二、重症哮喘
【概述】
哮喘病急性发作期按病情分为轻度、中度、重度和危重型哮喘。重症哮喘包括重度和危重型哮喘。重症哮喘发作持续24h以上，常规疗法不能缓解，称哮喘持续状态，包括在重度或危重型哮喘之中。
【诊断】
1.重度哮喘
患者休息状态下也存在呼吸困难，端坐呼吸；说话受限，只能说字，不能成句。常有烦躁、焦虑、发绀、大汗淋漓。呼吸频率常>30次/分，辅助呼吸肌参与呼吸运动。双肺满布响亮的哮鸣音，脉率>110次/分。常有奇脉。使用β2受体激动药后呼气峰值流速（PEFR）或1秒用力呼气容积（FEV1）<50%正常预计值或本人平时最高值，或<100L/min，或疗效<2h。最大呼气流量（PEF）昼夜变异率>30%。吸入空气情况下，PaCO2>45mmHg，PaO2<50mmHg，SaO2<91%～92%，pH值降低。
2.危重型哮喘
除上述重度哮喘的表现外，患者常不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动，三凹征，呼吸音减弱或消失（沉默肺），心动徐缓，动脉血气表现为严重低氧血症和呼吸性酸中毒，提示危险征兆，患者呼吸可能很快停止，于数分钟内死亡。原因可能为广泛痰栓阻塞气道，呼吸肌疲劳衰竭，或并发张力性气胸、纵隔气肿。总体上根据其临床特点，危重型哮喘可分为两种基本类型。
（1）缓发持续型（致死哮喘Ⅰ型） 此型多见于女性，占致死性哮喘的80%～85%。患者症状控制不理想，常反复发作，或长时间处于哮喘持续状态不能缓解，常规治疗效果不佳，病情进行性加重，在几天甚至几周内恶化，以迟发性炎症反应为主，病理改变为气道上皮剥脱，黏膜水肿、肥厚，黏膜下嗜酸性粒细胞浸润，黏液栓堵塞。
（2）突发急进型（致死哮喘Ⅱ型） 此型较少见，主要发生在青壮年，尤其是男性患者。病情突然发作或加重，若治疗不及时，可于短时间内（几小时甚至几分钟内）迅速死亡，故也称之为急性窒息性哮喘。以速发性炎症反应为主，主要表现为严重气道痉挛，病理变化气道黏膜下以中性粒细胞浸润为主，而气道内无黏液栓。若治疗及时，病情可迅速缓解。
【急救与治疗】
重症哮喘就是胸闷气喘发作很严重，出现突发胸闷、气喘气急、呼吸困难，查血气时会有严重缺氧、二氧化碳潴留的情况，会有呼吸衰竭的存在，用一般的解痉平喘药物症状缓解不明显，严重的需要气管插管或者进行机械通气治疗，如果合并有呼吸衰竭的情况，除了插管、机械治疗外还要输液。
（1）根据心脏及脱水情况，补液每日2000～3000mL，以纠正脱水及稀释痰液。
（2）持续雾化吸入β2受体激动药，如沙丁胺醇或特布他林或福莫特罗等。必要时可加用溴化异丙托品持续雾化吸入。
（3）抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵（溴化异丙托品），其扩张支气管的作用较β2受体激动药弱，起效也较缓慢，但不良反应很少，可与β2受体激动药联合吸入治疗，使支气管扩张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者。
（4）一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张药的同时，及时足量从静脉快速给予糖皮质激素，待病情控制和缓解后再逐渐减量。糖皮质激素应用琥珀酸氢化可的松300～1000mg/d、甲泼尼龙80～320mg或地塞米松10～30mg/d静脉滴注。
（5）氨茶碱0.25g加入液体250mL中静脉滴注，每日不超过0.75g。有条件时应监测血药浓度（维持在8～15g/mL）。首剂氨茶碱静滴或静推（不少于20min）。
（6）氧疗 原则上都应吸氧，吸氧流量为1～3L/min，吸氧浓度一般不超过40%。负氧离子能有效加强气管黏膜上皮的纤毛运动，影响上皮绒毛内呼吸酶的活性，改善肺泡的分泌功能及肺的通气和换气功能，从而具有缓解支气管痉挛、增加肺活量、调整呼吸频率、镇咳等功效。
（7）其他治疗 积极防治感染，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防治并发症等。