营养评价（nutrition assessment）是营养工作中的最重要过程之一，对发现初步营养问题的个体进行深入细致的评估过程，主要包括膳食调查、人体测量、实验室检查、临床检查等四个部分，也有学者提出增加社会经济状况、身体活动功能状态以及物理检查（如生物电阻抗、双能X线）分析人体成分等方面进行综合评定，对营养问题做出诊断，同时给出严重程度。经过营养评价后，下一步就可根据具体营养问题采取针对性的干预措施。与营养筛查相比，营养评价是营养筛查的后续步骤，营养评价工作内容较营养筛查更加翔实和细化，但也存在耗时、费力、需要专业人员进行评估的缺点。该工作的实施者主要是营养师，当然接受临床营养培训的临床医师和护士也可以是评估者。

膳食调查（diet investigation）是了解患者营养状况的一个重要组成部分，通过膳食调查可计算各种营养素的摄入情况，还可了解患者饮食史、饮食模式和特殊食物摄入情况，帮助大致了解饮食摄入是否充足和营养因素与疾病之间相互作用关系。目前主要包括询问法和记录法两大类。询问法包括饮食史法、食物频率法、24小时饮食回顾法等；记录法包括记账法和称重法。记录法相对来说比较准确，但耗时、耗力。询问法相对简单方便，但准确性较差。因此为准确了解患者饮食情况，可结合多种方法。

饮食史主要询问患者摄入所有食物的主观和客观信息：如禁忌食物、过敏食物、嗜好食物和摄入的食物。通过对过去和现在的饮食情况的了解以便制订可接受的饮食治疗方案。

食物频率法是一种问卷调查，主要通过对患者在过去一段时间内（如1个月或1年）的饮食习惯了解来评估营养摄入情况。食物频率的调查应包括食物类别清单如谷类、蔬菜、水果、牛奶、肉类、豆类等，并询问患者每天、每周、每月大致所摄入某种食物的频率。食物的定量需要在记录食物的频率基础上增加大致食物量的估计，该方法也称为半定量食物频率法。

24小时饮食回顾即通过回忆过去24小时所摄取的食物的性质和数量。但单凭一个24小时饮食回顾并不能反映整体饮食摄入情况，一般需要调查连续3天的情况，3天内最好包括1个周末假日的时间。记录人员一般通过一些食物的模型和绘图来帮助患者明确食物的大小等。

记账法是临床常用的一种饮食记录法，即患者每天将自己所摄取的所有食物种类和数量像流水账一样进行记录。一般要求记录时间为3天，也可更长，可借助食物模型或食物秤了解食物的重量。记录内容应包括每天进食的时间、所有食物（包括正餐和点心）、摄入食物的名称、食物摄入量、烹调方法及食物制作过程中的特殊方法和步骤。

称重法即对每天所吃全部食物进行称量，然后对所用食物的种类和量进行记录。该方法比较准确，但耗时、耗力，主要在某些患者需要精确称量的治疗饮食中应用，如低蛋白饮食、糖尿病饮食等。

人体测量（anthropometry）主要是通过对人体的一些体格数据进行测量来了解机体的总体营养状况的一种方法，主要包括身高、体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、腰围等。

测量仪器目前一般采用体重身高计。测定时患者赤足，足底与地板平行，足跟靠紧，足尖外展60°，背伸直，上臂自然下垂。测量者于被测者右侧，使测量用滑板底与颅顶点接触，读数记录，以cm为单位。

适用不能站立者，临床有许多危重患者，如昏迷、类风湿关节炎等。有很多方法间接计算，包括通过膝高、尺骨长度、上臂距、身体各部累计长度等来计算。

被测者清晨空腹，排空大小便，穿单衣裤立于体重计中心，读数，以kg为单位。体重评价可按以下方法进行。

理想体重又称为标准体重。国外常用Broca公式计算理想体重，即理想体重（kg）=身高（cm）-100。我国推算理想体重多用 Broca改良公式，即理想体重（kg）=身高（cm）-105。

评价标准：实测体重占理想体重百分数90%～110%，营养正常；110%～120%，为超重；＞120%，为肥胖；80%～90%为偏瘦；＜80%为消瘦。

可反映能量与蛋白质代谢情况，提示是否存在蛋白质-能量营养不良。体重丢失率（%）=（原体重-现体重）/原体重×100%。

评价标准：无肥胖或水肿患者，若在1周内体重损失＞2%，1个月内＞5%，3个月内＞7.5%，或6个月内＞10%，均有可能存在蛋白质-能量营养不良。

BMI是目前最常用的用来评价体型的一种方法，常用来评价肥胖和消瘦，其公式如下：

由于人种的不同，BMI的评价标准有多种，包括WHO成人标准、亚太地区成人标准、中国成人标准，见表3-4。

18岁以下青少年BMI的参考值为：11～13岁BMI＜15.0时存在蛋白质-能量营养不良，＜13.0为重度营养不良；14～17岁BMI＜16.5时存在蛋白质-能量营养不良，＜14.5为重度营养不良。

值得注意的是在利用体重评价患者营养状况时，需监测患者体重的变化以了解其营养状况变化情况。此外，某些疾病、症状或治疗影响，如脱水、腹水、水肿、巨大肿瘤、利尿剂的使用等，实际测得的患者体重可能并非其真实体重，此时不适宜采用体重来判断其营养情况。

上臂围（mid arm circumference，MAC）即通过软尺测量上臂中点的围度，包括了上臂肌肉和脂肪的含量，因此一定情况下可反映机体营养状况，尤其是反映肌蛋白贮存和消耗程度，是快速而简便的评价指标，也能反映能量代谢情况。

国外资料美国男性为29.3cm，女性为28.5cm；日本男性为27.4cm，女性为25.8cm；以日本数据与我国较为接近。测量值＞标准值90%为营养正常，90%～80%为轻度营养不良，80%～60%为中度营养不良，＜60%为重度营养不良。我国北方地区成人上臂围正常值见表3-5。

皮褶厚度（skin fold）指皮下脂肪的厚度，目前主要有肱二头肌、肱三头肌、肩胛下角等部位来测量，其主要反映脂肪的营养状况。本文主要介绍三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）的应用。

肱三头肌TSF的测量方法为在肩峰至尺骨鹰嘴处的中点上约2cm处，测量者以左手拇指将皮肤连同皮下组织捏起，然后使用皮褶厚度计从拇指下测量1cm左右处皮褶厚度。如患者为卧床，则将右前臂舒适地横置在胸部。

我国目前尚无群体TSF 的调查理想值数据，因此采用国外参考值：美国男性为12.5mm，女性为16.5mm；日本男性为8.3mm，女性为15.3mm。测量值＞参考值的90%为营养正常，90%～80%为轻度体脂消耗，80%～60%为中度体脂消耗，＜60%为严重体脂消耗，＞120%则为肥胖，但若＜5mm表示无脂肪，脂肪消耗殆尽。

上臂肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC）可反映肌肉组织储备情况，用来评估瘦体组织。主要通过上臂围和三头肌皮褶厚度计算。公式如下：

评价标准：我国男性上臂肌围平均为25.3cm，女性为23.2cm。测量值＞标准值90%为营养正常，90%～80%为轻度肌蛋白消耗，80%～60%为中度肌蛋白消耗，＜60%为重度肌蛋白消耗。

此指标可较好地反映蛋白质含量变化，与血浆白蛋白含量相关密切，当血浆白蛋白＜28g/L时，87%患者臂肌围缩小，故能较好地反映体内蛋白质贮存情况，也可用作患者营养状况好转或恶化的指标。

腰围（waist circumference）是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标，也是临床上估计患者腹部脂肪是否过多的最简单和实用的指标，该指标可作为反映代谢综合征的一个重要指征。腰围测量方法如下：被测者自然站立，平视前方，保持自然呼吸状态，测量者选取肋下缘最底部和髂前上棘最高点的连线中点用无伸缩性材料制成的卷尺测量水平绕腰一周的围度，刻度需读至0.1厘米（cm）。中国腰围标准：男性＜85cm、女性＜80cm。

握力（grip strength）是反映瘦体组织的一个良好指标，经常用来评价肌肉的功能。握力测定主要通过握力计来测量，测量者自然站立，胳膊自然下垂，单手持握握力计，一次性用力紧握握力计，记录读数，测量3次，取平均值。握力结果判定值见表3-6。目前没有关于使用握力评定营养不良的指标，但低握力提示营养状况低下，肌肉功能较差。

实验室检查主要是通过检测人体血、尿等生化指标来反映机体的营养状况，机体内所有的营养素如蛋白质、氨基酸、糖、脂肪、维生素、矿物质等均可检测。本文主要介绍反映蛋白质营养、免疫功能的一些常见指标。

白蛋白通常是肝脏合成的主要蛋白质，体内含量较多，为4～5g/kg体重，其半衰期约20天，是临床上评价蛋白质营养状况常用指标之一。正常值为35～55g/L；28～34g/L为轻度缺乏，21～27g/L为中度缺乏，低于21g/L为重度缺乏。血浆白蛋白低于30g/L，临床预后差，死亡率高。

运铁蛋白又称转铁蛋白，在体内的周转率比白蛋白快，半衰期8～10天。因此，是评价蛋白质营养状况时比较敏感的指标。正常值为2.0～4.0g/L，轻度缺乏：1.5～2.0g/L，中度缺乏：1.0～1.5g/L，重度缺乏：＜1.0g/L。运铁蛋白半衰期较短，细胞外存储量仅4mg，可作为测量内脏蛋白质储存的方法。但运铁蛋白代谢复杂，影响因素较多，缺铁、肝功能损害与蛋白质丧失等均可影响运铁蛋白的值。作为人群营养状态的指标有一定准确性，但用作测定个体营养状况则价值不大。

RBP和PA半衰期比白蛋白短，且特异性高，半衰期PA约为2天，RBP约为0.5天。与白蛋白相似，这两种蛋白质都在肝脏内合成，严重肝功能障碍时血清浓度都下降。视黄醇结合蛋白血清正常值为40～70mg/dL；前白蛋白用放射免疫扩散法测定，正常值为 250～500mg/L，轻度缺乏：150～250mg/L，中度缺乏：100～150mg/L，重度缺乏：＜100mg/L。

氮平衡可反映蛋白质摄入是否能满足机体的需要，体内蛋白质合成和分解代谢的情况；是评价蛋白质营养状况最常用指标。60kg体重的成人，每天排出3.5g氮，相当于22g蛋白质，这些损失是无法避免的，称为必要的氮损失（obligatory nitrogen losses，ONL）。理论上讲，每天至少要供给22g蛋白质，才能维持体内的氮平衡，保证机体组织更新的需要。

人体每天摄入氮经过体内利用后剩余部分及体内代谢产生的氮，90%以上从尿中排出，主要是以尿素形式排出，其余是尿酸、尿肌酐、氨基酸及氨等，合称为非尿素氮，每天丢失量约为2g。粪便中丢失氮为12mg/kg体重，汗及毛发丢失氮为5mg/kg体重。通常可利用下列公式：

其中 NB：氮平衡、I：摄入氮 =摄入蛋白质（g）/6.25、U：尿尿素氮、Ue：尿内源性氮、F：粪氮、Fe：粪内源性氮、S：皮肤氮

临床上考虑到测量粪氮、皮肤氮及内源性氮的实际困难，因此通常用公式NB= I-（U+3.5）（即通过评估摄入氮和尿尿素氮来计算）；若NB等于0，表示处于零氮平衡，摄入和消耗处于平衡；若大于0，则表示处于正氮平衡，摄入大于消耗；若小于0，则处于负氮平衡，摄入小于消耗。

免疫功能不全是脏器蛋白质不足的另一指标，包括迟发性皮肤过敏试验、血液淋巴细胞总数、血清补体水平和细胞免疫功能等。

常用致敏剂有链激酶、链球菌DNA酶、流行性腮腺炎病毒和白色念珠菌。皮内注射后24～48小时测量红肿硬结大小，若直径小于5mm，则提示细胞免疫功能不良，至少有中度蛋白质营养不良。

TLC是反映免疫功能简易指标，在细胞防御功能低下，或是营养不良时TLC降低。在DCH试验无反应者，TLC较正常值低1/3。多种原发性疾病，如心衰、尿毒症、霍奇金病及使用免疫抑制剂，尤其是肾上腺皮质激素，都可使TLC降低。因此，判断时要结合临床。TLC不是营养不良特异性指标，与预后相关性差。血液淋巴细胞总数=白细胞总数/mm ³×淋巴细胞（%）×1000。评价标准（2.5～3.0）×10 ⁹/L为营养正常，（1.5～1.8）×10 ⁹/L 为轻度营养不良，（0.9～1.5）×10 ⁹/L 为中度营养不良，低于 0.9×10 ⁹/L 为重度营养不良。

患者营养状况评价除了了解饮食摄入情况、人体测量、生化数据外，临床检查也是了解其营养状况的一个重要环节。临床检查包括病史采集和体格检查，病史包括饮食史、用药史、食物过敏史等，而体格检查包括人体各部分对与营养疾病相关的体征进行检查（表3-7）。一般来说，某种营养素缺乏产生的临床体征需要经过一定过程，初始表现为食物不足或其他各种因素引起的营养不足，动用体内储存的营养素；当这些营养素降低到一定水平时，组织才发生缺乏营养素的现象，同时也将发生生化代谢的障碍，引起功能的改变，最后有病理学的变化。因此当体检发现缺乏病体征时，说明营养不良已经历一个较长过程。同时必须说明的是，单凭体格检查很难监测和诊断出特异性微量营养素或宏量营养素缺乏，因为像多种维生素缺乏在机体上并不会出现典型的特异性损害。比如血中叶酸缺乏可预示着多种B族维生素不足（烟酸、 硫胺素、吡多醛）。常见的体格检查项目如下：

头发、皮肤、眼睛、口唇、口角、牙齿、牙龈、舌头、指甲等。

全身皮肤，包括颈部、胸背、上下肢、臀部；心脏、肺部、肝脏、脾脏、骨骼及神经系统。具体项目可按表3-7进行检查。

理论与实践