴之品，以防其耗血伤阴，更注意时时顾护胃气，阴虚火旺及脾胃虚弱者宜慎用。另虫类药多有毒，不能用大剂量，应适可而止，继以养血活血通络之品以善后。
周翠英教授通过几十年的临床实践和探索，在类风湿关节炎的辨治方面积累了丰富的经验，并逐渐形成了自己颇有见地的学术思想。始终注重湿热毒瘀在活动期类风湿关节炎发生、发展中的致病作用，主张以清热解毒、利湿通络、活血化瘀为基本治法，其中更以清热解毒法为主线，辨证基础上辨病，辨病范围内辨证，擅于把握疾病过程中的主次轻重缓急，形成了自己独特的辨治思路。周教授还致力清热解毒法取效的疗效机理研究，从理论与实践角度验证了毒是致病的关键性因素，探讨了毒的概念范畴、形成因素、致病机理、发病特点等，提出了毒的病理实质，探索了毒的客观化指标，为确立以清热解毒法为主治疗活动期类风湿关节炎及其他活动性风湿病奠定了坚实的基础。
孙素平 李大可