第六章　心血管内科介入导管室管理

第一节　心血管内科介入导管室工作制度

一、介入导管室基本制度

1．进入导管室限制区人员，必须更换导管室专用鞋（套）。介入操作者必须更换专用衣、裤，戴口罩、帽子及X线防护用品。操作完毕，衣物及X线防护用品放回指定位置。

2．为保障无菌技术操作，应严格控制进入导管室限制区的人数。除参加介入操作的医务人员、接受介入诊疗的患者和经过许可的有关工作人员外，其他人员一律不准进入导管室限制区。一台手术操作未完成时，下一台手术操作者应在导管室非限制区的办公室内等候。参观者应提前与导管室联系，征得同意后，统一安排。每台操作原则上只安排一位参观人员进入。

3．介入操作必须由经过专门训练的医师严格按照医疗常规操作。各操作科室应按专科诊疗范围对患者进行检查治疗，不得随意进行医院指定培训范围之外的操作。疑有其他专科病变时，应及时请相关专科会诊，拟定检查和治疗方案。

4．X线设备由导管室工作人员按使用规程操作。为保障设备正常运转，保护患者及检查资料安全，非导管室工作人员未经批准不得擅自使用各操作系统。

5．各室人员不要擅自离开岗位到其他操作间参观。

6．导管室内保持肃静，不可大声喧哗，严禁吸烟。

二、人员管理制度

1．为严格执行无菌技术操作，除参加手术的医护人员和有关工作人员外，其他人员一律不准进入手术室。

2．凡进入手术室的医护人员必须按规定使用手术室专用洗手衣、裤、口罩、帽子、鞋等，穿戴时头发、衣袖不得外露，口罩应遮住鼻孔，外出时更换洗手衣、裤及外出鞋。

3．手术室工作人员应坚守工作岗位，不得擅自离开。

4．参观者进入手术室必须经科主任、护士长、导管室负责人同意后，方可进入。

5．学习、见习必须由负责教师事先和科主任、护士长联系。

6．参观者进入手术室前，先到清洁区更换参观衣、裤、鞋、帽、口罩，接受医护人员的指导，不得任意走动和出入。

7．患者家属了解病情，必须在清洁区更换参观衣、裤、鞋、帽、口罩，方可进入（每次进入不可超过2人）。

三、安全管理制度

1．护理人员工作中，要严格遵守无菌规则，防止交叉感染，认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保患者安全。

2．接送手术患者，应扶起担架车保护挡架，防止患者碰伤或坠车。推车速度不可过快。

3．手术前注意保护患者，老人及小儿有专人守护，防止坠床。

4．严格遵守操作规程。

5．严格遵守物品清点制度，防止物品遗落患者体内。

6．严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。

7．抢救车物品做到定量、定位、定人管理，护士长每周检查一次并记录，以保证各种抢救物品处在功能位。

8．导管室内各种大型仪器、设备由专人保管，经培训后使用。使用时严格遵守操作规程，防止因使用不当对患者造成伤害或仪器损坏。

9．没有取得职业资格证的新毕业护理人员，必须在高年资护士指导下进行工作，不得单独值班。

10．注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。

11．无关人员不得进入导管室，加强安全保卫工作，发现形迹可疑的人员，应通知保卫科，及时处理。

12．护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。

13．定期学习消防安全知识，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。

14．易燃物品应放置在通风阴凉处，远离火源，由专人管理。

15．导管室内严禁吸烟。

四、患者接诊制度

1．核对患者的姓名、住院号、年龄、性别、病区、手术名称、床号等。

2．了解病情，检查术侧股动脉、足背动脉及踝动脉的搏动情况。

3．了解该患者将进行的检查项目，核实家属签字同意单，核查患者术前医嘱落实，如检查信息、皮肤准备情况、碘过敏试验结果等。

4．查看实验室检验结果，如肝功能、肾功能、凝血四项、感染筛查。

5．核实病房术前用药情况，如术前地西泮等。

6．与患者沟通，做好心理准备。

7．检查患者是否去除义齿、饰物及其他影响检查治疗的物品。

8．注意安全和保暖，防止坠床。

五、查对制度

1．接手术患者“三查对”：巡回护士一查，洗手护士二查，麻醉、手术医生三查；查对项目包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位、手术名称、配血报告单、麻醉方式、手术同意书、输血同意书、病情知情同意书、X线片、CT片、术前用药、药物过敏试验结果、皮肤准备、全身皮肤及肢体有无异常，病历与患者及患者手腕带内容必须相符。

2．执行各项医疗护理操作要做到“三查八对”，防止差错、事故发生。

3．接手术患者时，应认真查对患者的病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术时间及术前用药等，逐项核实，认真填写手术患者及物品交接核查表，防止接错。

4．抢救患者执行口头医嘱时，在执行前需要复述一遍，并详细记录；麻醉药品、精神药品、毒性药品需要经两人查对无误后方可使用。

5．术中所用药物和抢救用药及时记录在“术中临时医嘱单”上。术中用药医生开具“术中临时医嘱单”。

六、参观制度

1．凡经批准入室参观人员应遵守导管室所有规章制度。

2．服从导管室护士长及老师的管理。

3．不得大声喧哗及谈论与学习无关的话题。

4．更换参观衣，穿鞋套，戴口罩、帽子。

5．学习时做到认真看、仔细听。

6．不得靠近无菌手术区域。

7．遇有紧急抢救及时退出。

8．未经批准不得使用导管室各种机器。

9．有疑似或证实患有呼吸道感染症状时，避免进入导管室，以免引起交叉感染。

七、入室须知

1．入室工作人员及相关人员要严格执行各项规章制度。

2．入室人员一律更换本室准备的专用拖鞋及鞋套。

3．进入手术间者必须戴口罩、帽子，穿铅衣。

4．非本室工作人员不得随意进入。如确属工作需要，经许可后方可进入。

5．外来参观者必须与医务处联系并经许可后按规定进入参观学习。

6．进入导管室要保持洁净、安静，不得大声喧哗，不得谈论与工作无关的话题。

7．进入导管室一律关闭手机，以免干扰各种仪器设备的正常使用。

8．如遇抢救患者及紧急情况，无关人员一律退出。

9．时时保持良好的工作环境，保证最佳工作状态，服从管理。

八、放射防护制度

1．导管室内外各种放射警示标志应齐全、醒目。

2．当导管室工作间警示灯亮起时，非工作人员或未进行放射防护的工作人员禁止进入辐射区。

3．在工作间操作时，注意紧闭射线防护门窗，防止意外照射。

4．导管室要有铅屏、铅衣、铅裙、铅围脖（铅帽、铅眼镜）和放射线剂量计等防护用品，同时也应备有患者防护用品，如铅衣、铅围脖等，对20岁以下患者应加强防护。

5．进入工作间操作和学习，要穿戴铅衣、铅裙、铅围脖（铅帽、铅眼镜）和使用放射线剂量计等防护用品。

6．在工作间操作、学习或参观人员应尽量远离X线球管，减少散射线照射。

7．定期向相关部门申请测量介入手术间内外散射线剂量，向相关部门报告。

8．心导管室工作人员应当按照有关规定佩戴个人剂量计，并配合相关部门检测，建立剂量档案。

9．放射剂量计在非使用时不得存放在操作间，避免错误记录。佩戴时将个人剂量计佩戴在铅衣外侧（锁骨处），防止监测失效。

10．心导管室工作人员上岗前、在岗期间和离岗时应定期进行健康检查，并建立个人健康档案。

11．心导管室工作人员定期进行放射防护知识培训，学习相关法规、文件。上岗前要获得放射卫生防护知识培训证书。

12．在不影响诊疗效果的同时，注意对患者进行放射防护。一次性照射达到或超过放射防护标准时，要告知工作人员。

13．在医院放射防护管理委员会的领导下，成立科室内部放射防护小组，建立放射管理实施细节、相关工作流程和放射防护管理委员会职责。

九、设备定期保养与维修制度

1．保持环境恒温、防潮。

2．各类仪器设备严格按照说明书操作使用。

3．每周清洁机身，去除表面灰尘。

4．由专业工程人员每日检测各种数据，调整工作所需状态。

5．设备的性能检测　每年进行一次，主要由相关质检管理部门专业人员进行，医院设备科及介入科派员随行，并做好相关记录。检测报告应由设备科备案保存。

6．遇有不正常提示应及时停机，并请专业工程师检测。

7．用后及时关机，关闭总电源。

十、贵重设备保养制度

1．贵重设备应由专人负责保管。

2．负责保持设备清洁且正常运转。

3．负责填写《导管室设备动态登记本》。

4．负责清洁、补充、保管药箱及相关耗材。

5．负责导管室氧气管理、补充和连接。

6．负责保管、保养、清洁、收存各种抢救器材（配有面罩和接头的呼吸气囊、气管插管及喉镜、临时起搏器及延长线、吸痰器及连接管和吸痰管、氧饱和度仪、电子血压表、除颤仪、心电监护仪、电筒、开口器、导尿包等）。

7．每次手术开始前，确保本次手术所需设备和抢救器材到位，接通电源，配件齐全。

8．每天手术结束后，确保所有设备、器材、配件、药品、插线板均完好齐全、归位、收存，登记当日使用情况。

9．发现设备、器材故障或损坏，必须联系维修和替换，有困难时及时报告科室解决，切忌在手术开台才告知设备、器材故障或不到位。

10．将导管室设备、器材拿出导管室使用必须征得科主任同意并登记。

十一、高值耗材管理制度

1．高值卫生材料和医疗用品必须由专人领用、验收、保管。要做好痕迹管理，使用后使用人员签字记录，管理人员有审核签字记录。

2．对于每月所使用和收费的高值卫生材料及医疗用品必须建立高值卫生材料使用登记明细表，注明使用高值耗材的品名、规格型号、数量、价格、实际收费金额，以及患者姓名、住院号、使用日期、有效期，使用人员登记记录等，高值卫生材料及医疗用品使用登记必须做到日清月结。

3．对于医疗上常规备用、应急备用、急救备用、手术备用等高值卫生材料及医疗耗材，做好高值医用耗材库存登记管理，在每月核销支付材料费用时认真审核，并按要求每月将高值卫生材料和医疗耗材的库存或备用材料记录表提供给医院物资采购和财务部门供支付时审核。库存或备用材料记录必须注明高值耗材的品名、规格型号、器材编码（或序列号）、数量、价格、购入日期、有效期、生产厂家、存放地点、保管人员等。

4．认真核对相应材料是否已经正常入库、出库、领用和使用收费，严格审核，做到账物相符。

十二、一次性医疗用品使用管理制度

1．手术室所用一次性用品必须严格保管，放于无菌敷料间，应与非无菌物品分开放置。

2．不得将包装破损、超过“灭菌有效期”及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性用品应用于手术操作。

3．使用时若发生热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记发生时间、种类，受害者临床表现、结局，所涉及一次性医疗用品的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报。

4．一次性手术用品使用后，必须无害化处理，严禁重复使用和回流市场。一次性输血器、输液器、注射器及手术中所用导管、导丝毁损后放于黄色塑料垃圾袋送指定的处置中心处置。

5．超过灭菌有效期的一次性医疗用品不得再用，更不得重复使用或私自倒入生活垃圾箱、自行出售、赠送他人或做其他用处。

第二节　心血管内科介入导管室护士职责

一、导管室护士长职责

1．在科主任领导下负责本室各项管理和护理技术常规实施工作。

2．认真执行各项规章制度，督促、检查岗位职责。

3．统筹安排好本室的各项日常护理工作，配合各种导管手术顺利进行。

4．定期检查各种消毒物品有效期和无菌物品的分类。

5．定期检查各种仪器的使用、保养，及时建立仪器的使用登记。

6．检查各类药品的摆放、分类、请领情况及各种药品的生产批号、有效期。

7．负责本室医疗器械、敷料、一次性物品、导管材料的请领及保管工作。

8．掌握本室护理人员的业务能力，经常组织学习，定期考核，解决护理工作中的疑难问题。

9．检查、核对患者各种材料的使用数量，核对收费。

10．做好月总收入、月总支出统计，上报审核签字。

二、导管室监护护士职责

1．每日将常规使用工作仪器接通电源，放置于使用位置。

2．做好手术药品的使用准备及患者各项登记工作。

3．接患者入室后将心电图接通，排除干扰，接通监护。

4．开放静脉通路，常规输注生理盐水，静脉通路连接三通，配好术中使用的肝素盐水。

5．将动脉监测无菌换能器接通，备用。

6．负责术中心电图、动脉压力监测，随时向术者报告变化情况以便及时处理，防止意外发生。

7．遇到抢救患者时及时正确使用除颤仪及临时起搏器。

8．准确执行导管检查、治疗及抢救中的各项医嘱，严格做到“三查八对”。

9．术毕协助手术医生包扎伤口，撤除心电监护，整理患者衣裤，送患者出导管室，与病房护士做好交接。

三、导管室巡回护士职责

1．做好每台手术药品的使用准备及患者各项登记工作。

2．做好当日各台手术的无菌敷料及导管材料的准备工作。

3．核对手术包的灭菌日期，严格遵守无菌操作规程，负责铺设无菌台，整理台面，手术用品摆放整齐合理。

4．与本台手术医生核对本次手术用导管材料的规格、数量、生产日期、灭菌日期，并依次递于台上。

5．及时补充手术台上的无菌纱布、注射器及冲洗盐水。

6．做好各项使用登记，并将材料条形码贴于原始记录单上，封存备案。

7．填写收费单、医嘱单，录入费用，做到准确无误，不漏费，不乱收费。

8．负责整理术中所用一切物品的归位，做到定点放置。准备次台手术所用物品。

9．及时提供抢救及急诊所用的特殊导管材料。

10．准确执行导管检查、治疗及抢救中的各项医嘱，严格做到“三查八对”。

第三节　心血管内科介入导管室感染控制与管理

一、消毒隔离制度

1．进入手术室必须按规定更换手术衣裤、帽子、口罩、拖鞋后才能进入无菌区。

2．有化脓性感染及患皮肤病者不得进入手术室，上呼吸道感染者必须戴双层口罩。

3．进手术间参观者，按规定更换手术衣、裤，并在固定的手术间参观手术，不得随意更换手术间。特殊感染手术谢绝参观。

4．严格执行无菌操作规程及手术进行中的无菌原则。

5．各种无菌物品定点、定位放置。定期检查无菌包的灭菌日期及灭菌效果，双层包布的灭菌包在25℃条件下保存7～14天。

6．使用中干法保存的持物钳有效期为4小时；打开包装的干棉球、棉签、纱布以及开包的无菌敷料等，有效期为24小时。

7．一次性耗材使用前，严格检查合格证、有效期、包装等，建立入库记录，更换批号或生产厂家时必须进行细菌培养，合格后方能使用。

8. 24小时启动空气消毒机进行空气消毒。

9．每月对手术室空气、物体表面、医务人员的手、灭菌物品等进行生物监测，结果要符合要求，并记录存档。

10．特殊感染手术，应严格按特殊感染手术消毒常规进行处理。

11．医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧。医疗废物的运送、焚烧要有严格的交接手续。

12．造影床等使用的被褥（单）及时更换，每人一单。

二、感染管理措施

1．医院手术室环境基本要求

（1）手术室的墙壁、地面光滑，无裂隙，排水系统良好。

（2）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2～2.5m。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

（3）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

（4）手术室应当选用环保型中高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

2．医务人员在手术操作过程中的基本要求

（1）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。

（2）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、帽、鞋、口罩。

（3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。

（4）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。

（5）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。

（6）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

（7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

（8）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。

（9）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

3．手术使用的无菌医疗器械、器具的基本要求

（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求。

（2）一次性使用的医疗器械、器具、导管、导丝不得重复使用。

（3）接触患者的麻醉物品应当一人一用一消毒。

（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。

三、刷手规则

1．刷手前戴好帽子、口罩，剪短指甲，袖子卷到肘上10cm，摘去手、腕各种饰物。

2．用洗手液及流动水搓洗双手、前臂至肘上5cm，清除脏物和暂住菌。

3．取第一把无菌毛刷，接取适量的碘伏溶液，先刷一侧手指甲、指缝、手掌、手背及腕关节以上5cm范围以内，再接取药液同法刷另一侧手刷到前臂及肘关节以上5cm部位，共刷3分钟，再取另一灭菌毛刷接取碘伏溶液，按上述步骤重复刷2分钟。

4．抬起双手保持高过肘部并远离身体，开门进入手术室，避免污染。

5．取无菌擦手巾擦干双手，然后将其斜对角折叠，先由一手从腕向上慢慢擦至肘上，不得回擦。

6．取另一手巾以相同的方法擦干另一只手臂。

四、手术间清洁消毒制度

1. 24小时开启空气消毒机进行消毒。

2．每天对手术间物体表面进行清洁处理。

3．每台手术结束后，对手术间进行清洁处理，对手术间地面、手术床及配件、输液架等进行擦拭，清洗、消毒污物桶等，特殊感染手术按有关规定进行处理。每日手术结束后全面清洁、整理手术间。

4．每日早、中、晚清洁走廊三次。

5．每周全面清洁手术间地面、走廊地面以及吊臂、手术间墙面等。

6．每月对手术室空气、物体表面进行生物监测。

五、特殊感染手术管理制度

1．手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。

2．应有隔离标志，手术时挂于门口。

3．参加手术人员要明确分工，术中需要室外物品时，由室外专人传递，室内人员不得外出。

4．术毕，医务人员的手套、衣裤、口帽、鞋套应留在手术间内，消毒后送洗；术后器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理。手术间严格终末消毒。手术废弃物品置有明显标记的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

六、用后导管毁形制度

1．将当日使用的一次性医疗材料分别毁形。

2．将毁形物品放入医疗垃圾袋。

3．针头及锐器放入固定的容器内。

4．当日下班前将垃圾封好，贴标签。

5．相关部门收取、登记、签名并注明日期。

七、无菌技术操作规程

1．环境要清洁，手术过程中室内人员不宜过多走动，防止灰尘飞扬。咳嗽或打喷嚏时，头部应转向离手术台一侧。无菌敷料间每日用紫外线照射，手术间24小时空气消毒机进行消毒。

2．无菌物品与非无菌物品分别放置，并定期检查。

3．手术进行中任何有关人员必须避免一切污染的可能，参加手术者注意不要碰到非参加手术者及非手术者及非消毒物品，非参加手术者注意不要碰到手术台上的任何人员或消毒物品，如无菌台等。

4．参加手术者的双手应保持在双肩水平以下、腰部以上，洗手护士传递物品时，不得高于头部，也不可从背后传递，必须保持在手术台上最低水平，物品一经污染即弃之不用。

5．进行任何操作均应尽量避免由于身体位置的改变而造成的污染。在更换手术位置时，其中一人必须向后转，与另一人背对背调换。

6．手术操作过程中保持无菌台的干燥、整洁。如无菌单已湿透，应加盖干的无菌单。手术台上一切消毒物品不能垂下手术台边缘。

7．手套破损时应更换无菌手套，手术衣污染时应更换手术衣，需同时更换时，则先脱手术衣再脱手套。

8．无菌手术下来需要参加第二台手术可不必刷手，只需用消毒液涂抹双手，更换手术衣、手套即可，但手套有破损则需要重新刷手。

八、无菌物品管理制度

1．灭菌后的无菌物品应放在无菌敷料间。有菌物品和无菌物品应分开放置。

2．灭菌后的无菌物品应保持干燥，存放的无菌物品要离地面20cm，离房顶50cm，离墙壁5cm。

3．灭菌后的无菌物品应注明灭菌日期、到期日，签全名，并按日期先后顺序放置，以便检查和有计划地使用。布类包装无菌物品有效期为7天，皱纹纸质包装无菌物品有效期为半年。

4．已打开的无菌包，如手术衣包，应按无菌操作包好，并注明打开日期及时间，签全名，可保留24小时。

5．已铺置未用的无菌车、无菌盘保留时间为4小时，4小时后重新灭菌。