五、急性肾衰竭

【概述】

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾衰竭。

【诊断】

1.临床表现

急性肾衰竭根据临床表现和病程的共同规律，一般分为少尿或无尿期、多尿期和恢复期三个阶段。

（1）少尿或无尿期　少尿期的临床表现主要是恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、乏力、嗜睡以及昏迷。由于少尿期体内水、钠的蓄积，患者可出现高血压、肺水肿和心力衰竭。当蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄，造成含氮物质在体内积聚时出现氮质血症。如同时伴有感染、损伤、发热，则蛋白质分解代谢加快，血中尿素氮、肌酐快速升高，即形成尿毒症。

非少尿型急性肾衰竭，指患者在进行性氮质血症期内每天尿量持续在500mL以上，甚至1000～2000mL。非少尿型的发生率近年来有增加趋势，高达30%～60%。其原因与肾毒性抗生素广泛应用和利尿药（如呋塞米、甘露醇等）的早期应用等有关。

（2）多尿期　每天尿量达2.5L称多尿，急性肾衰竭多尿早期常见尿量逐渐增多，如在少尿或无尿后24h内尿量出现增多并超过400mL时，可认为是多尿期的开始，多尿期大约持续2周时间，每天尿量可成倍增加，多尿期第3～5天可达1000mL，随后每天尿量可达3～5L；进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志，但多尿期的开始阶段尿毒症的症状并不改善，甚至会更严重；当尿素氮开始下降时，病情才逐渐好转。多尿期早期仍可发生高钾血症，持续多尿可发生低钾血症、失水和低钠血症。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。故应密切观察水、电解质和酸碱平衡情况。

多尿期临床表现主要是体质虚弱、全身乏力、心悸、气促、消瘦、贫血等。这一时期由于肾功能未完全恢复，患者仍处于氮质血症状态，抵抗力低下，很容易发生感染、上消化道出血和心血管并发症等，因此仍有一定的危险性。

（3）恢复期　根据病因、病情轻重程度、多尿期持续时间、并发症和年龄等因素，急性肾衰竭患者在恢复早期变异较大，可毫无症状，自我感觉良好，或体质虚弱、乏力、消瘦；当血尿素氮和肌酐明显下降时，尿量逐渐恢复正常。除少数外，肾小球滤过功能多在3～6个月内恢复正常。但部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。若肾功能持久不恢复，可能提示肾脏遗留有永久性损害。

2.常见急性肾衰竭

（1）肾前性急性肾衰竭　在低血容量状态或有效循环容量不足的情况下，可以出现肾前性急性肾衰竭，此时如果及时补充血容量，肾功能可快速恢复，补液试验可资鉴别。此时尿沉渣检查往往改变轻微，尿诊断指数对诊断有较大意义。

（2）尿路梗阻性急性肾衰竭　具有泌尿系结石、肿瘤、前列腺肥大或膀胱颈口硬化等原发病表现，影像学检查可见肾盂、输尿管扩张或积液，临床上可有多尿与无尿交替出现，诊断往往不难。

（3）肾内梗阻性急性肾衰竭　高尿酸血症、高钙血症、多发性骨髓瘤等疾病伴急性肾衰竭时，常为管型阻塞肾小管致肾内梗阻引起。检查血尿酸、血钙及免疫球蛋白、轻链水平，有助于做出诊断。

（4）急性肾小管坏死性急性肾衰竭　往往由于肾脏缺血、中毒引起，常见原因为有效容量不足致肾脏较长时间的缺血，可见于大手术、创伤、严重低血压、败血症、大出血等多种情况；肾毒性物质主要包括氨基糖苷类抗生素、利福平、非类固醇类消炎药、造影剂等药物的使用，接触重金属及有机溶剂，或蛇毒、毒蕈、鱼胆等生物毒素也是急性肾衰竭中最常见的类型，在临床上往往经历典型的少尿期、多尿期等过程。不同药物引起的急性肾衰竭各有不同特点，把握其特点对诊断有较大帮助。

（5）肾小球疾病所致急性肾衰竭　见于急进性肾小球肾炎、急性重症链球菌感染后肾小球肾炎以及各种继发性肾脏疾病，此类患者往往有大量蛋白尿，血尿明显，抗中性粒细胞细胞质抗体、补体、自身抗体等检查有助于诊断。

（6）肾脏血管疾病所致急性肾衰竭　溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压均可以导致急性肾衰竭。溶血性尿毒症综合征常见于儿童，而血栓性血小板减少性紫癜常有神经系统受累，恶性高血压根据舒张压超过130mmHg，伴眼底Ⅲ级以上改变，诊断不难。

（7）肾间质疾病所致急性肾衰竭　急性间质性肾炎是导致急性肾衰竭的主要原因之一，约70%是由于药物过敏引起，可占到全部急性肾衰竭的30%左右，这种患者在临床上常见药物过敏的全身表现，如发热、皮疹等，可有尿白细胞尤其是嗜酸性粒细胞增多，血常规也可见嗜酸性粒细胞增多、血免疫球蛋白E（IgE）升高等表现。另外，多种病原微生物的感染，也可以引起急性间质性肾炎。

3.辅助检查

尿液检查、血常规检查、肾小球滤过功能检查、血气分析、血电解质检查、肝功能检查、出血倾向检查等。

【急救与治疗】

积极治疗引起急性肾小管坏死的各种诱因和原发病，如及时纠正肾血流量不足，早期解除肾血管痉挛、缺氧，积极预防和治疗感染、彻底清除创伤坏死组织，并密切观察肾功能和尿量；合理使用抗生素、利尿药；对原有肾脏疾病、糖尿病和老年患者施行静脉尿路X线造影检查时，要特别注意造影剂的使用剂量等。总之，对急性肾衰竭患者应按以上原则认真处理，尽量预防其发展为不可逆性肾衰竭。

供给患者足够的热量：热量供给以易消化的碳水化合物为主，可多用水果，配以麦淀粉面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心，加少量米汤或稀粥。高生物价低蛋白质饮食：急性肾衰竭患者在少尿期，每日应供给15～20g高生物价低蛋白饮食，这样既照顾了患者肾功能不全时的排泄能力，又酌量维持患者营养需要。

急性肾衰竭是临床重危病，各种类型的急性肾衰竭一旦形成，病死率较高。近年统计平均病死率在40%～50%。肾前性肾功能衰竭如适当治疗多可恢复。