三、咯血
【概述】
咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道出血经口排出。少量咯血时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。
【诊断】
1.病因
（1）呼吸系统疾病 以肺结核最多见，其次为支气管扩张症、肺癌。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。其他原因包括肺脓肿、慢性支气管炎、肺炎、肺梗死、支气管结石、肺寄生虫病、肺囊肿、尘肺、支气管异物及韦氏肉芽肿病等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
（2）心血管疾病 常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
（3）其他 血液病如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等；某些急性传染病如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等；风湿性疾病如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、贝赫切特综合征（白塞综合征）等；胸部外伤如挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤和医疗操作（如胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等）；子宫内膜异位症等，均可引起咯血。
其中，肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张症和肺癌为咯血常见的四大病因。
2.临床表现
（1）年龄 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史者，有支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，有特发性含铁血黄素沉着症的可能。
（2）咯血量 每日咯血量<100mL为小量咯血，100～500mL为中等量咯血，>500mL（或1次咯血量>300mL）为大量咯血。1次出血量>800mL可有血压改变，>1500mL可发生休克。短时间内大量咯血，血块阻塞气道可引起窒息，表现为突然烦躁不安、极度紧张、端坐呼吸、咯血不畅、发绀、昏迷、抽搐等。
（3）检查 胸部听诊及酌情选择X线、CT、纤维支气管镜以及支气管动脉造影等检查确定出血部位。
3.伴随症状
（1）咯血伴发热 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
（2）咯血伴胸痛 见于肺炎球菌性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。
（3）咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。
（4）咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。
（5）咯血伴皮肤黏膜出血 见于血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。
（6）咯血伴杵状指（趾） 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。
（7）咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌性肺炎、肺梗死等。
4.咯血与呕血的鉴别
咯血与呕血的鉴别要点见表1-1。
表1-1 咯血与呕血的鉴别要点
【急救与治疗】
1.小量咯血
应镇静、止咳、保持大便通畅，酌情应用止血药物，如卡巴克络（安络血）片、云南白药等。
2.中等量及大量咯血
（1）一般处理 卧床休息（患侧卧位）、镇静、通便、吸氧、监护生命体征等。
（2）止血
①药物：垂体后叶素5U加入50%葡萄糖溶液40mL，缓慢静脉注射。继用10～20U加入50%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注维持。冠心病、高血压患者及孕妇忌用。普鲁卡因200～300mg或酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注。云南白药0.5g，每日3次口服。
②经纤维支气管镜局部止血：灌注冷生理盐水、凝血酶止血，明胶海绵、Fogarty气囊压迫止血，或激光止血氩气刀止血等。
③支气管动脉栓塞疗法。
④反复大量咯血、内科治疗无效者，若出血部位明确、对侧肺无活动性病变，且无手术禁忌证，可行相应肺叶或肺段切除术。
3.咯血量过多
可根据血压和血红蛋白酌情输注新鲜血。
4.窒息
（1）立即取头低脚高体位，拍击患者背部，以便血块排出。
（2）尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，保持气道通畅。
（3）必要时行气管插管术或气管切开术，吸出淤血，解除呼吸道阻塞。
（4）充分给氧。
（5）心跳、呼吸停止者，立即予心肺复苏术。纠正酸碱平衡失调。
5.病因治疗
针对病因，如肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张症和肺癌等，进行积极治疗。