四、“循证+共识”的实施方法
循证是趋势，共识不可缺，两者相结合是处理争议的最好方法。理想的指南制定方法是循证，因为它相对客观、科学、透明和公正。但证据尚不能解决所有问题。现实情况是：①证据太少，尤其世界公认的高级别（A级）证据太少（例如急性期脑梗死的治疗领域）。证据的质量和可靠性差异太大，对证据可靠性的评价体系尚不完美，故对同一个研究证据不同国家、地区和不同专家可能给出不同的评价。②当前尚缺乏证据的临床问题也需要有指导性的推荐意见，完全放任一线医师的随意处理是不恰当的，故专家共识还相当重要，因为比起个人经验，多数专家的集体智慧应该更加可靠。不同国家、地区的文化传统和医疗实践不同，其普遍使用和关注的疗法差异很大，故各国指南有很多相似之处，但也存在不少差异。例如，同时期急性脑梗死指南在美国、欧洲国家和日本就存在不少差异。因此指南制定应既遵循证据也应参考共识性意见。故中国脑血管病指南推荐强度与证据等级标准采用了这一理念并考虑了在当前国情下的可操作性（表1-2）。
（一）证据的收集
应重视系统性和全面性。系统评价/荟萃分析方法给证据的收集和归纳提供了很好的参考并节约了大量时间，也方便了读者对证据的查询。本次更新，参与者在2010版的基础上，重点检索了2010版指南发表后近5年的研究进展（包括原始研究和系统评价）。国际热点（溶栓、抗血小板、抗凝、血压、卒中单元等）基本都有Cochrane系统评价或其他系统评价结果可以直接参考使用。对国内急性期治疗热点问题，国内学者也进行了临床研究或系统评价，尤其是系统评价对全面系统了解某一领域的研究证据有很大帮助，对减少偏倚和主观性，更科学客观地制定指南奠定了证据基础。应注意的是指南应注明查询证据的截止时间，对截止时间后发表的研究，需要时读者自己可以补充检索。美国、欧洲国家、日本等卒中组织的指南也是十分有用的证据来源。指南是用于指导临床诊治患者的，因此，收集的证据是以临床研究为主，而基础研究，尤其是动物实验研究一般不作为临床决策的证据。对某疗法作用机制的了解，进行相关基础研究的系统评价也将提供有用的参考。
（二）共识的作用
证据还需得到指南制定专家委员会的认可，尤其对缺乏证据的疗法达成专家共识非常重要。故推荐意见是在证据加专家共识的基础上得出的。指南制定中争议不可避免，一般来说，有高质量研究证据的问题常无大的争议。指南中某些内容分歧较大是由于缺乏可靠证据，因此，只能反复讨论征求意见，以多数专家意见为准。参考当前可得最佳研究证据结合专家共识是很好的方法，但不一定是最完美的。指南推荐意见代表的是国内多数专家当前的认识水平，有些推荐意见被今后的新研究证据或新共识所补充或修改是完全有可能的，因为人体和医学远比我们想象的复杂得多，对其认识是长期、动态变化的过程，医学的真理是相对真理，不应该绝对化。但应注意，在当前的时代指南对临床实践是起着关键性指导作用的。
（三）对推荐强度和证据等级对照表（表1-2）的说明
指南制定者和临床使用者了解表1-2的意义和使用方法会使指南制定过程更加科学客观和容易操作，临床使用指南推荐意见时更加知其所以然。表1-2是参考美国、欧洲国家、日本、加拿大、澳大利亚等国的脑血管病指南及循证医学领域对证据分级的原则，结合国情和可操作性制定的，与国外指南的区别主要是在每级推荐中都强调了共识与证据结合的重要性，因为当前在很多领域非顶级（A级）的证据仍然占据绝大多数，对这些大多数证据的可靠性和适用性还需专家们达成共识。对证据的分级可参考表1-2的定义，对表1-2中推荐强度的使用说明如下：
Ⅰ级推荐：为最高强度推荐，大多数有适应证的患者若无禁忌证就应当使用，例如阿司匹林在急性期和二级预防中的应用；Ⅱ级推荐：中等强度推荐，在部分或少数患者可以选择性使用，但应注意存在不确定性，还需更多证据，应随时注意新证据的发表；Ⅲ级推荐为弱推荐，Ⅳ级推荐为最弱推荐，提示证据依次更加缺乏，共识的成分更多，具有更大的不确定性，更需要依赖临床医师本人对风险和效益比的判断能力。
（四）使用指南的原则
一般来说应该参考指南（特别是中华医学会各分会或学组制定的指南）的推荐，除非有充分理由不遵循指南意见。因为即使是Ⅲ或Ⅳ级的弱推荐，也是大量复习证据并结合多人多次讨论达成的共识，在多数情况下比起个人或局部有限的经验来说，其参考价值更大。
指南也有局限性，不能机械教条地使用。有些临床少见情况或问题，指南并未涉及。因此根据其他来源的证据或本地本单位专家经验，进行个体化处理是合理的。
患者及亲属的价值取向对临床决策十分重要。面对同一疗法，有的患者更关注疗效，有的则更在乎不良反应，而另一些患者可能更关注花费或易使用性等问题。临床上患者病情常常很复杂，两难选择的情况并不少见，特别是面对高风险、有创性和高费用的疗法时，或指南与其他文件或资料推荐不一致时，应与患方充分沟通，取得知情同意。