第五章　心血管内科应急预案及防范措施

第一节　抢救及特殊事件报告处理制度

1．科室进行重大的抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门汇报，以便使医院掌握情况，协调工作，更好地组织力量进行抢救治疗。

2．需报告的重大的抢救及特殊病例包括以下几个。

① 涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救。

② 知名人士、保健对象、外籍人士、境外人士的抢救。

③ 本院职工的抢救。

④ 涉及有医疗纠纷、严重并发症的患者的医疗及抢救。

⑤ 特殊及危重病例的医疗及抢救。

⑥ 大型活动及其他特殊情况中出现的患者。

⑦ 突发甲类及乙类传染病患者。

3．应报告的内容包括以下几个。

① 灾难事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员的姓名、性别、年龄、致伤病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。

② 大型活动及其他特殊情况中出现的患者姓名、性别、年龄、诊断、病情、预后、采取的抢救措施。

③ 特殊病例的患者姓名、性别、年龄、诊断、病情、预后、采取的措施。

4．报告程序及时限

（1）参加抢救人员立即向科室领导及医院有关部门汇报。院前、急诊、门诊、住院患者的抢救向医务科、护理部报告；节假日、夜间向总值班报告。科室、病房应在24小时内书面报告至医务科。

（2）医务科、护理部、总值班接到报告后10分钟内向院领导报告。

第二节　护理防范措施及应急预案

一、药物引起过敏性休克的护理防范措施及应急预案

1．防范措施

（1）护理人员给患者用药前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。

（2）过敏试验药液的配制、皮内注射剂量及试验结果的判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用，并在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称，床尾挂过敏试验阳性标志，告知患者及其家属。

（3）药物过敏试验阴性，第一次注射后观察20～30分钟，注意患者有无过敏反应，防止发生迟发型过敏反应。

（4）严格执行查对制度，做药物过敏试验前注射盘内备肾上腺素、地塞米松各一支，警惕过敏反应的发生。

（5）经药物过敏试验后凡接受该药物治疗的患者，停用此药3天以上即应重做过敏试验，阴性后方可再次用药。

（6）抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素类，其水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。

2．应急预案

（1）患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。

（2）立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30分钟再皮下注射或静脉注射肾上腺素0.5mg，直至脱离危险期，同时注意保暖。

（3）改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

（4）迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋药，此外还可给予抗组胺类及皮质激素类药物。

（5）发生心搏骤停时，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

（6）密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。

（7）按《医疗事故处理条例》规定6小时内及时、准确记录抢救过程。

3．程序

立即停用此药→平卧→皮下注射肾上腺素→改善缺氧症状→补充血容量→解除支气管痉挛→发生心搏骤停时行心肺复苏→密切观察病情变化→告知家属→记录抢救过程。

二、患者发生输液反应时的护理防范措施及应急预案

1．防范措施

（1）严格查对输液器具，要求质量过关、材质好、无漏气、无过期。

（2）输液中应尽量避免多种药物联用。

（3）避免反复多次穿刺，胶塞会使药液中微粒增加。

（4）加药后的药液应做澄明度检查，发现异常现象，应立即弃去。

（5）应在洁净的环境中操作，操作时应避免空气流通和人员走动。

（6）严格执行输液操作规程，首先轻轻提起液体瓶，对着光线充足的地方检查液体中是否有异物，瓶身是否有裂纹，再将液体瓶轻轻翻转竖立，自上而下观察是否有玻璃屑、沉淀或其他异物存在，同时注意瓶口及瓶身是否漏气，瓶盖是否松动等。检查时切记不可振摇。检查无误后，严格按无菌操作规程执行，注意每一个细小的环节，在添加其他药物前应用少量的液体冲洗输液器，以减少输液器中可能存在的微粒和内毒素的输入。

（7）输液速度要适中。

2．应急预案

（1）患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换生理盐水和输液器。

（2）同时报告医生并遵医嘱给药。

（3）情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

（4）建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

（5）发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒物品供应中心、护理部和药剂科。

（6）保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

3．程序

立即撤除所输液体→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→情况严重时就地抢救→及时准确做好记录→报告上级→将标本送检。

三、发生输血反应时的护理防范措施及应急预案

1．防范措施

（1）发热反应　是输血中最常见的反应。

① 原因：a.可由致热源污染引起，如保养液或输血用具被致热源污染。

b．受血者在输血后产生白细胞抗体和血小板抗体所致的免疫反应。

c．违反操作原则，造成污染。

② 症状：可在输血中或输血后1～2小时内发生，有畏寒寒战、发热，体温可达40℃，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等，症状持续1～2小时后缓解。

③ 预防：严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热源，严格执行无菌操作。

（2）过敏反应

① 原因：a.患者是过敏体质，输入血中的异体蛋白同过敏机体的蛋白质结合，形成完全抗原而致敏。

b．献血员在献血前用过可致敏的药物或食物，使输入的血液中含致敏物质。

c．多次输血者体内产生过敏性抗体。

② 症状：大多数患者发生在输血后期或将结束时。表现轻重不一，轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、中度血管性水肿（表现为眼睑、口唇水肿）。重者因喉头水肿出现呼吸困难，双肺闻及哮鸣音，甚至发生过敏性休克。

③ 预防：a.勿选用有过敏史的献血员。

b．献血员在采血前4小时内不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡饮食或糖水。

2．应急预案

（1）患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输血器并输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。

（2）报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

（3）病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医师进行紧急救治，并给予氧气吸入。

（4）若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

（5）按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

（6）怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

（7）加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

3．程序

立即停止输血→换输生理盐水→报告医师及护士长→遵医嘱给予抗过敏药→保留血袋→病情紧急时，做好抢救准备→进行抢救→一般反应，观察病情做好记录→填写输血反应卡→上报输血科→反应严重时，将保留血袋及患者血样一起送输血科→密切观察病情，做好记录。

四、给药差错的护理防范措施及应急预案

1．防范措施

（1）给药差错的原因　发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的前几位。

① 各种护理工作制度和措施如“三查八对”执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。

② 交接班不清，特殊药物治疗没仔细交班，接班后没及时检查是否还有其他治疗。

③ 处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混，时间或剂量错误，早停或晚停，漏抄或错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。

④ 配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。

⑤ 多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。

（2）给药差错防范　护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关人。护士在减少用药差错中起重要作用。

① 认真核查用药医嘱和配伍禁忌及药物相互作用等，加强与医师或药师的沟通，确保用药安全有效。

② 药品使用前要认真核对该医嘱剂量是否正确，并核实患者的身份是否属实。

③ 加强交流，耐心听取和解答患者的问题，告知注意事项，了解用药后的不良反应及病情变化等。

④ 护士不能满足于“执行医嘱”，要熟悉药品名称、作用、用法、配伍、不良反应的防范等。

⑤ 强化护士的法律意识，增强风险意识，加强责任教育，定期进行“三基三严”考核。

2．应急预案

（1）严格按照操作流程进行操作，认真执行查对制度。

（2）发生误用药物后，本着“患者安全第一”的原则，立即停止用药，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或将损害降至最低程度。

（3）当事人要立即向医师、护士长汇报，不得隐瞒。护士长要逐级上报事件发生的原因、经过及后果，按规定填写《护理给药差错登记表》，处理意见24～48小时内上报护理部。

（4）发生差错后，尽量不惊动患者，避免冲突，妥善处理后应适当告诉患者以解除其顾虑。

（5）科室要及时讨论、分析差错原因，提高认识，吸取教训，改进工作。根据差错的情节和对患者的影响确定差错性质，提出处理意见。

3．程序

给药错误→停止用药→报告医生、护士长→积极采取措施→遵医嘱给药→严密观察并记录→填写《护理给药差错登记表》→上报护理部→保留药物→科室讨论，提出整改意见。

五、医务人员发生针刺伤时的护理防范措施及应急预案

1．防范措施

（1）加强职业防护培训，纠正护士不安全行为，定期进行经血液传播疾病职业防护培训。特别强调防护用品如手套的应用、医疗锐器的处理、锐器刺伤后的措施等，提高护士的自我防护。

（2）改善医疗操作环境，安全的医疗环境能有效减少护士被锐器刺伤的次数，如采用安全针头、注射器、无针输液、一次性采血器采血、负压标本试管采血、锐器盒等。

（3）护士在进行各项穿刺操作时应集中注意力。

（4）尽量避免针头的分离与重套，美国CDC早在1987年就在全面性防护措施中提出禁止用双手回套针帽。

（5）锐器处理　废弃的针头直接放置在专门的利器盒中，不要随意丢弃，防止意外刺伤。

（6）手套　戴手套是护士在护理操作过程中减少血液接触的最主要措施之一，能减少皮肤接触血液次数并且不增加皮肤的损伤，可有效控制血源性疾病的传播。

2．应急预案

（1）医务人员进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时进行伤口包扎处理并进行血源性传播疾病的检查和随访。

（2）被乙肝、丙肝阳性患者的血液或体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

（3）被HIV阳性患者的血液或体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时服用相关药物，并报告院内感染科进行登记、上报、随访等。

3．程序

立即挤出伤口血液→反复冲洗→消毒→伤口处理→抽血化验检查→注射乙肝免疫高价球蛋白→通知院内感染科进行登记、上报、随访。

六、引流管滑脱时的护理防范措施及应急预案

1．防范措施

（1）手术后患者接班时认真核对各引流管的名称，固定是否牢固，并用胶布加以固定。

（2）向手术医生了解有无特殊注意事项（包括引流袋放置高度等）。

（3）严格按照各引流管护理要点进行护理，有异常情况及时通知医师。

（4）患者翻身时防止各管道脱出。

（5）严格交接班，明确责任。

（6）更换引流袋时严格无菌操作。

（7）向清醒患者做好宣教，说明各种导管的重要性，嘱患者不要自行拔出管道。

（8）躁动、情绪不稳定患者用约束带约束上肢，防止其自行拔管。

（9）适当使用镇静药。

2．应急预案

（1）如果发现引流管滑脱，立即协助患者保持合适体位，安慰患者采取必要的紧急措施，敷盖引流口处并通知值班医生。

（2）观察患者生命体征，协助医师根据病情采取相应的应对措施。

① 立即更新置入引流管。

② 停止引流，处理局部伤口。

（3）继续观察患者生命体征，观察引流局部情况，做好护理记录。

3．脑室引流管滑脱的应急预案

（1）妥善固定脑室引流管，每班交接引流管的情况。密切观察脑室引流管液的情况，并告知患者及家属注意事项。

（2）一旦发生引流管滑脱，应协助患者保持平卧位，避免大幅度活动，不可自行将滑脱的导管送回。

（3）安慰家属，报告主治医师或值班医师。

（4）观察生命体征、专科症状，协助医师采取相应措施，即重新置入引流管或终止引流管引流。做好护理记录。

4．胸腔闭式引流管滑脱的应急预案

（1）妥善固定胸腔闭式引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。

（2）密切观察胸腔闭式引流装置各处的衔接情况及患者呼吸、呼吸音、生命体征和引流液的性状及水柱的波动。一旦闭式引流管滑脱，立即捏闭伤口，协助患者保持半卧位，不可活动。

（3）安慰患者及家属，报告主治医师或值班医师。

（4）观察生命体征及专科症状。协助医师采取相应的措施，如终止引流或重新置入引流管。做好护理记录。

5．腹腔引流管滑脱应急预案

（1）妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。

（2）密切观察腹腔引流部位纱布的清洁情况及患者的全身状况、生命体征、引流液的性状及量。一旦发生引流管滑脱，立即按压伤口，协助患者保持半卧位，不可活动。

（3）安慰患者及家属，报告主治医师或值班医师。

（4）观察患者的生命体征及专科症状。协助医师根据病情采取应对措施，如立即重新置入引流管或停止引流，处理局部引流口。做好护理记录。

6．输液导管（中心静脉导管、PICC导管、动脉导管等）脱出的应急预案

（1）观察导管是否完全脱出，如脱出应观察出血量，判断脱出时间及有无液体渗入组织中。

（2）立即报告医师协助给予处置。

（3）导管未完全脱出、仍在血管中者，报告医师，用无菌纱布压住穿刺点拔出导管，加压止血。

（4）完全脱出者立即给予穿刺点加压止血，密切观察生命体征。

（5）为医生备齐中心静脉置管物品，重新开辟静脉通路。

（6）清醒患者给予心理支持及安抚，使患者缓解紧张情绪。不清醒患者进行床头密切观察生命体征。

（7）脱管期间如患者正持续泵入血管活性药物者，备齐抢救药品，立即先开辟浅静脉。

（8）如脱管后有部分液体漏入组织中，医师给予相应的封闭治疗。

（9）完全处理后患者平稳时给予床单位整理及更换。

第三节　紧急意外事故的护理应急预案及防范措施

一、停电或突然停电时的应急预案及程序

1．应急预案

（1）接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电灯等。如有抢救患者使用电动吸痰器时，需准备替代的方法（如备好脚踏吸引器）。

（2）突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯照明。

（3）使用呼吸机的患者，观察呼吸机备用电是否正常工作，平时应在机旁备用简易呼吸囊，以备突然停电。若呼吸机备用电已耗尽，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。

（4）突然停电时，立即电话通知电工班查询停电原因，并电话通知院总值班室或医务处。

（5）加强巡视病房，检查所有使用中的微量泵或输液泵是否正常运转，安抚患者及家属，同时注意防火、防盗。

2．程序

接到停电通知→备好应急灯→准备动力电器的应急方案。

突然停电后→采取措施保证抢救仪器的运转→开启应急灯→与电工班联系→查询停电原因→加强巡视病房→安抚患者→防火、防盗。

二、火灾的防范措施及应急预案

1．防范措施

（1）加强消防知识的学习与培训。

（2）保卫部门定期检查全院消防设施性能，保证消防设施随时处于功能完好状态。

（3）保证消防通道畅通。

（4）消除隐患，注意用氧、用电安全及易燃易爆物品的管理。

2．应急预案

（1）发现小的火情　立即用灭火器扑灭火焰，防止火情扩散，事后报告科室领导及医院保卫科，以查明起火原因，防止类似的事情再次发生。

（2）发现较大的火情

① 立即切断电源。

② 立即拨打火警“119”，报告医院保卫科组织灭火。

③ 立即组织患者及陪护人员有秩序地疏散、撤离。

④ 报告“120”，帮助危重患者安全撤离。

⑤ 安抚患者及陪护人员情绪，叫大家不要慌乱。

⑥ 保护现场。

3．程序

做好病房安全管理→消除隐患→紧急疏散患者→立即通知总控室、保卫处或总值班→积极扑救→尽快撤出易燃易爆物品→积极抢救贵重物品、仪器设备和重要科技资料。

三、发生地震后的护理应急预案

1．保持镇定，维持秩序，防止患者因恐慌而逃窜。

2．护理组长组织分工

（1）分管护士转运患者到相对安全的地方避震。

（2）关闭电源总闸或切断各种仪器的电源，防止触电。

（3）选择桌子下或床底、卫生间、储藏室、内墙角等开间小、跨度小而又不易倒塌的地方，避开悬挂物、放置东西的架子。脸朝下，头靠墙，两只胳膊在胸前相交，右手正握左臂，左手反握右臂，鼻梁上两眼之间的凹部枕在臂上，闭上眼、嘴，用鼻子呼吸。

（4）严禁使用蜡烛、打火机等，防止引起火灾或易燃物品爆炸。

（5）利用地震间歇带领患者有秩序地经安全通道转移至安全地带。

（6）安置患者，对重伤患者进行紧急救治，并指导轻伤患者一些基本的伤口处理方法。

四、患者跌倒、坠床的防范措施及应急预案

1．防范措施

（1）医院建立跌倒、坠床报告与伤情认定制度和程序。

（2）病区厕所、洗手间内使用防滑地板砖，走廊放置防滑标识。

（3）病床、平车均有床档。意识不清、烦躁的患者在征得患者家属同意后，适当使用约束带。

（4）护理人员加强安全知识宣传教育，加强病房巡视。

（5）定期检查平车、轮椅及病床的功能，发现损坏应及时报修。

2．应急预案

（1）呼唤、安慰患者。

（2）了解发生意外的原因（通过询问当事人或周围目击者并观察周围环境）。

（3）呼叫医生（无人陪护时及时与家属联系）。

（4）及时观察生命体征、意识状态、损伤部位，视病情将患者安置于正确位置及体位。

（5）几种情况的处理

① 无明显受伤者：协助上床、平卧→测血压、脉搏，酌情测血糖→吸氧→密切观察。

② 一般外伤：包扎。

③ 骨折：局部疼痛、红肿、功能障碍（如肋骨骨折还会出现呼吸受限）→扶、抬上床→平卧、制动→骨科处理。

④ 颅脑损伤：意识障碍、恶心呕吐、一侧肢体功能障碍→抬上床→吸氧→建立静脉通道→脱水降低颅压。

⑤ 颈椎、脊髓损伤：颈部疼痛、截瘫→多人将患者呈一轴线抬上床或平车（注意头、颈制动）→吸氧→外科治疗。

⑥ 心跳骤停：就地抢救→通知麻醉科插管→建立静脉通道→心肺复苏。

（6）详细记录坠床/摔倒及处理经过并交班。

（7）向护士长、护理部及科室领导汇报。

五、患者误吸的护理应急预案

1．应急预案

（1）临床上如遇住院患者因进食或服药发生误吸时，护士应保持镇静，并采取措施快速有效地解除患者呼吸道梗阻。

（2）首先立即鼓励患者咳嗽，并注意吸气时缓慢、咳出时用力，以免异物向深部移动。同时让患者取头低背高位，患儿可取头低脚高位，因为根据重力原理，此两种体位有利于异物排出。

（3）护士用手掌根部多次用力叩击患者背部，利用震动的原理将异物排出。

（4）如果患者不能采取以上两种体位，可取头低足高仰卧位或侧卧位，护士用双手叠放在患者脐稍上方快速向上冲击腹部。利用腹压挤压胸腔使气道内形成冲击气流，以利于将异物排出。挤压过程中，仔细观察患者口内异物并设法取出。

（5）其他护士同时准备吸引器，必要时使用负压吸引器，采取此措施时要注意将导管插入咽喉部吸引，以免吸引无效。

（6）给予吸氧，如病情需要可建立静脉通道，备齐抢救车，在必要的情况下可在纤维支气管镜（纤支镜）下取出异物或者行气管切开。

（7）整个过程中注意观察患者神志、呼吸、面色的变化，并做好观察记录。

2．程序

清醒者→保持镇静→鼓励用力咳嗽。

昏迷者→立即给予刺激咳嗽→吸出呼吸道分泌物→无论清醒还是昏迷都立即取头低足高位，叩击背部，同时通知医生→用力多次叩击患者背部（同时用负压吸引器吸出）→吸氧→必要时建立静脉通道（备齐抢救车）→如病情需要可在纤支镜下取出异物或者气管切开→及时准确做好护理记录。