第一节 裂隙灯显微镜检查

一、裂隙灯显微镜的构造

裂隙灯显微镜已有70多年的历史，经过不断地改进，它已经成为检查眼睑、结膜、巩膜、角膜、前房、前房角、虹膜、晶状体、玻璃体和眼底不可或缺的重要仪器。

不同种类的裂隙灯显微镜的结构虽然不全相同，但是主要构造可以分为裂隙灯照明系统和双眼显微镜两个部分，如图2-1-1～2。

裂隙灯照明系统最显著的地方是，它具有极强的电光源，通常为6伏30瓦的白炽灯。由光源发出的光线，先经过集光凸透镜使之集中，再经过可以转动的隔板，隔板上有大小各不相同的圆孔可以调节成不同长短宽窄的裂隙。通过隔板以后的裂隙光线将再通过投射透镜，令光线更加集中。不同类型的裂隙灯还装有反射镜或三面棱镜用以改变光线的路径，使集中的光线投射在需要检查的组织上。

裂隙灯照明系统的光路中装有滤光片，例如无赤、钴兰等片。无赤片用于检查毛细血管及出血点。钴兰片用于压平眼压计的测量，还可用于荧光素静脉注射后观察眼前部的组织和眼底的血管等。

双眼显微镜由接目镜和接物镜组成，可以变换不同倍率，常用倍率为10～25倍。

各种类型的裂隙灯一般备有前房角镜、眼底接触镜及三面反光接触镜等附件，用以检查房角和眼底各部。

二、裂隙灯显微镜的使用原理

裂隙灯显微镜的使用原理就是集中光线的充分利用。由裂隙灯发出的光线，高度集中在焦点处。在使用用裂隙灯窄的裂隙时，使焦点光线通过角膜或晶状体，就可以显示出这些组织的光学切面，和病理切片类似，可以显现出组织的层次。所以，使用裂隙灯显微镜决不仅仅是利用它的高倍放大作用。

除此之外，眼的屈光间质具有特殊的光学性质，除了应该利用集中焦点光线之外，还可以用分散光线、后方反射光线、镜面反射光线或在上述多种光线合并应用的情况下进行检查，如用镜面反射光线来研究角膜表面与晶状体表面的镜面反光带。

三、裂隙灯显微镜的应用技术

（一）病史和一般检查的重要性

在使用裂隙灯显微镜检查之前，必须深入地了解被检者病史，并且需要进行一般眼科临床检查。从病史和大体检查可以首先得到一般影像，随后有目的地进行裂隙灯显微镜检查。这样做不但可以节约时间，让被检者避免不必要的照射。更重要的是，将全面与局部的细致发现结合起来，不会导致片面孤立地看待所发现的细微病变，从而得到完整影像，并做出正确的诊断。

（二）被检者的准备

为了避免被检者疲劳，检查时应该尽量保证其舒适，使其坐好之后，把头部舒适地固定在头部固定架上。

检查时应尽量避免不必要的照射。检查前，先把检查仪器调整好，避免在调整光线焦点时对眼照射。在用宽光照射时，也应尽量缩短时间，特别是对发炎、畏光、流泪的眼睛，检查越快越好，尽量避免不必要的光线照射到视网膜上。检查期间，避免与被检者谈话，以免引起其眼睛活动。当检查者讨论问题时，应该把照射在眼睛上的光线移去。特别是在进行会诊讨论、示教等情况之下，检查时间交叉，更应注意到被检者的舒适，提高配合度。

（三）仪器的调整

只要裂隙投射的长方形光线的边缘在上睑上非常清晰整齐，则表明光线焦点是集中的。接着再调整双眼放大镜的焦点和瞳孔距离，使被检者两眼所看到的像融合在一起，以此产生立体视觉。在检查时，叮嘱被检者睁开被检查的眼睛，再做精细调整即可。

一般的光线是来自被检者的颞侧，光线和显微镜约成40°角。有时需要照射不同部位和不同深度的组织，如前房角、玻璃体、眼底等，则需改变角度，有时也可以依靠被检者眼球的转动来帮助检查。

检查时，有时需要叮嘱被检者注视指示灯，有时需要叮嘱其注视显微镜，但是一般不会让被检者向光线注视。

检查者两肘应该固定在检查台上，右手可以调节照射镜和显微镜的共同转动把柄，或者显微镜的细准焦螺旋。在必要的时候，左手可以轻轻地撑开被检眼的眼睑或者做其他动作。

（四）检查方法

使用裂隙灯显微镜，因为光线照射的方式以及被照射组织的不同，可以用以下六种不同的方法照射。

1．弥散光线照射法 这个方法可以利用集合光线，用低倍率放大进行观察。这个方法所利用的光线比较集中，并且有双眼视觉的便利，可以将角膜整体、虹膜表面、晶状体表面进行全面的观察，并有立体感觉是其优点。对角膜后弹力层的褶皱、晶状体囊、老年人晶状体核的形态等，可以得到完整的概念，比一般斜照法更加优越。

2．直接焦点照射法 这个方法为裂隙灯显微镜检查法的基础，将光线的焦点调节到与显微镜的焦点完全一致，再进行观察。如果光线焦点落在不透明的组织上，例如照射到巩膜和虹膜时，因为大部分光线被反射，一部分被分散和吸收，从而得到一光亮而整齐的照射区。但是如果焦点光线通过一透明而分散光线的间质，例如角膜和晶状体时，则会形成一乳白色的光学平行六面体。当光线透过时，由于组织内部的结构，可以使光线发生反射、屈折和分散，例如角膜白瘢和浸润都呈较明显的乳白色，晶状体皮质混浊可以呈现黑色。

（1）宽光照射：在用直接焦点照射法检查的时候，通常先用宽的裂隙，以便检查以前用弥散光线照射法用低倍镜所看到的病变，或者发现以前未见到的病变。光线通过角膜与晶状体时，80%已被削弱，加之光线射入角度与观察角有一定限度，所以如果不用特殊方法，就是只能看见玻璃体的前1/3部分。

（2）窄光照射：如果将裂隙变窄，那么光学平行六面体之前后将会两面同时变窄，那么焦点光线在眼上形成一个很薄的光学切面。这个方法易于确定病变位置，分辨角膜伤口是否为穿通性，以及观察其他细致的病变。平时检查所用的光线与观察镜的角度为40°～50°，在用窄光裂隙的时候，也可以加大这个角度。

（3）圆锥光线：这个方法采用极小的圆孔以代替平常所用的裂隙，因此小圆孔发出圆锥形光线。当这个圆锥形光线照射到前房中的时候，最轻度的房水混浊也可以被查出，在房水中可以见到有浮游的微粒。采用这种检查法的时候，应当使暗室足够黑暗，检查者处于良好的暗适应状态，否则将不容易看出如此细微变化。

3．镜面反光照射法 这个方法是利用照射光线在角膜或晶状体表面上所形成的表面反光区，与直接焦点照射法的光学平行六面体相重合，借助屈光度的增强，检查该处的组织。此时被照射的反光带光辉夺目，就像反光的镜面，所以名为镜面反光照射法。

镜面反光照射法的操作：先把裂隙灯的照射光线照射在靠近颞侧的角膜上，这时使被检眼稍向颞侧转动，也把裂隙灯光向颞侧稍微移动，让光学平行六面体与发亮反光区重合，此时被检眼就恰好居于反射光线的径路上。利用此法，可以观察到角膜表面泪膜上的脱落细胞。当想要检查角膜内皮以及后弹力层的时候，将显微镜的焦点向被检者方向稍微移动，对准在角膜后面上的淡黄色的镜面反光带就可以观察到角膜内皮的花纹。晶状体前囊和后囊以及成人核上的花纹也可以用同样方法观察。初学者需要要坚持练习，反复实践，才能掌握。

4．后方反光照射法 这个方法是借用后方反射的光线来检查眼的组织。检查角膜的时候，需要将光线焦点照射在虹膜上或者有白内障改变的晶状体上。当观察晶状体前部时，需要将光线焦点照射于晶状体后囊上，或者利用从眼底反出的光线。利用这个方法有利于查出角膜上皮水肿、空泡，角膜后壁细小沉着物，角膜上轻度瘢痕及纤细的血管，晶状体的细小空泡和虹膜萎缩及发育不全之处等。

在用后方反光照射法的时候，病变随背景反光颜色的不同而显出不同的色泽。如角膜上皮水肿的小泡，当以虹膜为反光屏的时候，则呈棕色；晶状体小泡，当以晶状体后囊为反光屏的时候就会呈现蓝灰色，而以眼底为背景的时候，就会呈现黄红色。

5．角巩膜缘分光照射法 这个方法是将光线直接集合在角巩膜缘上，光线在通过角膜时，除形成环形光晕及一环形的阴影（是由巩膜突所造成的）外，角膜本身无法被看见。但如角膜某处的透明度发生改变，那么该处可见明显的灰白色遮光体，出现在镜野内的角膜上，如角膜薄翳、斑翳、角膜后壁沉着物以及细小的穿通性瘫痕等可被清晰地看到。

6．间接照射法 这个方法是把光线照射到组织的一部分上，借由光线，显微镜的焦点可以调节在遮光物上。这个方法也可以说是角巩膜缘分光照射法与后方反光照射法的联合应用。应用这个方法时，入射光线与观察线的角度要大，而且可以上、下、左、右轻轻地移动光线，这样要比固定光线的照射法看的更为清楚。使用这个方法最好的例子就是用一中等宽度的光线，照射到一萎缩而且色素较为稀少的老年人的虹膜靠近瞳孔处，以便于看到瞳孔括约肌。但若将照射光线直接照射在瞳孔括约肌上，反而不能看见。除此之外，虹膜内出血、虹膜血管、角膜中的水泡以及血管等都可用此法查出。

7．其他

（1）颤动光线照射法：轻度的上下左右移动光线，让被检查部分在直接焦点照射法与间接焦点照射法之间交替出现，那么细微的改变立刻呈现出一明一暗的现象而被发现。这是单独用上述任何一种方法所不能达到的。在使用颤动光线照射法时，有时也可以合并应用后方反光照射法，例如检查虹膜、晶状体和角膜时，都可能遇到这种情况。

（2）定位法：裂隙灯显微镜的一个突出的优点，就是利用它可以准确地指出病变所在部位的深浅，就像角膜病变是在角膜浅层或深层，晶状体病变是在前部或后部。这对疾病的诊断治疗和愈后有很大的帮助，这是使用其他检查方法所不能达到的。最常使用的定位法是直接焦点照射法，使用窄光和大的投射角，就会出现宽的光学切面，利用它可以辨别病变的深浅位置，此时也需要不断地变换显微镜焦点的位置。在应用后方反光照射法时，如果发现角膜水肿，但未能辨别其为角膜内皮水肿或上皮水肿时，就可以改变显微镜焦点的位置来确定。

综上所述，在进行裂隙灯显微镜检查时，可以有六种基本照射检查方法。颤动光线照射法和定位法只是上述多种基本检查法的合并或进一步的应用而已。这些方法并没有什么神秘和困难，通过反复实践，逐步练习，循序渐进，不难一一掌握。在临床实践上，常常是多种检查法相继合并应用。检查者在已经熟练掌握各种检查方法之后，常常变为不自觉的随时合并运用并且达到运用自如的地步。

（五）注意事项

初学者应该注意两个问题，就是影的投射和光学切面的扭曲。不要把这些光学现象当作病理改变。

1．影的投射 当使用弥散光线照射法时，小的角膜瘢痕在虹膜上或者晶状体囊上往往发生投影。在应用直接焦点照射法时，在光学平行六面体或光学切面前面的物体，可以在其后面上呈现投影，如黏液、小的异物、角膜薄翳和血管等均可遮住光线形成投影。就像空气泡、水泡等透明物体，也可以因为折光作用而形成投影。晶状体囊上或囊下的物体也会产生相同的投影。另外，裂隙灯照射系统上的尘埃、污垢也会在照射的组织上呈现阴影，这个阴影与光源同步移动，易于鉴别。

2．光学切面的扭曲 在作角膜光学切面时，如果在角膜上有水泡或薄翳，就往往发生光学切面的扭曲现象。角膜光学切面的前界正切在水泡的中心时，光学切面的后界并不发生扭曲；而当光学切面的光线恰好照在水泡中心的两侧，由于水泡有透镜的作用，光线就会发生曲折，于是光学切面的后界发生扭曲，呈现凸出或凹入的边缘。

当角膜弯度或厚度发生局部改变，并且通过该部位以观察晶状体的光学切面时，晶状体的光学切面也可以发生扭曲。这些都不要误判为病理改变。