第五节　呼吸系统疾病主要体征及其物理检查方法

呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断都离不开临床医生的物理检查，在医学技术高度发展的今天，视诊、触诊、叩诊和听诊这四大传统检查方式并没有过时，只不过被一部分医生抛弃或者轻视了。

（一）视诊

胸壁、胸廓视诊时，要注意胸廓的形态和腹上角及肋脊角变化，肺气肿时桶装胸、胸腔积液、气胸时患侧饱满等；肺和胸膜视诊时，要注意呼吸运动的类型、深度、频率、节律等，肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等常见呼吸困难，肺炎常见浅快呼吸，严重代谢性酸中毒时可见深而快呼吸［库氏（Kussmaul）呼吸］，支气管哮喘发作时有特殊的体位和姿势。气胸和胸腔积液时气管向健侧偏移。

（二）触诊

胸壁、胸廓触诊时，皮下气肿时触诊有捻发音；肺和胸膜触诊时，气胸和胸腔积液时，患侧胸廓扩张度减少。纤维素性胸膜炎时可以在患侧前胸下侧壁触及胸膜摩擦感。

语音震颤——这是触诊很实用且很重要的一种检查方法。要点是：嘱患者用日常一般发音强度重复发出“衣、衣、衣”或者发出“一二三”长音，声音产生的振动经过气管、支气管、肺泡传到胸壁，检查者用双手掌轻贴被检查者胸部，按照从上到下、从前到侧再到后的顺序并左右对称、双手交叉触诊感受胸壁的振动。气胸、胸腔积液、肺气肿、胸膜肥厚、肥胖、支气管阻塞等，患侧触觉震颤减弱或消失；而肺炎实变期或者肺部大空洞时可以表现为患侧病变处触觉震颤增强。

（三）叩诊

常用间接叩诊法，肺部叩诊包括肺定界（肺上界和肺下界）叩诊、肺部比较叩诊和肺下界移动度叩诊。肺部比较叩诊时应自上而下，由前面到侧面再到后面，作左右胸部比较叩诊；肺下界叩诊一般取锁骨中线、腋中线、肩胛线叩诊，正常人分别于第6、8、10肋间叩出。正常人肺下界移动度是6～8cm。正常人肺部叩诊音以清音为主，心脏区为浊音（相对浊音区和绝对浊音区）。

胸腔积液时，患侧胸部叩诊为浊音或者实音，肺下界移动度减小或者消失；气胸时，患侧胸部叩诊为鼓音；肺气肿时，患侧胸部叩诊为过清音。

（四）听诊

在肺部和胸膜物理检查的四大方式中，最重要的就是听诊，听诊顺序要由上到下，由前面到侧面再到后面，要左右胸部比较听诊；听诊内容包括：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音（干啰音和湿啰音）、胸膜摩擦音、语音共振。

（1）正常呼吸音　包括4种：气管呼吸音、支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音，其中大部分肺区为肺泡呼吸音。

（2）异常呼吸音　正常呼吸音减弱或者增强都属于异常，正常呼吸音区域分布发生改变也是异常呼吸音。气胸、胸腔积液时，患侧胸部呼吸音明显减弱或者消失，肺炎实变时，患区可以听到支气管呼吸音（管样呼吸音）。

（3）干啰音　当气体通过狭窄的支气管腔时，气流发生湍流而出现干啰音。干啰音分为高调干啰音（哮鸣音、哨笛音等）和低调干啰音（鼾音），常见于支气管哮喘和支气管炎，需要注意的是，心源性哮喘时也有类似表现。

（4） 湿啰音　气流通过有稀薄分泌物的支气管、气流透过有液体的空洞时，气过水声就是湿啰音，也叫水泡音。水泡音可以分为大、中、小三种水泡音，支气管炎、肺炎时最易听到中、小湿啰音，肺栓塞时可以有小水泡音，而肺水肿时易听到大水泡音。肺纤维化时有时出现一种吸气末高调的多局限于肺底部的湿啰音，特称为瓦尔科（Velcro）啰音。

（5）胸膜摩擦音　胸膜摩擦音的听诊特点是：是一种随呼吸出现的脏、壁层胸膜相互摩擦产生的声音，在前下侧胸壁最常听到，呼气相和吸气相均可听到，以吸气末和呼气开始时较为明显，屏住呼吸则此音消失，深呼吸时则可增强。胸膜摩擦音的主要鉴别诊断是与心包摩擦音相鉴别，其关键鉴别点是嘱患者屏住呼吸和摩擦音与心跳的关系，心包摩擦音与心跳一致而与呼吸时无关。

（6）语音共振　其产生原理、方式、检查方法及临床意义与语音震颤基本相同，但语音共振与语音震颤检查的最大区别是：前者用手感受胸壁震动，而后者则是用听诊器感觉胸壁震动。