第5章 人民健康至上 医保多层保障
青岛市社会保险事业局 马青
目前，青岛市社会医疗保险参保人数已经达到850万，其中患有慢性疾病的200多万人，恶性肿瘤等重大疾病患者近10万人，每年有80万人因各种疾病住院治疗，全市医疗费高达200亿元。
民之所望，政之所向。近年来，在市委市政府的领导下，我市牢牢把握党中央“以人民为中心”的发展理念和“把人民健康放在优先发展的战略地位”的重要部署，坚持以问题为导向，向改革要动力，主动扛“改革旗”、走“民生路”、打“创新牌”，坚持敢闯敢试，锐意进取，不忘初心，躬耕为民，逐步构建形成了我市多层次医疗保障体系，我市医疗保险工作在很多方面走在了全国的前列。
一、夯实基础兜底线
（一）制度覆盖全人群。青岛是全国较早实施基本医疗保险制度的城市之一。早在2000年城镇职工基本医疗保险制度实施之初，青岛市就确定将全部企事业单位、国家机关、社会团体等单位统一纳入制度覆盖范围，特别是将当时处于破产关闭状态的企业退休人员全部纳入保障范围，实现了人人享有基本医疗保障的普惠目标，最大程度地缓解了社会矛盾。2003年在农村建立了新型农村合作医疗，2007年建立了城镇居民医疗保险，社会医疗保险制度从此覆盖到了城乡所有非职业群体。在此基础上，于2015年在山东省内率先整合了原新型农村合作医疗和原城镇居民医保，实施了城乡一体的居民社会医疗保险，统一由人社部门管理，解决了城乡二元、待遇分割的制度弊端。制度整合后，广大农村居民是最大受益群体，主要体现在以下几个方面：（1）药品目录扩大，报销品种由原来900余种扩大为2400余种；（2）门诊大病病种由之前平均不到20个扩大到56个；（3）报销比例大幅提升。农村居民可自主选择按高档缴费，享受城镇居民一样的高档待遇：住院报销比例比原新农合提高5～15个百分点；门诊大病报销比例提高5～10个百分点；（4）年最高保障额度由原新农合48万元提高为目前98万元以上，并可享受补充保险待遇、长期医疗护理制度。
（二）保障生命全周期。健康是幸福之基，百姓对健康的要求是不但要看得上病、看得好病，还希望不得病、少得病，活出自己的精气神。社会医疗保险是社会发展的“助推器”和“稳定器”。作为化解广大参保人医疗风险的第一道防线，我市为广大参保人提供了从出生到老年、从门诊到住院的生命全周期、健康全方位的医疗保障制度支撑。
一是全面实施门诊统筹制度。青岛市是全国率先实施了城镇职工和城镇居民医保门诊统筹制度的城市之一。2015年在整合城镇居民医疗保险和新农合时，门诊统筹制度覆盖到全体城乡参保居民。目前，全市参保人在社区定点医疗机构签约后，就可以享受到门诊统筹报销待遇，真正实现了“小病在社区”。全市在基层医疗机构签约总人数达到了560万人，占全市参保总人数的67%以上，其中，80%以上的退休职工和成年居民都签约了门诊统筹，有1000余家社区医疗机构、4000余家村卫生室为参保群众提供社区诊疗服务，门诊保障具备了良好的制度基础和基层平台。
二是不断丰富门诊大病病种，满足参保人不同疾病程度的医疗保障需求。随着经济社会的发展，糖尿病、高血压等慢性病呈现高发态势。医学科技的进步，也让恶性肿瘤等重大疾病有了更好的治疗手段，划归到“慢性病管理”范畴。为了保障慢性病患者的长期、持续治疗，减轻常年门诊就医的医疗费用负担，我市不断丰富完善门诊大病病种，由2000年制度建立初期的11种逐步扩大到现在的56种。同时，将高血压糖尿病合并心脑肾并发症等23个门诊大病病种向基层医疗机构延伸，并适当降低了起付标准、提高了报销比例，让参保人享受到了更贴近、更便捷的慢病管理服务指导。目前，全市办理门诊大病的人员有40余万人，其中，60%以上高血压、糖尿病等慢性疾病门诊大病定点在社区基层医疗机构，为助推分级诊疗建设、家庭医生签约以及下一步依托基层开展健康管理奠定了良好的实践基础。
三是合理确定住院保障水平。住院保障是基本医疗保险的重点，也是参保人最为关心的保障内容。青岛市按照合理确定起付标准、合理设定报销比例的思路，逐步完善住院费用保障办法。在起付标准上，一、二、三级医疗机构分别确定为200元、500元和800元。在报销比例上，坚持基层医疗机构优于二、三级医院，退休人员优于在职人员，费用高的优于普通患者。目前，青岛市医疗保险对职工和居民住院医疗费政策范围内的报销比例平均分别在90%和75%左右，基本能够满足普通疾病住院治疗的保障需求。
四是高度重视“一老一小”的社会保障。具有我市户籍的孩子，出生后6个月内参加社会医疗保险并交纳社会保险费后，即可以自出生之日起，享受社会医疗保险报销待遇。这种制度安排既考虑了孩子出生后需要办证、落户等实际情况，更充分照顾到了婴儿一出生就可能面临的高医疗风险，让即便出生后就在“保温箱”中住院的孩子，也能享受到社会保险的温暖。针对儿童、学生活泼好动可能发生意外伤害的特点，对他们因意外伤害发生的门诊医疗费用，也纳入了保障范围，一个年度内最高可以报销3000元。
对老年人，在保障待遇水平和保障制度方面，我们也重点予以关注。退休职工住院报销比例较在职人员平均提高5个百分点。特别是长期护理保险制度的建立，极大地缓解了失能人员、失智老人“住院不能养、养老院不能医”的社会难题。
二、多层保障织密网
“救护车一声响，一年生计全白忙”。现实生活中，因一人罹患大病而使整个家庭不堪重负的情况时有发生。青岛市在实施基本医疗保险的同时，积极构建更高层次的大病医疗保险、补充医疗保险制度，建立了多层次的医疗保障体系。
第一层：基本医疗保险。基本医疗保险范围内的医疗费用年度最高支付限额职工20万元，居民18万元。
第二层：大病医疗保险。青岛市大病医疗保险主要保障两部分内容：一是“超限额保障”，即对基本医疗保险范围内超出基本医保最高支付限额以上的医疗费给予补助，其中对参保职工补助90%，学生儿童补助85%，一档成年居民补助80%，二档成年居民补助75%，一年最高补助40万元。二是“超负担保障”，即对参保人经医保报销补助之后个人负担仍然比较重的医疗费用（年度起付线：职工1.5万元以上、居民1.8万元以上，特病职工居民统一降低为3000元），由大病医保资金再次给予补助，其中职工补助75%，一档成年居民、学生儿童再补助65%（特病70%），二档成年居民补助55%（特病60%），一年最高补助20万元。
第三层：全民补充医疗保险。一个年度内基本医疗保险目录之外，个人负担累计超过5万元以上的部分（抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付线），按70%的比例报销，一个年度内最高支付20万元；对使用特药特材发生的医疗费用统一按80%或60%的比例报销，且不设起付线和封顶线。
通过以上三层保障体系，我市参保职工、居民社会医疗保险年度报销限额分别达到100万、98万。
健康是人类永恒的追求，小康路上不能让任何人掉队。对贫困人口，积极落实精准扶贫政策，给予更优保障措施，起付标准给予减半执行，报销比例分别提高5个百分点。2016和2017年度，共为1800余名符合条件的贫困人口额外发放大病医疗保险扶贫补助金360余万元，有的补助额达2万元，医疗总费用报销比例比其他参保人平均高15个点左右。
三、创新机制补短板
创新一直伴随着我市医疗保险制度的建设完善和改革。在近几年的工作中，部分重大创新工作开创了全国先河，起到了引领作用。我重点汇报补充医疗保险和长期护理保险制度。
（一）定位于精准保障，补充医疗保险为特大病和罕见病患者提供“靶向精准”支持。
为减轻重大疾病患者的医疗费用负担，减少因病致贫、因病返贫、因病弃医情况的发生，我市自2012年起在国内率先实施重大疾病、罕见病补充医疗保险制度，创造性地引入高值药品医用耗材谈判降价、多方共付、慈善合作等机制，实现了对重大疾病、罕见病患者的科学、精准保障，进一步完善了多层次的医疗保障体系，提高了社会医疗保障水平，形成了独具特色的“青岛模式”。我市成为全国第一个实施重大疾病特药谈判的城市，比山东省和国家特殊药品谈判早了5～6年。
1.多元筹措资金。补充医保制度实行以财政资金补助为主、个人缴费为辅的多元化筹资，保障了该项制度的可持续性。一是财政资金每年2.7亿元，区市两级财政按照1:1的比例分担；二是个人缴费暂按每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费，分别从职工医保个人账户增加的部分、居民医保已缴纳的医疗保险费中划转，每年约1.7亿元，既体现个人义务又不加重缴费负担。
2.保障待遇“点”“面”结合，特药特材品种不断扩大。职工和居民在财政补助和个人缴费方面标准完全一致，按照权利与义务对等的原则，职工和居民在补充医疗保险报销待遇方面也完全一致，共享社会发展成果。
一是特药特材保障，主要解决部分参保人、部分疾病、部分高值特效药品或耗材保障的问题，属于“点”的问题。截至2017年上半年，青岛市特药特材由2012年最初的9个品种逐步扩展到41个，包括治疗恶性肿瘤的靶向药物、罕见病特效药物等38个，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3个，纳入保障的数量、品种和覆盖病种之多居全国之最。2017年、2018年山东省和国家开始了高值药品谈判，我市部分特药调整到国家基本医疗保险目录内报销。目前剩有28种特药特材，数量和品种仍居全国之最。
【例子】青岛西海岸新区77岁的退休职工薛女士于2016年4月确诊骨髓增生异常综合征，需使用特效药物地西他滨，当时她使用该药物需每月花费1万余元。补充医保制度实施后，地西他滨纳入了保障范围，每月使用该药个人仅需支付约1000元，仅药费就减轻家庭医疗负担近90%。随着补充医保基金盘子的扩大，以及国家医保药品目录政策的调整，青岛还将把更多的精准药品、耗材及精准诊疗项目纳入保障范围，更好地满足保障需求。
二是范围外大额保障，属于“面”上保障的问题。所有参保人一个年度内范围外医疗费用累计超过5万元以上部分，按70%的比例报销。一个年度内最高支付20万元。对抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人，青岛市补充医保突出“精准关怀”的人文精神，不设起付线，相关费用直接纳入报销，为贫困人口获得更好的治疗创造了条件。
3.谈判降价、多方共付是核心。最大限度降低参保人和补充医疗保险资金的购买成本是特药特材的目标之一。为达到这一目标，社保部门主动与药品生产企业开展了高值药品和耗材的价格谈判，千方百计为个人和社会减负担。纳入保障的特殊药品和耗材，经谈判后价格明显下降，有的药品包括赠药优惠在内最大降幅达70%，耗材降幅达到50%。
【例子】以特药赫赛汀为例，每月2万多元的价格让很多乳腺癌患者望而却步，而早在2012年，青岛社保部门通过与厂家进行谈判，有效降低了药品价格，且患者在使用一定数量后可享受赠药优惠，原每年需20多万元的费用经报销后个人仅负担2万多元。目前，赫赛汀经过国家谈判已经被纳入药品目录，而我市参保人享受这一待遇在6年之前。
（二）致力于康护保障，长期护理保险为应对老龄化带来的社会问题提供制度支撑。
青岛是我国老龄化程度较高的城市之一。全市60岁以上老年人占总人口的21.9%，高出全国4.6个百分点。其中半失能老人接近20万人，而完全失能老人接近10万人。医疗难、护理贵、负担重，成为老龄化状态下的基本社会问题。2012年，青岛市在全国率先实施了长期护理保险，经过几年的实践，逐步形成了以失能失智人员整体照护需求为导向，以整合式照护服务为主线的新型“全人全责”长期护理保险制度。
1.整体设计、分步实施，建立多元筹资机制。青岛市坚持尽力而为、量力而行的原则，分步实施职工和居民护理保险制度。职工护理保险按照医保、个人、财政三个渠道多元化筹资机制，参保人可享受生活照料和医疗护理两项待遇；居民由医保基金统一划转，个人暂不缴费，优先解决医疗护理待遇，将来逐步解决生活照料问题。
2.保重点、保基本，确保制度可持续发展。保重点，是重点保障完全失能和重度失智人员。保基本，是在基本生活照料保障项目上，摆正政府和家庭的责任分担和角色定位，重点提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的60项照料内容（如助浴、助便等）。
3.整合资源、精准服务，创新服务模式。护理服务模式的核心，是将老人的照护需求作为一个整体，青岛市为失能人员设计了专护、院护、家护、巡护4种服务形式，为失智人员设计了长期照护、日间照护、短期照护3种服务形式。不同类型的失能失智人员，可以在医院、护理院、养老院、社区照料中心等选择适合自己的护理方式，从而满足不同照护需求，提升保障获得感。
我市对补充医疗保险、长期护理保险制度的探索实践，得到了各方面广泛关注和高度认可，《人民日报》、央视《焦点访谈》、国务院办公厅和省政府办公厅政务信息等先后给予宣传和推介。长期护理保险还曾获得“中国地方政府最佳创新实践奖”，国家人社部两次发函对我市护理保险工作给予肯定。自2012年制度实施至今，青岛市补充医疗保险资金累计支出52万人次、12亿元，其中特药特材支出8.2万人次、6.3亿元；青岛市护理保险累计支出资金15亿元，惠及5万多名失能失智老人，其中1.5万多名老人有尊严地走完了生命的最后旅程。
四、“一次办好”提效率
“人诚事公、真情相助”是我市人社部门对全市人民的庄严承诺。我局上下齐心齐德、积极推进我市社会保险服务“标准化、信息化、一体化”建设。经过一年多的努力，取得了阶段性成果，社会保险“智能服务”信息系统已于2018年10月29日正式上线运行，我市社保经办服务模式实现了一次重大变革，群众办事更加方便。新系统上线后，社保经办的41类189项服务事项，100%实现最多跑一次，95%的服务事项可以通过网上申办，60%的服务事项可实现办事群众“零跑腿”。
一是快速便捷的“网上办”。坚持服务事项网上办是原则，不上网是例外，大力推行网上经办、掌上社保、自助终端等服务新模式。门诊大病、异地就医备案等业务均实现了手机App网上办理。
二是综合柜员的“一窗办”。我们进一步优化办事流程，简化申办材料，缩短办理时限，提升服务体验，大力推广综合柜员经办模式，服务事项全部履行承诺实现“一窗”受理、内部流转、短信微信推送、邮寄送达，确保100%的业务最多跑一次。
三是打破界限的“通城办”。打破市内行政区域、街道、社区、村居、户籍地限制，社保服务事项在各区市社保经办机构可以受理，方便群众就近办理社保业务。
党的十九大对全面建成新时代中国特色社会保障体系提出了明确要求，开启了新的篇章。大家常说，社会保险基金是老百姓的“保命钱”。作为具体的工作部门，我们深知责任之重大。新时代社保事业改革发展，必须找准着力点，把握关键点，牢牢抓住创新这个“牛鼻子”。我们将把解放思想作为推动社保事业持续走在前列的强大动力，着力破除事业发展的制约因素，坚决克服路径依赖和惯性思维，持续推进各项改革创新，集中力量做好普惠性、基础性、兜底性民生建设。