九、心脏压塞

【概述】

心脏压塞（cardiac tamponade）为心包腔内液体和液压骤然增加所引起的心脏受压综合征。根据心包腔内液体量增长的速度快慢可分为急性心脏压塞和慢性心脏压塞。心脏压塞常见的病因有肿瘤、心包炎、尿毒症、心肌梗死、心导管操作，胸部挫伤或钝器伤也可引起心脏压塞。

【诊断】

1.临床表现

（1）急性心脏压塞　主要表现为心排血量显著减少。急性心脏压塞患者突发胸闷，呼吸困难，全身冷汗，极度烦躁、面色苍白或发绀、神志不清，呈现休克或休克前状态。急性心脏压塞时典型征象为Beck三联征：动脉压下降、静脉压上升和心音遥远。

（2）亚急性或慢性心脏压塞　主要表现为静脉系统淤血。亚急性心脏压塞患者有胸部压迫感或胸痛，呼吸困难，恶心、腹痛或腹胀。亚急性心脏压塞患者表现为另一三联征：心包积液、奇脉与颈静脉怒张。

2.辅助检查

常用生化检查、X线检查、心电图、超声心动图、心包穿刺、心包活检等。

心电图显示窦性心动过速，可出现P波、QRS波、T波全心电交替现象。超声心动图可见心包腔内无回声区，右心室（右心房）壁舒张期塌陷。

【急救与治疗】

对胸部外伤尤其是心脏外伤的患者应立即送至离现场近的急救中心。如对快速补液等复苏措施无反应者应在急诊室紧急剖胸探查，否则易在送手术室途中加重病情，失去抢救机会。

1.降低心包腔内压

（1）心包穿刺术　一旦确诊急性心脏压塞，应立即行心包穿刺术，迅速排出积液，并可插管至心包腔进行较长时间的持续引流。患者半卧位，选定左肋缘下与剑突下2cm交汇处，局部麻醉后以16～18号针与额状面呈30°～40°（于剑突左侧向上指向左锁骨中点刺入）进入心包腔（该处为心脏的斜窦，对于积血是最多最低的部位），有明显落空感，一般抽出10mL以上不凝固血液后即可见血压上升、静脉压下降，心音增强，确有少部分患者经上述处理后可治愈。

（2）心包切开引流术　即外科心包切开。该法仅需局部麻醉，可在床边进行，方法简单，引流可靠，尚能同时做心包活检并进一步探查心包腔及心肌情况。

（3）心包切除术　对于缩窄性心包炎导致的慢性心脏压塞，应尽早行心包切除手术，以免病程过久导致患者全身情况不佳，心肌萎缩加重，肝功能进一步减退，影响手术效果。

2.改善血流动力学

（1）快速静脉输注生理盐水，扩充血容量，增加中心静脉压与回心血量，以维持一定的心室充盈压。可在心包腔内减压前或减压的同时快速静脉输注500mL生理盐水（液体复苏），其后输液总量视补液后患者血流动力学状态而定。

（2）正性肌力药首选多巴酚丁胺。

禁用利尿药或其他降低前负荷的药物。