第四节　呼吸系统疾病主要症状及其鉴别诊断思维

不同的呼吸系统疾病临床表现有共性也有个性，就呼吸系统本身来讲，其局部症状主要有下列几个。

一、咳嗽与咳痰

咳嗽是人体保护性反射机制之一，但频繁的、剧烈的、刺激性的咳嗽对于机体是有害的，可以说，在呼吸系统疾病中，异常咳嗽是最常见的临床表现，可能是干咳，也可能是咳嗽并咳痰。刺激性干咳是值得注意的一个症状，多见于支气管内膜结核、肺癌、咽喉炎、肺纤维化、ACEI类药物副作用等；剧烈咳嗽危害更大，常常诱发气胸、心衰和心肌梗死等；金属音调的咳嗽往往提示肿瘤的可能。

咳痰也是常见的临床表现，咳痰常常是与咳嗽伴行的，在分析咳嗽时，注意观察并分析痰的颜色、黏度、气味和量的多少是有助于病因诊断和用药指导的。例如，黄色或者黄绿色黏稠痰常常提示细菌感染（葡萄球菌、假单胞铜绿杆菌等）所致；恶臭痰往往提示厌氧菌感染（肺脓肿、支气管扩张等）；砖红色样痰多提示克雷白杆菌感染等。

咳嗽按照时间的长短分为3类：急性咳嗽（3周以下）、亚急性咳嗽（3～8周）、慢性咳嗽（8周以上）。急性上呼吸道感染、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎是急性咳嗽的常见病因；感冒后咳嗽、慢性咽炎、慢性鼻窦炎等是亚急性咳嗽的常见原因；肺结核、肺部肿瘤、支气管扩张、COPD、咳嗽变异性哮喘（CAV）、鼻后滴流综合征（PNDS）、胃食管反流病（GER）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、尘肺病（Pneumoconiosis）、药物相关咳嗽（代表药物是心血管病常用药物转换酶抑制剂ACEI相关咳嗽）等是慢性咳嗽的常见病因。

二、呼吸困难

呼吸困难（俗称气促）很常见，可能是突然发生的急性呼吸困难，也可能是渐起的慢性呼吸困难，表现形式有多种：劳力性呼吸困难；（夜间）阵发性呼吸困难；端坐呼吸。

从病因上讲，呼吸困难可以分为六大类：其中以心源性和呼吸源性呼吸困难为主，大约占四分之三。

（1）心源性呼吸困难　可见于各种心脏病引起的心力衰竭及心包疾病等。

（2）肺源性呼吸困难　可见于呼吸道、胸廓、呼吸肌、肺血管的各种疾病引起的通气功能和换气功能障碍。

（3）中毒性呼吸困难　可见于呼吸中枢受毒物或药物抑制引起。

（4）血液源性呼吸困难　可见于休克、溶血、贫血等。

（5）神经精神性与肌肉性呼吸困难　可见于中枢神经病变、脑血管病变或者神经肌肉麻痹所致呼吸肌无力。

（6）其他疾病所致呼吸困难　大量腹水、腹部巨大肿瘤等。

认真细致的病史问诊很有价值：哮喘者常有过敏史和反复发作史；心脏病者易发心衰；长期接触无机粉尘者可能有尘肺病；肺栓塞者常有下肢静脉血栓、心房颤动或者下肢、盆腔手术史等。

三、咯血

咯血是指喉部以下的呼吸道或肺组织出血并经口腔咯出。咯血并不少见，可以是痰中带血，可以是小量咯血（即24h累计咯血量在100mL以下），也可以是大咯血（即24h累计咯血量在500mL以上，或一次性咯血量达到300mL以上），而介于小量与大量之间者就是中量咯血。主要病因是肺结核、支气管扩张、肺癌、肺梗死和支气管炎。咯血主要鉴别病因是上呼吸道出血（假咯血）、呕血（上消化道出血）和心脏病（如二尖瓣狭窄）引起的咯血。

四、胸痛

胸痛是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。一般来说，胸痛按照病因的不同而分为心血管源性和非心血管源性两大类。胸痛也可以按照病情的严重程度分为高危性和低危性胸痛。心血管源性胸痛的常见病因有多种：急性冠脉综合征（ACS）、稳定型心绞痛、心肌病、心包炎、心脏瓣膜病、主动脉夹层、急性肺栓塞、肺动脉高压等。非心血管源性胸痛常见病因也有多种：肺和纵隔疾病（肿瘤、肺炎、肺结核、胸膜炎、气胸等）、食管病变、颈椎病变、带状疱疹及肋间神经痛等。

因此，临床上对于胸痛的患者及时正确的鉴别诊断是关键环节之一。重点强调的是，要熟悉高危性胸痛的几种常见原因：ACS、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸（特别是张力性气胸）。在分析胸痛时，详细的病史对于诊断和鉴别诊断十分重要，具体来说，可以从下列几个角度分析胸痛。

（1）胸痛的性质　胸膜炎时胸痛多为刺痛，常与呼吸相关，咳嗽时加重；肺栓塞时胸痛为剧烈胸痛；肺癌累及胸膜常为中等程度钝痛，伴肋骨和胸骨转移时可剧痛；一般肺部疾病可以有隐痛。而心绞痛及心肌梗死时，胸痛常为压榨样痛或者闷痛；主动脉夹层则为撕裂样痛；心包炎也多为刺痛，但与呼吸无关。

（2）胸痛的严重程度　一般说来，肺栓塞、心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层等急性胸痛都很严重，而其他疾病所致胸痛常较轻或者中等程度。但人体对疼痛的敏感性及耐受性有明显的个体差异，所以胸痛的严重程度只是相对的。

（3）胸痛发作的诱因与发作频率　主要需要了解胸痛与受凉、劳累、激动、饮食、气候变化等因素的相关性，肺栓塞则易发于下肢或者髋部手术后，有下肢静脉血栓者、心房颤动病史者也易发生。心绞痛易反复发作。

（4）胸痛发作时间点及持续时间的长短　呼吸系统疾病发作胸痛常无明显规律性，持续时间多短暂，肺癌可有持续性胸痛；心血管病和消化系统疾病则可有规律发作，心血管病持续时间多短暂，很少有超过半小时的，而消化系统疾病引起的疼痛常持续时间较长。

（5）胸痛发作的部位及范围　呼吸系统疾病发作胸痛常无固定部位，可局部并变化，也可大范围胸痛，多无牵涉痛或放射痛；心绞痛可有左肩、手放射痛；膈下病变引起疼痛可有肩背部放射痛或者其他部位牵涉痛。

（6）胸痛发作时的伴随症状　这与病因、疼痛严重程度、持续时间长短、个体差异等有关。

（7）胸痛发作的缓解方式　呼吸系统疾病引起的胸痛多可自行缓解，有时候需要止痛药对症处理，但肺栓塞则需要溶栓治疗和强力止痛药物处理；心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层等胸痛多需要药物治疗才能缓解。