第三篇 诊法辨证

18 有瘀象非皆瘀证，瘀证未必都见瘀象

瘀象，即瘀血之象。是指瘀血证表现于外的一系列征象。瘀证，是对疾病所处某一阶段，其病理本质属“瘀”的一种诊断性结论。一般而言，瘀血证必然有瘀血之象表现于外，凭借外在瘀血之象，即可诊为内在瘀血之证，两者每每相应而具有同步性。但临床实际中，即又有相悖者。

舌见瘀点或瘀斑；疼痛如锥刺，部位固定不移；肌肤甲错这些瘀血之象，作为诊断瘀血证的主要客观标志，业已被今天的中医学理论所公认，无论教材讲义，还是论文专著，皆习以成俗，沿袭其说，几乎无一例外。然而实际并非完全如此。

有瘀象非皆瘀证

1．肌肤甲错非皆瘀血之证：肌肤甲错，是指皮肤粗糙干燥，如干鱼鳞甲交错重迭之状。其名，首见于张仲景《金匮要略·血痹虚劳病篇》云：“内有干血，肌肤甲错。”所以后世一般认为，“肌肤甲错”是瘀血病证的外显证候。北京中医研究院等编写的《中医名词术语选释》，现行全国高等中医院校《内科学》《中医学基础》教材，均宗此论。说明它对瘀血证的判断，具有一定程度的客观性。

然而，“肌肤甲错”又不皆是瘀血证候。例如，《灵枢·论疾诊尺篇》云：“尺肤粗如枯鱼之鳞者，水泆饮也。”此“如枯鱼之鳞”即是“甲错”，可它不是瘀血所致，而是“溢饮”所为，此其一也。《金匮要略·水气病篇》云：“黄汗之病……若汗出已，反发热者，其身必甲错。”这是指黄汗汗出后，发热不退，热邪消灼津液，肌肤失其濡润，而致身体枯槁，皮肤甲错，并非瘀血，此其二也。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》附方，千金苇茎汤治“咳有微热，烦满，胸部甲错，是为肺痈”，以及《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病篇》第四条“肠痈之为病，其身甲错”，这里的肌肤甲错，是气血为内痈所伤，不能外荣肌肤所致，此其三也。《金匮要略·妇人杂病篇》第八条云：“妇人之病，因虚积冷结气……或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞。”此乃虚冷结气，干犯肝脾，化热结中而致鱼鳞甲错。是其四也。可见，肌肤甲错还可见于溢饮、肺痈、肠痈、黄汗等多种病证。瘀血证虽然可以表现“肌肤甲错”的瘀血之象，但“肌肤甲错”的瘀血之象，却并非全是瘀血之证。验之临床，亦有医案可资佐证。

邱某，女，52岁，工人。20多年前，曾以浆洗被服为业，经常浸渍水湿而得手掌肤疾。爪甲皮肤隆厚，灰暗干燥开裂，蜕皮落悄，长年若此。春夏及气候潮湿时殊为严重，知觉减退，麻木不仁。曾用过多种西药内服外用，及中药活血化瘀之品，均无效。诊时，患者舌苔浊腻，舌下布有青筋，舌色暗滞，其脉弦细。症状、舌质虽有瘀象，然屡用化瘀无效，遂念其恶湿，苔腻浊，故从湿浊立法，予化湿燥湿胜湿之品。

处方：土茯苓、白鲜皮、当归、赤芍、荆芥、防风、蝉蜕、地肤子各10g。每日1剂，水煎分2次服。并用苦参、苦楝根皮、蛇床子、地肤子加醋煎浸。

1周后，皮肤较前变薄，知觉较前灵敏。再1周，皮肤明显润泽，甲错显著好转。（中医杂志，1984,12:73）

2．固定刺痛非皆瘀血之证：疼痛，是临床上最觉的自觉症状之一。可发生于机体的各个不同部位，根据疼痛的不同特点，中医常将其分为胀痛、刺痛、冷痛、灼痛、掣痛、绞痛等。而且历来都认为，胀痛属气滞，刺痛是瘀血。然而，痛如锥刺，部位固定不移，也有不属于瘀血者。例如：

谭某，男，48岁，干部。诉左侧腰腿痛10余年，扶杖入院。痛处不移其痛如刺，昼轻夜重，不能入睡。住院13个月，邀各科会诊10余次，中药内服外敷，又加针灸按摩，无济于事。回顾以往治法，用药不外祛风胜湿，活血通络。详审病情，只见患肢屈而不伸，动摇不宁，面赤见于午后，尿短黄而不灼痛，大便干而不腹胀，舌质红而娇薄，脉弦大而左关尺弱。思考再三，认为证似血瘀，实非血，故用活血通络，久治无效。殊不知脉弦而左关尺弱，应属肝肾阴虚，筋失濡养。治宜滋肾养肝，柔筋缓急。

处方：熟地黄、生地黄、黄精、沙参、白芍各30g，枸杞子15g，川楝子10g，甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。

上方服10剂，患肢动摇已止。服至15剂，腿能伸展，夜能安睡，至20剂，疼痛消失，已能弃拐杖行走。服至30剂，康复出院。尔后偶然相遇，问其旧疾，一直坚持工作未发。（北京中医，1985,2:28）

3．舌质瘀斑非皆瘀血之证：察舌断病，是中医独特的诊断方法。舌见瘀斑或瘀点，咸言是有瘀血，几乎不容可否。但从临床来看，却又有可议之处。临床上，有相当一部分病例，舌质有明显瘀象，四诊合参确不属瘀血之证。若囿于以舌断瘀，极易造成误诊误治。有这样两则病案：

陈某，女，40岁。因感冒而就诊，诊见其舌尖有小指大瘀斑一块，询之患者10余年前，曾有过腰部外伤史，乃告其有重瘀血证，患者亦深信其说。外感愈后，续服活血化瘀剂1个余月，致神疲肢乏，舌质瘀象却毫无改变，停药即无他症，后随查10年，舌瘀如故，体健无恙。

田某，女性，35岁。全舌瘀点遍布，随访10年如故，现婚后已生1子，亦健康无病。若一见舌质瘀象，即投活血化瘀之品，实为伤及无辜。

4．舌质紫暗亦非皆瘀血之证：舌质出现紫暗，从中医病机学而言乃是血液运行不畅所致，故一般认为舌质紫暗是为瘀血之征象。特别是近几年来，从微循环检测发现青紫舌乳头襻顶瘀血，微血管丛扩张，血细胞聚集，证实微循环瘀滞与青紫舌之间有着密切关系，进一步肯定了舌质紫暗作为使用活血化瘀法的指征之一。然而，潘文奎氏积30余年之临床经验认为，舌质紫暗诚然有血流减慢瘀滞的病理，但却亦存在阳虚不运的病机，尤其在冬寒之季，致此之阳虚病机更为多见，故治疗主以温阳通脉之法，不采用活血化瘀之技，频频获效。舌质紫暗是为瘀血之象征，这是其常，但却尚存有属于阳虚病机之变的另一方面。那么，如何从舌诊中审察其是属于阳虚所致者，辨识要点主要有四个方面。一是舌质之紫暗是全舌抑系局部。若系瘀血之由，其常见瘀斑或紫斑，全舌之青紫色深浅不匀，而阳虚常全舌一片紫暗，色泽均匀，且紫色泛青，有缺氧之兆。二是舌下青筋是迂曲怒张还是仅现青筋。凡瘀血者此舌下静脉大多怒张且延伸至舌尖部，而阳虚者常见青筋始于舌中部，坦直前伸，末端不达舌尖，翘舌以观之，呈上尖下粗之维形。三是舌面。瘀血者常呈苔净而质偏干，阳虚者多见薄腻而偏湿润。四是全身伴随症状。瘀血者多见有郁而化热之象征，阳虚者大多是为虚寒见症。在此四方面，尤以前二者为主，综合判断是可分辨。

辨识舌质紫暗是属瘀血抑或阳虚，是旨在决定主体的治疗法则。瘀血证者当用活血化瘀之法，阳虚证者则主用温阳通脉之法，或可兼取活血之术，但一般均不伍化瘀搜剔之品。温阳通脉是为温阳益气与通脉助运两法之融合，温阳益气以顾其阳虚之本，是为扶正固本之术，以促阳气复正而诸症遂消，通脉助运仅是辅助之策，赖通滞消散以缓其症。

因此，不要一见舌质紫暗，即一味取用桃仁、红花，血府遂瘀辈活血化瘀之品。悟其病机之真谛尚有属于阳虚者，临证不可徒执一法。

瘀证未必皆见瘀象

绝大部分外伤所致瘀血病证，舌质并不见有瘀象。有人观察过50余例外伤患者的舌质，并访问过一些外科、骨科行家，结论是凡新伤致瘀证，无论跌仆闪挫，重力撞击，金刃所伤，还是伤外损内，舌质均不易见到瘀斑或瘀点。新伤初期，几乎是百分之百的没有，时间稍长，如1个月至半年，也很难见到舌瘀现象。只有少数陈旧性损伤，偶尔可从舌质上观察到瘀点或瘀斑。外伤致瘀，系临床最多见的瘀血病证，若以舌质是否有瘀象为凭，对此几乎无诊断价值。就妇科杂症而言，多数瘀血闭经患者，舌诊无瘀象。有人观察过30例闭经患者，病程最长者1年零4个月，最短者3个月，其中辨证属瘀血证者将近一半，但除2例以外，其余舌质竟然均无瘀点或瘀斑。其他妇科疾病，诸如痛经、月经不调、少腹癥瘕等病症，病机属瘀而舌无瘀象者，亦屡见不鲜。

临床上，某些疑难杂症，怪病痼疾，审察脉象舌象，形体症征并无瘀象可观，但根据“怪病多瘀”“奇病多瘀”立论，处用活血化瘀法治疗竟可获效，这类病例便更不易见到舌质瘀象。例如：

张某，男，35岁。患热病（间质性肺炎）之后，出现胸中窒闷，舌苔厚腻，已历4月，辗转易医，服逐痰开胸剂40余剂无效，后改从瘀论治，投血府逐瘀汤10剂而愈。此例患者，诊治全过程，不但无其他瘀血之象可凭，也丝毫未见舌质有瘀斑瘀点。可见，病本属瘀血之证，未必皆见瘀血之象，特别是舌质之瘀象。

尽管我们不否认临床上舌质瘀象与瘀血病证，有相应而互相吻合者，如部分陈旧性损伤，心、肝、肺脏郁血重证，可在舌质上见到瘀象，但较之上述大量瘀血证与舌质瘀相悖的事实，说明凭舌辨瘀具有很大的局限性和不可靠性，因而不能视为瘀血诊断上的普遍规律。

查考以舌辨瘀之说，《内经》似无明训。《金匮要略》之中虽有“病从唇萎舌青……其人为有瘀血”的论述，但《伤寒论》《金匮要略》治诸瘀血方证，如桃核承气汤、抵当汤、大黄虫丸、桂枝茯苓丸等方证，均不以舌质瘀象为瘀证依据。更引人注目、发人深思的是，被誉为医林瘀血学说大家的王清任，所著《医林改错》详论瘀血的病机、诊断和治疗，创方30余首，例举50多种瘀血病症，却从未提到舌瘀，这绝非偶然，倒足以说明王氏立言注重实际，辨瘀血之证不独以舌质瘀象为凭。

瘀血之象与瘀血之证，有相应者，亦有相悖者，医者不可只知其一，而不知其二也。