第二部分 学术思想及学术传承篇
痹病治疗经验总结
一、痹病的异病同治
痹病的主要表现为关节的疼痛、肿胀、僵硬及活动不利，尪痹、痛风、脊痹、骨痹等痹病基本表现都是如此。这些病证虽然各有规律，但在发生发展过程中，有时会出现一些相同的病机或者证候特点。周教授在长期的临证实践中，用心辨别，总结了几个痹病异病同治的特点。
（一）活动期辨治——加减四妙汤
尪痹、痛风、脊痹等痹病，在病情高度活动时，一般会出现关节疼痛剧烈、红肿、局部发热、活动严重受限，常常伴有发热等全身症状，舌红苔黄腻，脉弦滑或数，实验室检查会有血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎性指标的增高。此期多从热辨证，由于机体阴阳失调，脏腑蕴热，或由五志化火，或饮食不节，湿热内生，复感风湿热邪，或感风寒湿邪从阳化热，或郁而化热，内外合邪而发病。针对病机，周教授认为本期的治疗以清热解毒、利湿通络为第一要义，拟定了治疗活动期痹病的“基本方”：黄柏、川牛膝、薏苡仁、土茯苓、金银花（或忍冬藤）、红藤、徐长卿、猪苓、虎杖、蜂房、甘草等。
此基本方以《成方便读》“四妙丸”为基础进行加减。黄柏、土茯苓、虎杖清热利湿，金银花清热解毒，薏苡仁利湿，红藤清热通络，川牛膝活血通络、祛风除湿，猪苓利湿除热，徐长卿祛风除湿，蜂房解毒止痛，甘草调胃和中。全方以甘淡寒凉为主，兼以苦寒，清热解毒、利湿通络而不伤正。
（二）疑难怪症，解毒为先——解毒方
风湿免疫性疾病疑难怪症比较多，周教授在临证时，尤其重视毒邪在病因病机中的作用，认为毒既是一种致病因素，又是一种病理产物，起着致病的始动与导致复发加重的双重作用。毒邪性质酷烈顽恶，致病迅猛，进展急速，或病势缓但病情深，顽固难愈。所以周教授在遇到疑难怪症时，常使用一些有解毒作用的中药，组成“解毒方”：金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、蜂房、土茯苓、红藤。
方中金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、红藤均有清热解毒的作用，其中连翘、蒲公英又能散结，红藤又能通络；再加攻毒止痛之蜂房，全方清热解毒，散结通络。
临床诊断疑难怪症有时比较困难，这时应抓住患者的主要矛盾先果断应用中药，同时进行相关检查尽快明确诊断以进行更有针对性的治疗。
（三）引经达节，辨位用药
不同的痹病常累及不同的关节，周教授在辨证和辨病的基础上，根据不同的病变关节，运用引经药独特的搜剔穿透之力，引导诸药直达病所，有利于提高疗效。如上肢关节痛多选用片姜黄、桑枝、羌活、威灵仙等；痛在下肢可选独活、川牛膝、防己、木瓜等；四肢小关节肿胀、灼热疼痛者可选土贝母、猫眼草、漏芦、蜂房等；两膝关节肿胀、有积液者可选土茯苓、薏苡仁、猫爪草、猪苓、车前草等；两膝关节疼痛为主可选全蝎、赤芍、白芍等；两踝关节肿胀疼痛可选地龙、钻地风等；颞颌关节受累、张口咀嚼困难者可选白芷、细辛、川芎等；颈椎受累，出现颈部僵硬不适、疼痛、转侧不利者可选用葛根、赤芍、白芍等；腰背疼痛、僵硬可选续断、狗脊、杜仲、桑寄生、独活、土元等；筋脉拘挛者选用木瓜、白芍、伸筋草、海桐皮等。
周教授还根据中医学取象比类的原理，认为茎藤类药物善走四肢而通利关节，还有引经功用，常选用青风藤、忍冬藤、络石藤、海风藤、鸡血藤、红藤、桑枝等茎藤类通络药，以增强疗效。
二、按病论治
（一）尪痹（类风湿关节炎）
1. 病机特点 周教授认为，尪痹活动期之邪，以湿热毒为主，稳定期之邪，以湿瘀毒占先。毒邪贯穿尪痹的始终，不论活动期还是缓解期。活动期表现关节肿胀热痛，或伴发热，一派湿热毒象。经过治疗，病情缓解，关节时有疼痛微肿，局部色黯，或有结节，病势缠绵，则表现为湿瘀毒象。
就虚实而言，邪气贯穿始终，而中晚期会出现虚实夹杂的证候。湿热、痰瘀、寒毒等邪气，都会在尪痹病程中出现，有时同时出现，有时交替发生，活动期邪气盛，缓解期邪气仍存，一直到终末期。我们在临床上就经常看到老年尪痹患者，关节已经明显变形，但病情仍时有反复，说明邪气一直存在。而到了疾病中晚期，或因邪气、或因药毒，损伤正气，或年老体衰，致正气亏虚，出现虚实夹杂的表现。
2. 用药特点
（1）经验方：周教授在治疗尪痹时最常用的两个经验方，一个是活动期的“痹速清方”，一个是稳定期的“痹清饮加味方”。
痹速清方 功效：清热解毒，利湿通络。方药组成：雷公藤15g（先煎），金银花20g，虎杖15g，蜂房15g，薏苡仁20g，猪苓30g，羌活12g，独活20g，徐长卿12g，荜茇12g，甘草6g。方中金银花、虎杖清热解毒，虎杖并有活血之功，蜂房攻毒止痛，雷公藤、羌活、独活、徐长卿祛风除湿，雷公藤现代研究具有免疫抑制和抗炎作用，薏苡仁、猪苓利水渗湿，荜茇散寒温中止痛，甘草调胃和中。
痹清饮加味方 功效：清热利湿，活血通络。方药组成：土茯苓20g，黄柏12g，忍冬藤30g，蜂房15g，细辛3g，徐长卿12g，独活20g，羌活12g，川牛膝20g，猪苓30g，猫爪草20g，薏苡仁30，红藤20g甘草6g。方中土茯苓、黄柏、忍冬藤、红藤清热利湿通络，羌活、独活、徐长卿、猫爪草、祛风除湿，猪苓、薏苡仁利水渗湿，川牛膝、红藤活血通络，蜂房解毒止痛，细辛散寒止痛，甘草调胃和中。
（2）随证变化：由于本病多种病理因素常相兼致病，寒热之间亦有消长、转化，故周教授在临床用药时非常注意随证变化。虽然湿热毒邪在尪痹的病机中占重要地位，但周教授认为，如遇有寒邪的患者，治疗不应拘于解毒利湿化瘀之法，而应分清寒热的孰轻孰重以及寒热间的相互转化，寒热并举或大胆应用温热药，常用药物如桂枝、制川乌、细辛、补骨脂、骨碎补、羌活、独活、麻黄、熟附子等。
部分患者长期应用激素出现阴虚内热的表现时，多以丁氏清络饮加减，药用金银花、连翘、知母、青蒿、生地黄、秦艽、石斛、牡丹皮、麦冬、地骨皮等清热养阴药物，而慎用辛热之品。
部分患者因长期应用激素及非甾类抗炎药，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，在用药时慎用苦寒，常加入干姜、高良姜、荜澄茄、吴茱萸、荜茇等温中散寒之品，部分经上述处理仍难以耐受者，可选加健脾、消食、和胃之品，如党参、炒白术、茯苓、焦神曲、焦山楂、焦麦芽、鸡内金等。
（二）脊痹（强直性脊柱炎）
强直性脊柱炎是一种慢性进行性、主要累及中轴关节的炎症性关节病，病变主要在骶髂关节、脊柱、髋关节，部分周围大关节亦可受累。本病现规范名称为“脊痹”，焦树德先生则用“大偻”之名代指强直性脊柱炎。《素问·痹论》言：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”与本病晚期脊柱畸形，严重影响患者日常生活的表现类似。
1. 病机特点 结合临床观察，周教授指出肾虚督空，筋骨关节失于濡养是发病的内因，风、寒、湿、热等邪气及痰瘀毒等病理因素为诱发、加重本病的因素。肾精亏虚，髓不得充，而督脉出于胞中，与肾关系密切，督脉、筋骨不得濡养，成为外邪滞留之所，正所谓“至虚之处，必是容邪之所”，或曰“邪之所凑，其气必虚”。腰为肾之府，而脊柱为督脉循行部位，故一旦感受风寒湿热等邪气，或体内痰瘀毒等病理因素蓄积，易损伤腰府及脊柱，出现腰痛及脊柱疼痛、变形等表现。
脊痹的辨治也有活动期及缓解期的不同。活动期常有腰背疼痛剧烈，或伴有外周大关节的肿胀热痛，或有发热、目赤等表现。周教授认为此期的病机特点为湿热毒滞。缓解期表现为腰背酸痛不适，活动不利，或有关节畸形，常伴腰膝酸软，病逝缠绵不愈。周教授认为此期病机关键为肾督空虚，痰瘀毒滞，多表现为虚实夹杂，晚期则以正气亏虚为主。
2. 用药特点
（1）经验方：周教授在治疗脊痹时常用的两个经验方，一个是活动期的“脊痹清方”，一个是缓解期的“脊痹饮方”。
脊痹清方 功效：清热解毒，利湿通络。方药组成：土茯苓30g，金银花20g，黄柏12g，葛根20g，赤芍20g，白芍20g，独活20g，川牛膝20g，狗脊15g，猪苓30g，王不留行15g，木瓜15g，徐长卿12g，薏苡仁20g，甘草6g。方中土茯苓、金银花、黄柏清热解毒利湿，狗脊、徐长卿祛风除湿，猪苓、薏苡仁利水渗湿，赤白芍、木瓜通络柔筋，葛根清热，川牛膝、独活祛风除湿并补益肝肾，王不留行活血通经，甘草调胃和中。针对脊痹累及部位在腰背脊柱及下肢大关节的特点，本方运用多种引经药物，其中金银花、葛根走头颈部，狗脊、独活走脊柱、腰背，川牛膝、木瓜走下肢，王不留行通行经脉。
脊痹饮方 功效：补肾强督，化瘀散结。方药组成：骨碎补30g，狗脊15g，续断15g，蜈蚣2条，独活20g，刘寄奴15g，白芥子12g，伸筋草12g，红花12g，川芎15g，黄芪20g，当归15g，忍冬藤30g，徐长卿12g，薏苡仁20g，甘草6g。方中骨碎补、狗脊、续断、独活补肾强督，刘寄奴、红花、当归、川芎活血通络，忍冬藤清热通络，白芥子化痰散结，黄芪补气以行血，徐长卿、伸筋草祛风除湿，薏苡仁利水渗湿，蜈蚣攻毒散结、通络止痛，甘草调胃和中。
（2）随证变化：脊痹的发病部位与尪痹有所不同，治疗时所用引经药物亦有所不同。脊痹常出现肌腱附着端点的炎症，根据部位的不同，酌用相应药物。如足跟痛加两头尖、皂刺；胸痛用郁金、元胡；胁肋部疼痛，常用柴胡、白芍。上肢关节痛多选用片姜黄、桑枝、威灵仙、羌活等；下肢疼痛可选独活、川牛膝、防己、木瓜等，并善用黄柏、薏苡仁等清利下焦。两膝关节疼痛为主可选全蝎、赤芍等；两踝关节肿胀疼痛可选地龙、钻地风等。筋脉拘挛者选用木瓜、白芍、伸筋草、海桐皮等。有椎旁韧带硬化者，常用蜂房、山甲、王不留行、夏枯草等活血散结，软坚祛痰。
（三）骨痹（骨关节炎）
1. 病机特点 人进入老年后，脏腑功能逐渐减退。就“骨痹”而言，正气亏虚主要是指肝肾亏虚，筋骨失养。在此基础上，一旦感受风寒湿热等邪气，邪气入里，着于筋骨，痹阻脉络；或者感受外伤，或者劳损过度，瘀血阻于脉络，损伤筋骨，均可导致骨痹的发生。
活动期的病理因素多责之湿热，因患者常表现为关节的肿胀热痛，活动不利。而慢性期则多虚实夹杂，既有痰瘀阻滞，又有肝肾亏虚。
2. 用药特点 周教授在治疗活动期骨痹的常用经验方为“蠲痹饮”。
蠲痹饮 功效：清热利湿，舒筋通络。方药组成：薏苡仁30g，土茯苓30g，苍术12g，黄柏10g，川牛膝20g，独活20g，猪苓30g，车前草15g，王不留行15g，木瓜15g，海桐皮15g，甘草6g。全方以清热利湿之四妙丸为基础，加入清热解毒利湿之土茯苓，加猪苓、车前草加重利水渗湿之效，王不留行通行经络，海桐皮祛风除湿，木瓜祛风湿并引药下行。甘草调胃和中。本方重点清下肢湿热，适用于老年人常见的膝骨关节炎急性期。
至缓解期，关节肿胀渐消，仍时有关节疼痛，活动后加重，或伴关节粗大，局部或有瘀斑，或有腰膝酸软乏力，此时辨证为肝肾亏虚、痰瘀痹阻，治宜补益肝肾，祛痰散瘀，蠲痹饮方去渗湿之车前草、猪苓，加白芥子、炮山甲祛痰软坚散结，加桑寄生、骨碎补、杜仲补益肝肾、强筋壮骨，加川芎、土元、红花活血祛瘀。
（三）痛风（痛风性关节炎）
1. 病机特点 周教授认为，痛风非风，而为湿热瘀毒也。痛风的发病以内因为主，或由素体阳盛，复因饮食不节，嗜食肥甘厚味，或饮酒过度，或劳倦过度，情志过极，脾失健运，聚湿生痰，血滞为瘀，久蕴不解，酿生浊毒。湿热瘀毒流注经络骨节则肢体疼痛，甚则痰瘀浊毒附骨，出现痛风结节。本病以脾肾失调、脏腑蕴热为本，以湿热痰瘀浊毒为标。其中，毒是本病的关键因素。痛风性关节炎与六淫外邪无直接关系，病因病机不同于正气不足、外感风寒湿热，邪气痹阻经络之痹证。
2. 用药特点 周教授治疗痛风时常用的协定方为“痛风饮”。
痛风饮 功效：清热解毒，利湿泄浊。方药组成：薏苡仁30g，土茯苓30g，虎杖30g，山慈菇15g，大黄9g，猪苓30g，郁金15g，秦皮30g，白芍20g，赤芍20g，甘草6g，山药30g。方中有土茯苓、虎杖清热利湿解毒，薏苡仁、猪苓利水渗湿，使浊毒从小便而出，大黄泄热通便，使浊毒从大便而解，赤芍清热凉血通络，白芍、甘草酸甘相配，缓急止痛，山药补益脾肾，而山慈菇、秦皮、郁金的应用则体现了周教授一直给我们强调的“西为中用”的原则，因山慈菇含秋水仙碱，对痛风急性炎症发作有明显的抑制作用，秦皮和郁金现代研究有促进尿酸排泄的作用。全方以解毒排毒为先，既有清热解毒之品，又能通利前后二便，使邪有出路。
热毒之象明显者，加金银花、蒲公英、白花蛇舌草、漏芦等。关节肿胀，湿毒明显者，加用萆薢、防己、泽泻、黄柏、云苓等。病程日久，局部色暗红有瘀斑甚至有痛风结节形成，瘀毒之象明显者，加牡丹皮、丹参、土元、蜂房等。关节变形，或有结石形成，痰毒之象显著者，加白芥子、夏枯草、皂刺、牡蛎等。
痛风进入缓解期，则应注意调理脏腑功能，以健脾补肾为首要治法，前方可伍用六君子汤、参苓白术散、六味地黄丸等进行加减。
樊冰