四、急性呼吸衰竭
【概述】
急性呼吸衰竭（acute respiratory failure）是指患者原呼吸功能正常，由于某种突发原因，如哮喘、感染、气道阻塞、溺水、药物中毒、中枢神经肌肉疾病抑制呼吸，机体往往来不及代偿，如不及时诊断及尽早采取有效控制措施，常可危及生命。小儿急性呼吸衰竭是新生儿和婴幼儿第一位死亡原因。以下以小儿急性呼吸衰竭为主论述。
【诊断】
1.病因
呼吸衰竭的病因可分三大类，即呼吸道梗阻、肺实质性病变和呼吸泵异常。
（1）呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻在婴幼儿多见。喉是上呼吸道的狭部，是发生梗阻的主要部位，可因感染、神经体液因素（喉痉挛）、异物、先天因素（喉软骨软化）引起。下呼吸道梗阻包括哮喘、细支气管炎等引起的梗阻。重症肺部感染时的分泌物、病毒性肺炎的坏死物，均可阻塞细支气管，造成下呼吸道梗阻。
（2）肺实质性病变
①一般肺实质性病变：包括各种肺部感染如肺炎、细支气管炎、肺间质性病变、肺水肿等。
②新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）：主要由于早产儿肺发育不成熟，肺表面活性物质缺乏引起广泛肺不张所致。
③急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：常在严重感染、外伤、大手术或其他严重疾病时出现，以严重肺损伤为特征。两肺间质和肺泡弥散的浸润和水肿为其病理特点。
（3）呼吸泵异常 呼吸泵异常包括从呼吸中枢、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病变，共同特点是引起通气不足。呼吸泵异常还可导致排痰无力，造成呼吸道梗阻、肺不张和感染，使原有的呼吸衰竭加重。胸部手术后引起的呼吸衰竭也常属此类。
2.呼吸衰竭类型
（1）低氧血症型呼吸衰竭 又称Ⅰ型呼吸衰竭或换气障碍型呼吸衰竭。主要因肺实质性病变引起。血气主要改变为动脉血氧分压下降，这类患儿在疾病早期常伴有过度通气，故动脉血二氧化碳分压常降低或正常。若合并呼吸道梗阻因素，或疾病后期，二氧化碳分压（PCO2）也可增高。由于肺部病变，肺顺应性下降，换气功能障碍是主要的病理生理改变，通气/血流比例失调是引起血氧下降的主要原因，也大多有不同程度的肺内分流增加。
（2）通气功能衰竭 又称Ⅱ型呼吸衰竭。动脉血气改变特点是PCO2增高，同时氧分压（PO2）下降，可由肺内原因（呼吸道梗阻、生理无效腔增大）或肺外原因（呼吸中枢、呼吸肌或胸廓异常）引起。这类患儿若无肺内病变，则主要问题是二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。缺氧与呼吸性酸中毒是重症肺炎的主要死因。在危重肺炎的抢救中，关键是改善通气功能，纠正缺氧和呼吸性酸中毒。单纯通气不足所致的低氧血症不会很重，而且治疗较易。
3.临床表现
（1）呼吸的表现 因肺部疾病所致呼吸衰竭，常有不同程度的呼吸困难、三凹征、鼻扇等。呼吸次数多增快，到晚期可减慢。中枢性呼吸衰竭、呼吸道梗阻性呼吸衰竭，主要表现为呼吸节律的改变或暂停，多见于婴儿。但小儿呼吸衰竭在患儿呼吸方面的表现可不明显。
（2）缺氧与二氧化碳潴留的影响 早期缺氧的重要表现是心率增快、缺氧开始时血压可升高，继则下降。此外，尚可有面色发青或苍白。急性严重缺氧开始时烦躁不安，进一步发展可出现神志昏迷、惊厥。当PaO2在5.3kPa（40mmHg）以下时，脑、心、肾等重要器官供氧不足，严重威胁生命。
二氧化碳潴留的常见症状有出汗、烦躁不安、意识障碍等。由于体表毛细血管扩张，可有皮肤潮红、嘴唇暗红、眼结膜充血。早期或轻症表现为心率快，血压升高，严重时血压下降，年长儿可伴有肌肉震颤等，但婴儿并不多见。二氧化碳潴留的确切诊断要靠血气分析。一般认为PaCO2升高到10.6kPa（80mmHg）左右，临床可有嗜睡或谵妄，重者出现昏迷，其影响意识的程度与PaCO2升高的速度有关。若PaCO2在数天内逐渐增加，则机体有一定的代偿和适应性，血pH值可只稍低或在正常范围，对患儿影响较小。若通气量锐减，PaCO2突然增高，则血pH值可明显下降，当降至7.20以下时，将严重影响循环功能及细胞代谢，危险性极大。二氧化碳潴留的严重后果与动脉pH值的下降有重要关系。缺氧和二氧化碳潴留往往同时存在，临床所见常是二者综合的影响。
（3）呼吸衰竭时其他系统的变化
①神经系统：烦躁不安是缺氧的早期表现，年长儿可有头痛。动脉pH值下降，二氧化碳潴留和低氧血症严重者均可影响意识，甚至昏迷、抽搐，症状轻重与呼吸衰竭发生速度有关。因肺部疾病引起的呼吸衰竭可导致脑水肿，发生中枢性呼吸衰竭。
②循环系统：早期缺氧心率加快，血压也可升高，严重者血压下降，也可有心律失常。唇和甲床明显发绀是低氧血症的体征，但贫血时可不明显。
③消化系统：严重呼吸衰竭可出现肠麻痹，个别病例可有消化道溃疡、出血，甚至因肝功能受损，而出现谷丙转氨酶增高。
④水和电解质平衡：呼吸衰竭时血钾多偏高，血钠改变不大，部分病例可有低钠血症。呼吸衰竭时有些病例有水潴留倾向，有时发生水肿，呼吸衰竭持续数天者，为代偿性酸中毒，血浆氯多降低。长时间重度缺氧可影响肾功能，严重者少尿或无尿，甚至造成急性肾衰竭。
4.其他辅助检查
酸碱度、标准碳酸氢盐（SB）与实际碳酸氢盐（AB）、碱剩余（BE）或碱缺失（-BE）、二氧化碳结合力（CO2CP）、血浆二氧化碳总量（T-CO2）、动脉血氧分压（PaO2），并可根据临床需要选择X线胸片、心电图、B超、脑CT等检查。
临床鉴别各种病因引起的呼吸衰竭，首先须排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等病因引起的PaO2下降和PaCO2升高。
【急救与治疗】
急性呼吸衰竭的病程视原发病而定，严重者可于数小时内导致死亡，亦可持续数天到数周，演变成慢性呼吸衰竭。若原发病能治愈，患儿或可自行恢复。患儿年龄可影响病程，婴儿呼吸衰竭常在短时间内即可恢复或导致死亡，年长儿通常不致发展到呼吸衰竭的地步，一旦发生，则治疗较难，且所需时间常比婴儿长。开始抢救的时间对病程长短也有重要影响，并直接影响预后。错过时机的过晚抢救，会造成被动局面，大大延长治疗时间，甚至造成脑、心、肾等重要生命器官的不可逆损害。
现代呼吸衰竭抢救技术能使大多数患儿获救，关键在于要防止抢救过程中的一系列并发症和医源性损伤，尤其是呼吸道感染。