高渗性高血糖非酮症昏迷综合征
（Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome，HHNKS）

高渗性高血糖非酮症昏迷综合征旧称高渗性非酮症糖尿病昏迷，是糖尿病的一种严重急性并发症，常见于中老年糖尿病患者，2/3患者无糖尿病病史。主要是因为在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重脱水，导致血糖显著升高，临床特征为高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，死亡率高。

【诊断要点】

1．临床表现

缺乏特异性，主要表现为严重脱水、进行性意识障碍等神经精神症状。

（1）原有糖尿病症状的加重：早期出现，表现为烦渴、多尿、乏力、头昏、食欲缺乏、恶心、呕吐等。

（2）脱水和周围循环衰竭表现：逐渐出现，表现为皮肤干燥、弹性降低，口干、眼窝凹陷、血压下降，甚至休克。

（3）神经系统症状和体征：因血浆渗透压升高的程度和速度不同表现各异。可以出现各种程度的意识障碍，如淡漠、嗜睡等。约半数患者会出现意识模糊，1/3患者发生昏迷。体征多种多样，除昏迷外可以出现癫痫样大发作、轻偏瘫、失语、自发性肌肉收缩、偏盲、眼球震颤、视觉障碍、病理反射阳性、中枢性体温升高等。

2．实验室检查

严重高血糖、血浆有效渗透压升高、尿糖强阳性而无明显酮症是实验室检查的特征表现。

（1）血糖和尿糖：血糖显著升高≥33.3mmol/L（600mg/dl），尿糖强阳性。

（2）血渗透压：血浆渗透压≥350mmol/L，有效血浆渗透压≥320mmol/L，可直接测定或通过公式计算。

（3）血、尿酮体：正常或仅轻度升高。

（4）血酸碱度：约半数患者存在轻度代谢性酸中毒，但是通常动脉血pH值≥7.3、HCO≥15mmol/L。

（5）血电解质：可正常、降低或升高。通常患者存在钠、钾的丢失，但是血钠、血钾水平除了取决于电解质丢失的情况，还取决于在细胞内外的分布状况和失水程度。病情重的老年患者常常存在高钠血症。

（6）尿素氮和肌酐：常显著升高，其升高程度反映严重脱水和肾功能不全。尿素氮可达21～36mmol/L，血肌酐可达123～660μmol/L。若BUN和肌酐进行性升高提示预后不良。

（7）血常规：白细胞计数、血细胞比容常显著升高，提示脱水和血液浓缩。

（8）尿常规：尿比重升高提示脱水，尿蛋白和管型提示肾功能损害。

【治疗原则】

（1）补液：迅速纠正低血容量、高渗脱水状态，是抢救成功的关键措施。高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的脱水程度通常比糖尿病酮症酸中毒严重。可用氯化钠注射液、葡萄糖注射液等，血压低时使用全血、血浆或右旋糖酐注射液。

（2）使用胰岛素：本病治疗过程中，应采用静脉滴注小剂量胰岛素。

（3）纠正电解质紊乱：氯化钾、硫酸镁、葡萄糖酸钙。高渗状态时患者出现血钾正常的假象，如果在就诊时无高血钾，而且患者有尿，从开始治疗时即应补钾。在积极补液和使用胰岛素后，更应该注意钾的补充。

（4）纠正酸中毒：使用1.25%碳酸氢钠溶液。如果酸中毒不重，随着补液和胰岛素的应用可以纠正，无需应用碱性药物；若有明显的代谢性酸中毒时可以应用碱性药物。

（5）积极去除和治疗诱发因素：如应用抗生素控制感染，根据感染类型可选用有效抗生素如青霉素、头孢呋辛等，严重感染可选用第三代头孢菌素治疗；有心肌梗死或急性脑血管病者积极治疗原发病；手术的患者术前准备要充分；停用引起高渗状态的药物等。

（6）防治并发症：如血栓形成、脑水肿等。有血栓栓塞性并发症的可能性者，每8h可皮下注射肝素5000U。

【可选药物】